医保与商保融合的健康管理组织模式探讨

陈烨 沈颖洁 彭红

[摘要]商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。上海市胸科医院通过与商业保险公司合作，建立互联互通合作机制，构建“医疗+商保”联合体，打造“医疗+健康管理+商保”生态圈，使基本医疗保险与商业健康保险逐步融合，提升了医疗服务品牌影响力，推动了医疗机构服务转型。

[关键词]医疗保障；医疗保险}商业保险}健康管理组织

中国分类号：R197.3；F840.684 文献标识码：B

商业健康保险（以下简称“商保”）是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。2020年，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了商保在国家多层次医疗保障体系中的定位，即基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，商保为补充。《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，要促进商保公司与医疗机构的合作，发展健康管理组织（Health Maintenance Organization，HMO）等新型组织形式。HMO模式是20世纪70年代在美国兴起的一种管理型保健模式，为“保险+医疗”联合体，被认为是控费模式的典范。构建HMO模式的目的是加强对医院、医生等的有效管控，在对患者进行健康管理的同时，实现整个健康服务体系的降本、增效。因此，如何促进商保与基本医疗保险有效衔接，并开展深层次合作，成为医疗机构深化医改、持续改善医疗服务的新命题。上海市胸科医院积极响应“健康中国”战略要求，建立了与商保之间的互联互通合作机制，构建了覆盖商保患者健康筛查、健康管理、疾病诊治、就医理赔全过程的服务模式。

1研究背景

1.1商保快速发展

我国基本医疗保险已实现了全覆盖，但罹患重大疾病需自己承担的费用仍较高，基本医疗保险不能完全满足人民群众日益增长的多样化高层次医疗需求。在国家政策推动、国民健康意识提升、健康险行业创新、人口结构转变等系列因素推动下，商保迎来快速发展期。根据中国银保监会数据显示，近10年我国健康险保费快速增长，2021年健康保险保费规模达8 803.6亿元，同比增长7.7%，占整体商保市场的19%，健康商保在满足人民群众多层次多样化健康保障需求方面发挥了积极作用。

1.2医保与商保逐步融合

医保与商保公私合作是完善医疗保障体系的重要方向。目前，国内医保与商保融合主要有两种方式：一是政府主导的紧密合作型业务，表现为商保公司以经办管理或风险共担等形式承办各类公共医疗保险业务，如大病保险，其中城乡居民大病保险政策要求必须委托商保公司承办；二是商保公司自主经营的与公共医疗保险业务补充衔接的医疗费用保险业务，这类业务一般受相关政府部门鼓励，主要是对公共医保范围之外需要个人承担的费用提供保障，如企业补充医疗保险、个人税收优惠型健康保险、医疗救助、各地政府或医保部门推动开发的“惠民保”产品，参保人通过商保获得除基本医保外的服务。上海市政府于2017年印发《关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知》（沪府发[2016]106号），允许职工使用个人医保账户结余资金购买商保产品，如“沪惠保”，2021年“沪惠保”合计逾739万人参保，参保率接近40%，进一步推动了医保与商保的融合。

1.3商保普遍报销难

商保的快速发展以及与医保的不断融合，使得医疗机构面临越来越多的商保报销患者，但商保与医疗机构业务不相通，商保患者就医后的报销材料多、报销难、理赔体验差等问题愈发突出。同时，医疗机构作为医疗服务提供者，需要配合商保患者出具各种理赔材料，甚至接待商保公司来院调取资料，工作量倍增。因此，简化商保理赔程序，改善理赔体验，是医疗机构与商保患者的共同愿望。

2上海市胸科医院HMO模式探索

该院统计数据显示：2021年，商保患者涉及20多家商保公司，其中门诊商保患者约5万人次，占门诊总患者的5.8%，住院商保患者约4 000人次，占住院总患者的3.1%。2021年，该院病案室共接待商保机构调阅复制病历近2 300人次。在所有商保机构中，中国人寿在该院就诊达4 000人次，报销发票金额近3 000万元。商保患者就医与费用报销问题加重了医院相关职能部门的工作负担，亟需改进。

2.1建设“医疗+商保”联合体

在20多家商保公司中，该院选择业内口碑好、信誉度高、实力雄厚、就诊患者人次多的中国人寿进行“医疗+商保”合作模式探索。2022年6月，该院从院前、院中、院后3个环节人手，与中国人寿共同试点建立“医疗+商保”联合体，该院作为中国人寿商保患者医疗保障点，为中国人寿上海地区300多万用户提供心胸疾病就诊绿色通道，实现了商保患者医疗服务的闭环管理。

2.2搭建互联互通信息平台

搭建医疗机构与商保公司之间互联互通信息平台是实现商保直付的前提。该院打破信息壁垒，与商保公司进行信息平台对接，通过结算网络共享，确保商保患者就医时可享受到“医保+商保+自费”一站式综合支付服务，即在门诊缴费和出院结算时，系统自动计算医保、商保、自费部分，患者只需支付自费部分，理赔资金由商保公司提前垫付并与医院进行日对账，全面提升患者就医体验。

2.3设立商保“就医+理赔”服务点

在该院门诊设立商保“就医十理赔”服务点，由商保公司安排志愿者服务队伍定点驻扎，服务时间与门诊一致，主要提供商保、城乡大病医保的问题咨询、业务办理、费用结算、就医指导帮扶等服务，改善商保患者的就医理赔体验。

2.4打造“醫疗+健康管理+商保”生态圈

该院联合上海市卫生健康委、对口社区推行“肺癌早筛”公益项目，使肺癌早筛对象长期享受医疗保障。HMO模式强调预防保健，注重早发现、早诊断、早治疗，与“肺癌早筛”项目理念不谋而合。该院与商保公司合作后，将商保公司客户纳入“肺癌早筛”项目，提供健康科普、健康咨询、健康体检、健康评估、肿瘤筛查、疾病风险提示、检后诊疗、就医指导等全方位综合服务，以实现客户群体整体健康水平提升。

2.5开发定制化单病种商保产品

根据国家癌症中心数据，肺癌不仅是发病率第一也是死亡率第一的恶性肿瘤。目前，全国肺结节人群约为1.2亿人，对于这些人群，传统健康保险大多拒保。该院根据自身专业优势特色，联合商保公司推出单病种定制化保险产品——“肺安保”。“肺安保”作为专病产品，已经列入“上海市医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险项目产品目录”，上海市职工基本医疗保险参保人可使用个人医保卡历年结余资金进行投保，进一步减轻患者就医负担，

3运行效果

该院联合商保机构开展HMO模式，取得了初步成效。调取2022年6月-12月数据发现，该院共组织开展6场健康科普讲座直播，为姬20万人次传播了肿瘤预防与阜诊早治健康生活理念；组织肺部肿瘤筛查服务2 000余人次，其中检出肺结节人数占比为21%，使疾病得以早发现、早诊断；“肺安保”上市后，得到了公众的广泛关注，商保公司官网已有近21万人次访问量，目前有近200人参保。HMO模式在深化医改、满足人民群众日益增长的医疗需求、减轻患者医疗负担等方面发挥了重要作用。

4讨论

既往医疗机构对于商保患者就医体验的研究主要集中于高端医疗中商保合作，商保直赔，如北京协和医院国际医疗部、中日友好医院国际医疗部、复旦大学附属华山医院国际医疗中心、中国中医科学院广安门医院国际医疗部等已与多家商保公司签订医疗费用直付协议。北京协和医院、南京市第一医院也对高端医疗服务中商保与社保的融合现状进行了探讨；北京同仁医院提出了商保统一结算平台、进一步丰富商保产品种类等建议，武汉市中心医院推出了“互联网+健康商保”在线直赔系统。裴晨阳等根据平台性质，将当前我国HMO模式主要分为4种：第一是医院端，如罗湖医院集团，实行“总额管理、结余奖励”支付方式改革，与社区卫生服务中心合作建立集团医院；第二是互联网创业平台，如微医集团，推出微医责任医疗组织；第三是险资企业，如平安集团旗下的平安好医生，与深圳公立医院合作，打造“互联网+保险+医院”模式；第四是第三方医疗服务，如美年大健康，利用自身体检及医疗服务中心，构建线上线下健康管理平台。本研究探索了医疗机构通过与商保公司签订合作协议，开展商保理赔直付，推出个性化商保产品，并为保险公司客户提供健康筛查、健康计划、疾病诊治服务，形成覆盖客户全生命周期的“健康+保险”生态圈，实现了保险医疗闭环，为HMO模式本土化提供了可借鉴的思路。

4.1改善就医理赔体验

HMO模式强调预防保健，医院在与商保公司合作过程中，不断推动医疗服务理念由“以治病为中心”向“以健康為中心”转变，通过强化突出健康科普、健康教育、健康体检和筛查的重要性，不断加大该领域工作投入，将心胸领域疾病防治知识传递给群众，帮助提升肺部疾病认知和自身健康素养，让更多患者实现了肺部疾病的早发现、早诊断、早治疗。医院在转变理念的同时，为保持或提升对商保患者的吸引力，也在努力提高医疗服务水平与质量，扩大医院品牌影响力，推动医院向高水平高质量转型发展。

同时，传统理赔流程下，商保患者就医诊疗费用需自行垫付，就医结束后再进行理赔，过程繁琐，效率低下。商保直付开通后，商保患者在门诊缴费和出院结算时可享受在线直赔，患者无需自费垫付，极大地改善了就医理赔体验，提升了整体支付能力。便捷的商保理赔，也提高了患者对商保参保的积极性，使医院商保患者增多，提升了医院社会效益。

4.2完善医疗保障体系

商保患者在医院就医时通过“医保+商保+自费”一站式综合支付，丰富了医保支付方式，降低了患者以及基本医疗保险资金负担，有利于医疗保障体系完善和医改进一步深化。医保与商保的融合，既有利于维护医崽和谐，缓解“看病难，看病贵”的社会矛盾，又有利于政府转变职能，降低基本医疗保险成本。

有效筛查与早诊早治是降低人群肺癌死亡率的有效措施。医院在HMO模式实践过程中，积极主动履行“肺癌早筛”健康公益社会责任，通过健康科普直播、健康咨询、健康体检筛查、检后诊疗等，为商保公司客户建立超肺癌“筛-防-治”阿络体系，提高了广大居民肺癌筛查参与率和早诊率，为改善肺癌预后，降低肺癌死亡率，推动肺癌“慢病化”管理贡献了力量。

4.3不足与展望

实践发现，我国以公立医疗机构、社保为主体的医疗服务保障体系决定着商保公司无法参与和干预公立医院诊疗行为，HMO模式难以建立对医疗服务的控费降本机制；医院与商保公司的合作范围与深度不够，时间较短，成效成果尚不突出，能直接商保直付理赔的患者数量不多。后续，该院将进一步整合资源，与更多商保公司合作，完善信息系统平台，不断拓宽合作层次和范围，从而使“一站式就医+理赌”服务惠及更多商保患者。