基于供给视角的基层医疗卫生机构家庭病床服务现状与对策

王信光 白思敏 贾娅妮 李秀芹 欧阳静

[摘要]目的 分析西安市莲湖区家庭病床服务试点情况，为提升家庭病床服务质量提供对策。方法对试点地区4家社区卫生服务中心8名参与家庭病床服务的工作人员进行丰结构式访谈，采用Colaizzi 7步法分析提炼主题。结果提炼出5个主题：（1）医疗资源供给，包括资金、人力、设备设施；（2）信息化建设，包括信息系统、智能设备；（3）政策支持，包括医保报销政策、收费标准、医疗服务规范等；（4）患者认知与观念，包括保健意识、消费观念、家庭氛围；（5）运行经验与方法创新。结论 需要政府主导进行系统布局，着力解决人才、设备等资源短缺问题；重视应用智慧信息技术，整合资源，优化流程，提高家庭病床服务效率；通过宣传，引导社会公众提升认知，营造有利发展环境；开发中医药服务项目；精准识别服务主体需求，提升基层医疗卫生机构服务能力。

[关键词]供给视角；家庭病床服务；基层医疗卫生机构

中图分类号：R197.6 文献标识码：A

家庭病床是指在符合条件的患者居所设立病床并提供相关医疗服务，这是当前我国应对老龄化的重要措施之一，随着基层医疗卫生机构服务能力不断提升，家庭病床服务实践越来越多，特别是东中部地区，如上海、深圳、广州等地。基层医疗卫生机构在三级医疗服务体系中与居民日常生活联系最为密切，其开展家庭病床服务可以满足患者经住院治疗病情已趋于稳定但仍需继续观察和康复的需求，或诊断明确的慢性病处于急性发作期但非危重症患者，可以减轻居家养老群体经济负担，节约其时间成本；同时，有利于减少“压床现象”，有效缓解二三级医疗机构床位资源紧张问题。但目前我国基层医疗卫生机构开展家庭病床服务仍处于探索阶段，尚未建立统一的标准规范，不同城市开展家庭病床服务内容与方法都有其个性化特征。2021年2月，陕西省西安市首先在莲湖区启动了家庭病床服务试点，本研究通过对该区开展家庭病床服务的具有代表性的社区卫生服务中心的工作人员进行访谈，了解家庭病床服务运行现状及存在问题，为有效推进家庭病床服务，提升社区医养结合服务质量提出对策。

1对象与方法

1.1研究對象

莲湖区是西安市首个家庭病床服务试点区，≥65岁人口占12.06%，老龄化程度在西安市各区县排第三。由莲湖区卫生健康局根据家庭病床服务工作开展情况推荐研究机构，研究小组在推荐名单中根据机构性质、人口密度、经济水平、家庭病床服务量等，筛选出有代表性的4家社区卫生服务中心（以下简称“中心”）（分别为中心A、B、C、D）。研究小组使用目的抽样法，于2021年12月-2022年3月对每家中心1名-3名人员进行半结构式关键知情人访谈。受访者纳入标准：（1）所在中心正在开展家庭病床服务试点工作；（2）对家庭病床服务试点政策熟悉，直接参与家庭病床一线工作或负责管理工作；（3）工作时间≥1 a；（4）知情同意，自愿参加。访谈人数遵循信息饱和原则。最终，共纳入8名受访者。

1.2研究方法

1.2.1访谈提纲 查阅西安市家庭病床管理政策，明确服务规范、基本医疗保险管理要求、风险防控条例，同时进行文献研究并征求相关领域专家意见，经研究小组讨论后，确定访谈提纲如下：（1）中心及辖区基本情况；（2）家庭病床服务流程与内容；（3）服务过程中面临的挑战；（4）经验总结与特色发展，（5）相关政策及医保报销规定；（6）患者认知与观念。

1.2.2资料收集与分析 访谈前，将访谈提纲发送给受访者，告知会对访谈内容进行记录和录音。为保护受访者隐私，在访谈中使用代称，隐去个人信息。获得受访者知情同意后，由1名～2名调查员负责访谈，根据实际情况弹性调整访谈提纲。访谈在安静、封闭的会议室进行，每次访谈时间为1 h～2 h。访谈结束后，由两名小组成员反复听取录音资料，确认访谈记录无误，采用Calaizzi 7步法分析内容，提取访谈主题。

1.2.3质量控制 由经验丰富的调查员依据提纲进行访谈，解答专业名词，使受访者理解并充分表达。安排两名小组成员收集访谈资料，访谈和转录均由一名成员完成，由另一名成员进行核对。回访时，由研究小组成员电话征求受访者对于资料与结论的意见。提取主题词后，交由另一组成员审核达成共识，以确保结果准确。

2结果与分析

2.1访谈对象基本情况

8名受访者一般资料见表1。

2.2访谈结果

共识别重要陈述196条，主题雏形13项，总结为5项基本主题。具体如下：

2.2.1医疗资源供给（106条） （1）资金匮乏（51条）。全部受访者均认为，在维持正常运转的情况下，中心缺乏足够资金投入到新服务项目开发中，而家庭病床服务收费低导致的亏损加重了中心经济压力。（2）人力资源紧张（36条）。中心B、C和D的受访者表示，医护人员本职工作繁重，开展家庭病床服务进一步加重了工作负担，加之不匹配的薪资待遇，造成医护人员流失。（3）设施设备缺乏（19条）。所有受访者均认为，现有便携设备功能有限，需要更多专业设备提供医疗诊断服务；目前配备公车数量难以满足高频次的上门服务需求，严重影响了上门服务的范围和效率。

2.2.2信息化建设（20条） （1）基层信息化建设水平落后（10条）。中心A、C和D的受访者表示，基层信息化建设落后于二、三级医疗机构，常用系统（慢性病管理、老年人健康服务、医保报销等系统）无法及时更新，信息共享程度低。家庭病床信息登记依托于住院信息系统，缺乏专业信息管理系统。（2）缺乏智能便携终端设备（5条）。中心B、C的受访者认为，用于家庭病床数据采集的巡诊箱配置数量有限，且缺乏具备其他功能的智能便携设备。（3）沟通平台有待建设（5条）。中心B、C和D的受访者表示，目前家庭病床主要服务人群年龄为70岁～80岁，其陪护人员也多为高龄人群，使用智能手机不熟练，加之资金紧张，因此未建设专门的互联网沟通平台。

2.2.3政策支持（20条） （1）政策体系亟待完善（7条）。所有受访者均认同建立健全家庭病床医保报销政策、收费标准、医疗服务规范等，优化服务流程，界定主体责任，能够有效促进家庭病床发展；家庭病床主要吸引低收入的失能／半失能老人，其对服务价格和报销政策较敏感，合理的医保报销政策能够促进该人群医疗需求释放。（2）放宽政策限制（13条）。所有受访者均表示，患者对于慢性病治疗药物和基本护理服务的需求远超于康复理疗项目，但现有医保政策中药占比、服务周期（每次为1个月-2个月，每人每年建床次数≤3次，总时长≤6个月）的规定，在一定程度上限制了中心职能作用的发挥。

2.2.4患者认知与观念（30条） （1）患者认知不足（22条）。所有受访者均表示，高龄老人保健意识淡薄，缺乏从不同渠道获取信息的能力，对家庭病床认知有限。此外，多数老人认为家庭病床不如住院经济。（2）现实困境影响（8条）。根据中心B、C和D的受访者观察，失能／半失能老人家庭经济压力大，家庭矛盾易激化，尤其多子女家庭较为明显。家庭成员普遍对改善老人健康状况信心不足，对家庭病床多样化服务积极性不高。

2.2.5运行经验与方法创新（20条） 在家庭病床服务试运行过程中，中心各具特点和优势：中心A依托家庭医生工作团队平台，通过建立激励与培训机制，打破机构界限，发挥社会卫生人力资源作用，缓解了机构卫生人力资源紧张问题；中心B设立家庭病床专员，能够有效协调、整合、激活机构内各类资源，提升家庭病床服务团队能力；中心C和D积极开发了中医药服务项目应用于家庭病床中。

3讨论与建议

3.1家庭病床服务将成为提升社区医养结合服务质量的有力抓手

在我国“9073”养老服务体系建设格局下，提升社区医养结合服务质量是医疗与养老融合发展的重要方向。开展家庭病床服务有利于提升卫生资源利用效率，打造多元主体共赢局面，应由政府主导进行系统布局。针对卫生人力资源缺乏的问题，政府首先应解决基层医疗卫生机構人才不足问题。一方面，加大政策供给，例如，增加编制名额，提高基层医护人员待遇水平，使职称评定政策向基层医疗卫生机构倾斜，建立长效培养机制等。另一方面，通过政策引导基层医疗卫生机构积极主动挖掘辖区内社会卫生人力资源，建立共赢与相互监督的共生关系。通过“向内发展、向外开发”的建设策略，利用社会卫生人力资源作为补充，为家庭病床服务人才队伍持续发展提供保障，打造基层家庭病床服务网络。此外，建设基层医疗卫生机构家庭病床服务管理专员制度，通过专员协调各类人力，整合服务资源，减少各项工作间冲突，提高家庭病床服务效率。

针对家庭病床服务软硬件配套设施不足，建议：首先，政府可通过专项基金或以建设项目方式配置适宜设备，同时还需建立配套设备有效和持续利用的监管政策；其次，政府可激发基层医疗卫生机构提升家庭病床服务质量的主动性，激话主体创新实践能力，积极开拓设备应用空间；最后，政府可给予一定政策优惠，促进相关产品创新，推动基层医疗卫生机构软硬件设施升级，延伸家庭病床服务范围，提高服务效率。

3.2应用智慧信息技术，整合资源并优化家庭病床服务流程

基层医疗卫生机构家庭病床服务能力建设方面应重视信息技术的应用，通过整合资源，优化流程，提高家庭病床服务的社会效益与公共价值创造力。例如，引入智慧医疗监测设备，实时监测患者生命体征，减少人力成本的同时，降低家庭病床服务时间成本。以信息管理系统升级带动家庭病床服务流程优化，将老年人的上门服务、门诊服务、住院服务以及基本公共卫生服务通过信息管理系统进行整合，提取老年人健康数据并进行分析，追踪老年人健康状况，改善患者体验。

3.3加大宣传力度，提升需方认知程度

居民对家庭病床的认知程度较低，不利于家庭病床服务的发展。应扩大宣传途径，创新宣传形式，加大宣传力度，拓展家庭病床服务在社区的认知面。例如，向公众持续推送家庭病床服务效果典型案例；在宣传过程中注重引导老年群体转变观念，使家庭病床服务于更多居民。另外，完善家庭病床政策法规，建设社会文化环境，为家庭病床服务实现更好的宣传效果营造良好环境氛围。

3.4提升基层医疗卫生机构中医药服务能力

我国老年人罹患慢性病及慢性病共病比例高，医养服务需求大，而中医药有良好的医养效果，其所需诊疗设备少，更适合家庭病床服务。莲湖区家庭病床服务试行期间，中医药服务受到患者青睐，在家庭病床服务发展方面具有巨大潜力。调查显示，老年群体对中医药服务需求较高。随着政府对中医药发展的大力扶持，基层医疗卫生机构中医药服务能力有所提升，但中医药人才配备仍然不足，限制了机构中医药服务供给能力。因此，建议基层医疗卫生机构重视引进中医药人才，充分发挥中医药在家庭病床服务中的优势。

3.5精准识别家庭病床需求类型，提高基层医疗卫生机构服务能力

当前设立的建床周期、家庭病床报销政策，适合短期内康复患者，并不适用于长期需要持续医疗服务的失能／半失能患者。家庭病床服务费用由医保报销，在医保基金运行压力不断加大的情况下，家庭病床服务医保支付能力有限。同时，患者支付能力也不乐观，如高龄老年人（≥80岁）的持续照护服务成本显著增加；多子女家庭存在医疗费用协商问题，使老年人对于家庭病床自付项目消费意愿较低。为满足患者长期医疗服务需求，北京市进行了实践创新，发布《北京市养老家庭照护床位建设管理办法（试行）》，为此类人群提供养老家庭照护床位服务。基于此，建议拓宽筹资渠道，加快建设长期护理保险制度，为需要长期照护的失能／半失能老年人提供养老家庭照护床位，并纳入长期护理保险报销体系，以提升基层医疗卫生机构服务能力。