基于QFD构建泌尿造口医护患协同管理模式

陈庆丽 袁慧 高春红 孙婷 袁媛 赵静 侯慧 姚翠 扬潇

[摘要]目的 分析泌尿遣口患者健康管理需求，提出醫护惠协同管理方案，降低患者造口相关并发症发生率，提高患者满意度。方法 对泌尿造口患者进行半结构式访谈，以质量功能展开为基础，挖掘患者健康管理需求，确定重点改进质量特性，并通过失效模式与效应分析进行质量优化与最佳方案选择，提出构建医护惠协同管理方案、多元化培训、搭建数据网、应用“互联网+”开展随访等方案。结果 泌尿造口患者造口自护能力得分提升至47.45分，随访满意度提升至98.86%，患者造口相关并发症发生率下降至18.45%，泌尿造口接受度提高至98.32%。结论 运用质量功能展开创新型品管圈能够确定影响泌尿造口患者医疗护理服务质量的关键因素，为临床管理改进提供依据，从而提升泌尿造口患者的服务质量。

[关键词]质量功能展开；品管圈；QFD创新型品管圈；泌尿造口；医护患协同

中图分类号：R197.323 文献标识码：B

1主题选定

全体圈员召开头脑风暴会议，结合科室现状与专家咨询结果，提出备选主题。同时，采用权重法与“5-3-1”评价法，对所有备选主题从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个维度进行评价，最终选定得分最高的“基于QFD构建泌尿造口医护患协同管理模式”为本期活动主题。经OC-Stary判定，本期活动主题为QFD创新型品管圈。

名词定义：（1）质量功能展开（Quality Function Deployment，QFD）是通过挖掘顾客需求，将顾客需求转换成质量特性，然后将质量特性系统地展开到产品或服务项目的质量上，使产品或服务符合顾客需求，从而确定产品设计或服务的质量标准。（2）泌尿造口。即膀胱发生了不可复性病变需被切除或功能受到影响，需要外科医师将尿路直接或间接地开口于腹壁，采取新途径储存和（或）排出尿液。（3）医护患协同管理模式。即由医生、护士与患者为了共同的康复目标，相互协同合作，充分发挥临床医护管理作用，促进患者康复的模式。

选题背景：膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一。世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤第9位，死亡率居恶性肿瘤第13位。根治性膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌的主要手段。随着快速康复理念被广泛接受，患者住院时间缩短，但患者对泌尿造口接受度不够，且未掌握泌尿造口护理方法，需要医护患协同管理，提高患者造口自护能力，促进术后康复。

2活动计划拟定

本期活动时间为2021年7月-2022年6月，遵循PDCA原理，根据品管圈活动十大步骤要求，其中：P阶段时长占总时长的31%，D阶段时长占总时长的39%，C阶段时长占总时长的19%，A阶段时长占总时长的11%。

3质量规划与课题明确化

首先，圈员对17名泌尿造口患者进行半结构式访谈和问卷调查，了解其健康管理需求，并采用KJ法、情景分析法进行层次化分析，共整理出3大层次4大方面需求。其次，采用李克特5级评分法对患者第三层健康管理需求进行重要度评判。再次，选择具有代表性的两家医院进行对比，设定本课题需达成目标水平，并计算水平提高率。然后，通过专家评审，结合患者需求调查，得出KANO模型的质量需求分类，其中，魅力质量需求为6项（魅力质量赋值为1.5，一维质量赋值为1.2，基本质量赋值为1.0）。同时，根据重要度、水平提高率、魅力值计算需求相对权重并进行排序。最后，选择相对权重较高的需求，通过分析与归纳得出两大攻坚点，分别为提高泌尿造口患者疾病知识知晓率、提高泌尿造口患者满意度。泌尿造口患者健康管理需求质量特性分析见表1。

4目标设定

通过攻坚点提炼出4项可测量指标，参照国家卫生健康委、省卫生健康委相关政策文件要求，结合文献，设定活动目标为：（1）提高泌尿造口患者疾病知识知晓率。患者造口接受度达95.73%，患者造口自护能力得分≥45分；（2）提高泌尿造口患者满意度。患者造口相关并发症发生率≤20%，患者随访满意度≥98.67%。

5质量设计与方策拟定

第一，质量特性展开。对两大攻坚点及其目标值进一步展开，结合患者需求提取质量特性，共展开为14条质量特性。第二，对需求质量特性二维关系矩阵进行评判打分（5为强相关，3为中等相关，1为弱相关），采用独立配点法计算质量特性重要度。第三，针对各项质量特性取同行医院数据进行标杆分析，设定晟合适水平的质量特性设计值，并由圈员按1分-10分对质量特性进行难度分析。第四，结合质量特性重要度与难度，对质量特性进行瓶颈分析，明确重点改进质量特性。第五，根据瓶颈分析的预研区和快赢区质量特性提出创新方案：（1）构建泌尿造口住院患者医护患协同管理方案；（2）构建泌尿造口居家患者“互联网+”医护患协同管理方案。泌尿造口患者质量需求与质量特性相关性分析见表2，质量特性瓶颈分析见图1。

6质量优化与最佳选择

针对两大攻坚点，通过失效模式与效应分析（Failure Model＆Effects Analysis，FMEA）进行潜在失效模式分析，识别风险点，制定相应措施，促使质量改进。见表3。

7方策实施

结合瓶颈分析与创新方案，将RPN值>125的8项应对措施整合为4大方策：（1）多措并举，构建医护患协同管理方案；（2）多元化培训，提高医护患协同管理水平；（3）智能精准，搭建医护患协同管理数据网；（4）足不出户，保障医护患协同管理常态长效。

方策一：多措并举，构建医护患协同管理方案

方策实施：（1）以医护人员为基础，以造口治疗师为核心，以医务社工联合信息处为依托，成立泌尿造口专病管理中心。中心由泌尿外科科主任牵头，成员包括泌尿外科护士长、肿瘤科医生、病理科医生、影像科医生、营养科医生、心理科医生、心理咨询师、国际造口治疗师，共同为病情复杂的泌尿造口患者提供一站式、规范化、个体化以及连贯性的综合诊疗方案，延长患者术后生存时间，改善患者术后生活质量。（2）制定并实施造口临床路径，对造口患者进行同质化护理。入院时，运用云随访系统向患者推送疾病相关知识。术前，医护患共同探讨最佳手术方案，由国际造口治疗师对患者进行造口定位，并在造口关爱屋让患者试佩戴造口袋，从而提高患者对造口的接受度。术后，护士密切观察患者伤口、造口乳头血运情况、准确记录尿量，指导患者及家属应用造口模型学习更换造口，并运用微视频进行学习巩固。出院当日，按照造口患者出院准备度确认患者及家属对造口袋的掌握程度，确保掌握后方可出院，并发放造口护理包，加入病区造口护理随访群。

效果：泌尿造口患者造口自護能力得分由34.87分提高至47.45分。

方策二：多元化培训，提高医护患协同管理水平

方策实施：（1）成立培训小组，制订泌尿造口医护患协同管理培训方案，根据医护患协同管理内容构建培训知识体系（图2），以提升培训效果。（2）通过线上线下的学术交流、面授、工作坊等多种形式对医护人员进行培训，经案例汇报、理论考核、操作考核等多层面评价培训效果。

效果：医护人员理论考核成绩由76分提高至95分，操作考核成绩由81分提高至95分。

方策三：智能精准，搭建医护息协同管理数据网

方策实施：构建泌尿造口患者随访数据收集与监测垂直化管理框架（图3），包括护理管理系统、云随访系统、护理指标系统以及“互联网+”随访群等。其中：由护士在护理管理系统填写“造口专科登记表单”，便于造口患者同质化管理；在云随访系统做好围手术期健康宣教，通过AI按手术日期定期推送造口调查问卷，对于未及时填写问卷患者通过电话回访；在护理指标系统收集回访数据并进行同比、环比分析；运用“互联网+”、微信随访群对患者进行出院后随访管理，患者关注医院微信公众号，出院当日上传出院小结进入医院专科随访系统模块，加入病区造口随访群，便于医护患信息互动。同时，结合各级质控检查，运用云随访系统，每月抓取患者造口并发症发生率、患者造口自护能力等数据，了解患者术后1个月、3个月、6个月的造口自护能力、生命质量、医疗质量、满意度等，进行综合评价。

效果：患者随访完成率由46.12%提高至91.44%。

方策四：足不出户，保障医护患协同管理常态长效

方策实施：（1）患者出院当天，责任护士将患者出院信息（包括患者基线资料、尿流改道方式）录入云随访系统，患者出院小结、住院期间检查报告、检验报告、病理报告等可在HIS输入住院号进行查看，出院后则由患者上传至随访系统，便于医护查看。（2）通过“好医生”平台搭建“互联网十医疗”平台，患者可在网上进行治疗问诊服务。运用云随访系统作为沟通纽带，每月至少随访一次，由随访护士将患者情况及时反馈给主管医生。患者也可通过微信群联系医生，必要时来院复诊。（3）建立医护患协同护理团队，由1名主任护师、2名主治医生、1名国际造口治疗师、1名健康管理师、1名心理咨询师、1名营养师、2名膀胱肿瘤亚专科组长、2名膀胱肿瘤亚专科护士组成，主要负责保障医护患协同管理模式下患者出院后的延续服务。（4）互联网十护理平台定期发布及更新造口护理健康科普视频，每月开展一次线上造口护理知识讲座，每半年举办一次造口联谊会。本地不便外出就诊的患者可在互联网+平台下单，由造口师提供上门服务。

效果：患者造口相关并发症发生率由47.33%下降至18.45%，随访满意度由84.21%提高至99.65%。

8效果确认

（1）有形成果。通过活动开展，泌尿造口患者造口自护能力得分由34.87分提高至47.45分，随访满意度由84.21%提升至98.86%，患者泌尿造口接受度由77.91%提升至98.32%，患者造口相关并发症发生率由47.33%下降至18.45%。活动目标均得以实现。

（2）无形成果。通过活动开展，圈员感性负面指数（压力指数，痛苦指数、烦恼指数、黑眼圈指数、疲劳指数）明显下降，理性正面指数（问题解决能力、品管手法运用、沟通协调能力、自我成长、圈员参与度）明显上升。

9标准化

通过活动开展，制订或修订共10项标准化作业书并在全国、省、市多家医院相关科室推广，分别为：泌尿造口管理中心工作制度、智能化泌尿造口亚专科护理排班软件、泌尿造口医护患协同管理方案、泌尿造口术前定位操作标准、泌尿造口医护患协同管理医护人员培训方案、泌尿造口医护患协同管理医护人员岗位职责、泌尿造口患者造口随访数据收集与监测垂直化管理框架、泌尿造口患者造口随访数据收集与监测方案、“互联网+护理服务”护理人员技术准入制度、“互联网+护理服务”更换造口袋护理流程及质量标准等。

10检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：基于渥太华决策支持框架的双J管留置患者自我管理模式构建。