胸腹腔镜食管癌根治术与开放食管癌根治术对食管癌患者手术相关指标、免疫功能的影响

朱宁举

（济宁市第三人民医院胸外科，山东济宁 272100）

食管癌是全球第九常见的恶性肿瘤。 目前，手术治疗仍是食管癌最重要、最有效的治疗方法，但传统的开腹食管切除术会带来巨大的手术创伤，造成术后疼痛，继而引起机体应激和炎症反应，损害患者的免疫功能[1]。现阶段，临床已开发出多种微创食管切除方法，包括腹腔镜经食管、胸腔镜、胸腹腔镜和视频胃肠镜食管切除术。胸腹腔镜联合食管癌切除术可在腹腔镜下构建胃导管， 然后在颈部切口提取手术标本，并将食管与胃导管端吻合，以减少手术的炎症级联反应和免疫应答[2]。 基于此，本研究回顾性分析2019 年3月—2020 年3 月于济宁市第三人民医院行手术治疗的70 例食管癌患者的电子病例资料， 旨在分析胸腹腔镜食管癌根治术与开放食管癌根治术对其手术相关指标及免疫功能的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于济宁市第三人民医院行手术治疗的70 例食管癌患者的电子病例资料， 根据手术方式不同分为开放组（n=32）及胸腹腔镜组（n=38）。 开放组中男性17 例，女性15 例；年龄29～63 岁，平均年龄（46.12±7.70）岁；TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期12 例，Ⅲ期20例；肿瘤位置为中段21 例，下段11 例。 胸腹腔镜组中男性22 例，女性16 例；年龄28～64 岁，平均年龄（45.73±7.83）岁；TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期14 例，Ⅲ期24 例；肿瘤位置为中段24 例，下段14 例。 两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究内容获院医学伦理委员会审批。

1.2 入选标准

纳入标准：经病理活检明确为食管癌；淋巴结无远处转移，符合手术指征；临床资料完整。 排除标准：胃-食管交界处癌，肿瘤主要部位于胃贲门；既往右半胸或胸部创伤胸外科手术史；存在免疫缺陷。

1.3 方法

开放组行常规开放食管癌根治手术。术前给予患者双腔支气管插管，行全身麻醉结合硬膜外麻醉。 打开患者右侧后外侧第6 肋间隙，探查肿块的位置和大小，常规切除肿块。清除所有纵隔淋巴结，尤其是下横隔和双侧声门旁淋巴结，之后关闭胸腔，协助患者转为仰卧位。通过上腹中部打开胃部，游离出胃。清除胃大弯和胃小弯的淋巴结。 分别切断胃网膜左动脉、胃的左、后、短动脉及胃的膈、脾韧带直至贲门，创建管状胃并从颈部通过食管床拉出，然后断开食管，将食管近端与胃底吻合。

胸腹腔镜组行胸腹腔镜食管切除术。术前给予患者双腔支气管插管， 行全身麻醉结合硬膜外麻醉，单肺通气。协助患者取左侧卧位，采用三孔法，在右腋中线和腋后线之间的第6 肋间隙引入10 mm 套管作为观察孔，在右肩胛骨下的第8 肋间隙引入12 mm 套管作为主操作孔，在右肩胛线处的第5 肋间隙引入5 mm套管作为第二操作孔。 探查肿瘤病灶、肿瘤外侵及淋巴结情况。 在胸腹腔镜辅助下游离胸段食管，清扫淋巴结及左右喉返神经，之后冲洗胸腔，置入引流管，缝合胸部切口。完成胸部手术后，协助患者取仰卧位，双肺通气，建立气腹。 于左腋前线肋缘下2 cm 处、左锁骨中线与脐上2 cm 水平线交汇处、 右腋前线肋缘下2 cm 处、 右锁骨中线与脐上2 cm 水平线交汇处做4个操作孔，置入腹腔镜。探查腹腔脏器及解剖结构后，使用超声刀游离胃大弯侧及胃小弯侧，清扫腹腔淋巴结，常规游离胃，切断肝胃、脾胃韧带，处理胃左血管，以Ham lock 夹闭后用超声刀切断，保留胃右血管。将游离的胃从贲门处拉出，制作管状胃，回纳腹腔。采用左颈部胸锁乳突肌前缘切口，暴露颈段食管，在环咽肌下1～2 cm 处横断颈段食管。 行食管端-管状胃颈部端侧吻合。 留置鼻胃管，冲洗颈部切口并放置引流条，然后关闭颈部切口。放置腹腔引流管，分层缝合腹部切口。

1.4 观察指标

（1）手术相关指标。包括手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、首次排气时间。 （2）免疫功能。 术前1 d 及术后1、7 d，分别抽取患者静脉血4 mL，使用流式细胞仪以间接免疫荧光法测定CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+。 （3）术后并发症。 包括腹腔感染、胸腔感染、切口感染、吻合口瘘、肺部感染、胸腔积液等。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。 手术时间等计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；术后并发症发生率等计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

胸腹腔镜组的术中出血量少于开放组，手术时间长于开放组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的淋巴结清扫数目及首次排气时间比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组食管癌患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组食管癌患者手术相关指标比较（±s）

组别手术时间（min）术中出血量（mL）淋巴结清扫数目（个）首次排气时间（h）开放组（n=32）胸腹腔镜组（n=38）t 值P 值221.20±32.77 288.59±38.19 7.841 0.000 121.44±25.31 79.76±18.45 12.370 0.000 23.50±2.69 23.60±2.80 0.364 0.717 18.45±2.74 17.16±2.23 1.524 0.132

2.2 两组免疫功能比较

术前1 d，两组的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前1 d 降低，但胸腹腔镜组各指标水平均高于开放组，两组的CD8+水平均较术前1 d 升高，但胸腹腔镜组水平低于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d，两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较术后1 d 升高， 且胸腹腔镜组各指标水平均高于开放组， 两组CD8+水平均较术后1 d 降低， 且胸腹腔镜组水平低于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组食管癌患者免疫功能比较（±s）

表2 两组食管癌患者免疫功能比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与同组术后1 d 比较，#P＜0.05。

组别开放组（n=32）胸腹腔镜组（n=38）t 值P 值CD3+（%）术前1 d术后1 d术后7 d CD4+（%）术后1 d术前1 d术后7 d 62.16±7.85 63.75±7.94 0.839 0.404 40.59±5.15*44.84±5.93*3.170 0.002 51.66±6.90*#55.75±7.13*#2.426 0.018 41.48±5.20 41.09±5.13 0.315 0.754 34.88±3.65*36.92±4.01*2.208 0.031 37.62±4.20*#40.24±4.97*#2.356 0.021组别开放组（n=32）胸腹腔镜组（n=38）t 值P 值CD8+（%）术前1 d术后1 d术后7 d CD4+/CD8+术后1 d术前1 d术后7 d 28.25±2.86 28.17±2.79 0.118 0.906 33.96±3.50*31.43±3.17*3.172 0.002 31.53±3.28*#29.10±2.94*#3.268 0.002 1.48±0.44 1.49±0.46 0.092 0.927 1.03±0.29*1.22±0.30*2.680 0.009 1.22±0.36*#1.42±0.40*#2.181 0.033

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 两组食管癌患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

常规开放性食管切除术具有创伤大、术后并发症较多、恢复慢等缺点。与之相比，胸腹腔镜食管切除术大大提高了手术的微创性，并显著减少了与开放式食管切除术相关的术后并发症，如肺部感染及生活质量低下。

胸腹腔镜食管切除术主要分为3 个步骤：一是在胸腔镜下离断食管体及淋巴结清扫，二是在腹腔镜下游离胃并清扫淋巴结，最后是在颈部取小切口，进行胃-食管吻合[3]。 胸腹腔镜食管切除术的优势在于，胸腔镜或腹腔镜具有放大作用，可更精确地显示腹腔内组织和病灶，且手术创伤小，手术应激程度低，这可在一定程度上减轻免疫反应。 颈部吻合的优势在于，通过颈部切口提取胃部标本，可在确保淋巴结充分清扫的同时，避免腹部或胸部切口，减少术后腹腔、胸腔或切口感染的发生率[4]。 而且颈部切口由于解剖位置特殊，脂肪较少，且血液供应充足，因此影响较小，伤口愈合快，疼痛较轻[5]。 本研究结果显示，胸腹腔镜组的术中出血量少于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明胸腹腔镜技术更微创；但胸腹腔镜组的手术时间长于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05），这是因为在腹腔镜下构建胃导管花费了更多时间，且胸腹腔镜的操作难度要远大于开放手术。两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与本研究样本数量有限相关。

免疫反应在食管癌的发生发展中发挥着重要作用。 T 淋巴细胞是参与机体细胞免疫活动的重要细胞，主要包括CD3+、CD4+、CD8+等。CD3+分布于成熟的T 淋巴细胞表面，可诱导增强T 细胞、NK 细胞的肿瘤杀伤活性[6]。 CD4+主要是识别外源性抗原肽，介导机体细胞免疫、体液免疫，从多个途径对肿瘤细胞产生杀伤作用[7]。 CD8+属MHC-I 类抗原限制分子，其含量越高则提示机体免疫抑制越强，机体对肿瘤细胞杀伤力越弱[8]。 本研究结果显示，术后1 d，两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均有降低，CD8+水平均升高，但胸腹腔镜组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05），即各指标的变化幅度更小。其原因可能是：通过不同术式对食管肿瘤进行切除，手术本身及术中淋巴结清扫都会不可避免地对机体免疫系统造成损伤，但胸腹腔镜胸食管根治术的创伤较小，故损伤也较轻微[9]。 而术后7 d，两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平均降低， 且胸腹腔镜组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），即胸腹腔镜组的各项免疫功能指标更接近正常水平，说明胸腹腔镜食管癌切除术更利于患者机体免疫功能的恢复。这与王海等[10]研究提出的胸腹腔镜食管癌切除术对食道癌患者免疫系统抑制作用更低这一观点相符。

综上所述，胸腹腔镜食管癌根除术对机体的创伤更小，有利于改善食管癌患者的术后免疫功能，且并发症发生率较低，值得临床推广使用。