VA-ECMO支持下TAVR治疗主动脉瓣重度狭窄合并心肺衰竭高危患者1例护理

文丽娜，黄春翠，彭 倩，张 波

（1.广西医学科学院/广西壮族自治区人民医院，广西壮族自治区 南宁 530016；2.广西医科大学第二附属医院，广西壮族自治区 南宁 530005）

随着医疗技术的发展，相较于传统开胸手术，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）具有微创、无需开胸、中远期疗效良好等优势，为临床上治疗合并多器官功能不全（如重度慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全、糖尿病等）的高危主动脉瓣重度狭窄患者提供了新的微创化手术策略[1-2]。但是术前合并严重心力衰竭、心源性休克、肺动脉高压等疾病的患者因术后随时可能出现循环崩溃而需要体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenator，ECMO）或者其他机械支持[3-4]。围术期ECMO 的使用保障了TAVR 的顺利进行，但涉及多系统疾病共管及心肺支持设备的精细化管理也为临床护理带来挑战。目前国内外关于ECMO 支持下心肺功能不全患者行TAVR 治疗的护理经验有限，临床可借鉴内容较少。我院2022年7 月收治1 例高危主动脉瓣重度狭窄合并重度心肺功能不全患者，在ECMO 辅助下行TAVR 治疗，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者为老年女性，77 岁，2022 年6 月10日因“反复气促2年余，咳嗽、气喘4 d”来我院就诊。家属代诉患者近2 年来劳累后或者步行后易出现气喘、胸闷，偶尔在休息状态下出现胸痛，同年5 月行冠脉造影提示：左主干未见明显狭窄，左前降支近段约30%～40%狭窄，右冠状动脉近段约70%局限狭窄。心脏超声提示“主动脉瓣重度狭窄”。此次入院前患者出现反复咳嗽、气喘伴有发热，病情逐渐发展为呼吸困难，入院当日急诊血气分析提示“Ⅰ型呼吸衰竭”，予行气管插管接呼吸机辅助通气，经重症医学科会诊后拟“心肺功能衰竭”收治入院，入院诊断：“①心脏瓣膜病、重度主动脉瓣狭窄并轻度关闭不全、慢性心功能不全急性加重、心功能Ⅳ级（美国纽约心脏病协会心功能分级）；②重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭；③冠心病、稳定型心绞痛Ⅰ级（加拿大心血管学会心绞痛分级）”。

1.2 治疗及转归患者入院时存在心功能不全、周围循环灌注不足、重症肺炎等问题，予气管插管接呼吸机辅助通气，后予升压、抗感染、利尿等处理后，效果不佳。医师考虑此次心功能不全加重系心脏瓣膜病、冠心病的基础上合并重症肺炎所致，因此在抗感染的同时亟需处理冠脉病变和主动脉瓣狭窄。而对于此类存在明显外科手术禁忌、高龄、衰弱的患者，经心血管内科、重症医学科、中心麻醉科、呼吸与危重症医学科、心肺康复中心、放射影像诊断科、心血管专科护理团队多学科会诊后拟定“ECMO 辅助下经皮导管冠脉支架植入术+TAVR”方案。于2022 年7 月14 日行ECMO 辅助下TAVR治疗，并植入临时起搏器。术后密切监测24 h心电图未见长停搏及恶性心律失常发生，术后第3 天拔除临时起搏器，并于7月15日顺利撤除ECMO 支持。但考虑患者心肺功能差，自主咳痰能力薄弱，气道自洁能力差，脱机困难，予行气管切开后接呼吸机辅助通气，并予化痰治疗。术后第15 天，患者一般情况可，生命体征平稳，予撤机并转至普通病房继续治疗，转入后一般情况稳定，予康复训练后2022 年9 月17 日拔出气切套管，患者呼吸平稳，顺利出院。出院前为患者制订康复处方，包括疾病知识指导、自我监测管理、饮食、活动、药物管理等，使患者学会自我管理，掌握出院后的饮食、活动、药物等注意事项，积极主动配合术后康复。术后1周由责任护士进行电话随访，嘱患者术后1、3、6个月回院复查相关指标。

2 护理

2.1 病情监测和评估研究发现，有症状的主动脉瓣狭窄患者死亡率明显增高[5]。本例患者术前存在明显心肺功能衰竭，其主动脉瓣瓣口面积仅为0.6 cm2，猝死风险极高且术后极可能丧失循环功能。在护理过程中，责任护士需密切关注患者的循环系统、呼吸系统变化，以警惕病情恶化，做好急救护理。主要包括：①采用24 h 持续床旁心电监护，每小时记录监测患者生命体征。观察心电监护，注意有无恶性心律失常、恶性心血管事件、猝死等，动态记录心脏超声检查数据。该患者在监测过程中术前无心律失常发生，术后心电图提示多相传导阻滞及一过性心动过缓（心电图提示心率40 次/min），经密切观察后无血流动力学崩溃等情况；②监护期间视血气分析结果及患者呼吸功能情况，动态调整支持参数，记录患者呼吸机模式和血气氧合情况，警惕二氧化碳潴留和乳酸酸中毒的发生；③观察患者全身水肿情况，每小时记录尿量，每8 h总结出入量，协助医师评估患者有无容量超负荷继续加重的情况，本例患者在监测过程中伴有双下肢水肿，尿量基本正常；④遵医嘱及时采集血标本，监测心、肝、肾功能指标；⑤备好抢救物品和药品，做好急救和转运准备。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 呼吸机相关护理 患者急诊入院时由于I 型呼吸衰竭合并严重心脏基础病，予经鼻气管插管接呼吸机VCV 模式辅助通气，后因心肺功能差，自主咳痰能力薄弱，气道自洁能力差，脱机困难，予行气管切开后接呼吸机辅助通气。后续治疗期间依据患者肺功能恢复情况及血气分析结果动态调整呼吸机支持模式及参数。术后15 d 转至普通病房进一步治疗，转入后患者自主呼吸19 次/min，指脉氧饱和度波动在98%～100%，2022 年9 月17 日予拔出气切套管，拔出气切套管后患者呼吸平顺，动脉氧合指数保持在350 mmol/L以上。

2.2.2 保持呼吸道通畅 ①体位管理：为避免坠积性肺炎及肺不张的发生，需要将头颈置于中轴，避免颈部屈曲、扭转，同时将床头抬高15°～40°，定时翻身、叩背；②吸痰护理：观察患者气管导管口是否可见分泌物、肺部是否可闻及痰鸣音、血氧是否下降。外出检查前后均予吸痰护理，吸痰管软硬适中，吸痰管深入气管分叉处4～5 cm，吸痰管外径＜气管导管内径的1/2。本例患者的气管导管内径为8 mm，选择8fr 型号吸痰管进行操作，吸痰时动作轻柔，避免增加创伤危险，并需严格遵守无菌操作，并对痰量、性状、色泽加以观察，动态调整给氧浓度。

2.2.3 气管插管护理 ①妥善固定，避免松脱：首班要在护理记录单上记录气管导管插入深度及外露长度，该患者插管深度28 cm，气囊压26 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每4 h 监测1 次气囊压，保持气囊压范围在25～30 cmH2O 之间，有异常及时调整并记录，在标识上注明导管置入时间及深度并贴于气囊注气管上；②避免患者头颈活动过度，在患者出现人机对抗或烦躁、不合作、意识恍惚时遵医嘱予咪达唑仑镇静，维持剂量0.02～0.10 mg/（kg·h），适当地进行保护性约束；③翻身时注意导管保护，调整呼吸机管道及机械臂，避免牵拉；④导管固定胶布每天更换一次，随脏随换；⑤做好口腔护理，每日3 次，预防肺部感染；⑥做好支持性心理护理。

2.2.4 气管切开护理 ①气管切开：患者脱机困难，满足行气管切开指征，责任护士配合医师行气管切开，注意观察术口有无渗血、感染等，保持清洁，注意皮肤及创口有无湿疹、感染等；②气道湿化：气道内持续泵入湿化液保持气道湿润，遵医嘱使用化痰药物。

2.3 ECMO 相关护理患者于2022 年7 月14 日行静动脉体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrone oxygenation，VA-ECMO)支持，并在VA-ECMO 辅助下完成TAVR 及经皮冠脉支架植入术，术后心功能恢复可，血流动力学稳定，7 月19 日顺利撤离ECMO 支持。ECMO 支持期间需要密切关注血流动力学、凝血功能、管路、转运注意事项。

2.3.1 血流动力学管理 血压是临床上最直观的血流动力学观测指标，通过血压水平来确定和维持组织灌注[10]。患者循环不稳定，大剂量血管活性药物维持下血压65/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。研究[10-11]表明VA-ECMO 辅助期间，血管活性药物维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）大于60 mmHg，即能满足患者重要脏器灌注，而当成人平均动脉压维持在60～80 mmHg，乳酸＜2 mmol /L 或呈下降趋势则提示组织灌注良好。因此该患者需要在ECMO 流量支持的情况下，使用血管活性药物调节血压在MAP 为60 mmHg 左右。ECMO 可通过足够的流量来辅助心肺功能障碍时的氧供，同时MAP 会随着ECMO 流量的调节而改变来保证组织灌注。VA-ECMO 辅助时可在主动脉内提供逆向血流，导致ECMO 流量升高而增加MAP，进而加重左心后负荷，造成左心室舒张末压力增高，抑制心脏泵血，导致左心室扩张或肺水肿。同时，高流量限制主动脉瓣开放，易引起左心血流淤滞甚至左心血栓形成。该患者ECMO 运转期间流量频繁低限报警，最低达1.8 L/min，通过床边B 超探查静、动脉插管位置正常，同时确保离心泵转速、容量，排除管路打折、环路血栓等情况，防止容量不足。此外，血乳酸浓度能够在一定程度上反映灌注情况，微循环缺氧导致血乳酸升高，乳酸水平与机体缺氧和微循环恢复息息相关。因此配合医师每日行床边血气分析进而评估微循环情况尤为重要。该患者在ECMO 辅助循环期间，循环灌注良好，平均灌注压在65 mmHg，流量波动在2.5～3.0 L/min 左右，乳酸由最高8.4 mmol/L 逐渐降至1.0 mmol/L 左右，后依据心功能恢复情况逐渐下调ECMO 流量参数，未发生相关循环不稳的风险，ECMO支持5 d后顺利撤机。

2.3.2 凝血功能和抗凝监测 目前ECMO 抗凝方案暂无科学依据，现阶段抗凝策略仍以低剂量抗凝为目标，综合原发病的影响，可采用全身肝素化，使活化部分凝血 活 酶 时 间（activated partial thromboplastin time，APTT）/激活凝血时间（activate clotting time，ACT）维持在基线水平的1.5 倍，即ACT 维持在150～200 s，APTT维持在50～70 s[10]。因此该患者围术期需要进一步检查凝血功能，护理人员需要协助医生评估凝血水平的同时观察患者血管穿刺术口、口腔黏膜、牙龈、皮下等有无出血[12,13]。且在肝素抗凝期间，需注意患者是否出现肝素诱导血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT），一旦检测过程中怀疑或确诊HIT 应立刻停用肝素抗凝，改用比伐卢定、阿加曲班等抗凝药物。该患者在ECMO 辅助期间，使用肝素抗凝，APTT维持在50～80 s之间，血小板始终在65×109/L 以上，观察皮肤未见瘀斑、口腔牙龈未见出血、无血便血尿等情况，也未发生血栓事件。

2.3.3 管路管理 确保体外循环管路通畅是保障ECMO 正常运转的重要前提，因此责任护士每班需查检1次血流量（L/min）、血泵转速（转/min）、氧流量（L/min）、离心泵，检查ECMO 管路连接是否牢固有无抖动、ECMO 物品是否齐全呈备用状态（ECMO 血管阻断钳、手动摇柄），并观察患者下肢血运情况，注意与对侧肢体比较。责任护士每小时使用手电筒观察ECMO 各环路内有无血栓形成，尤其需要关注患者置管处有无出血、肿胀，动静脉插管壁有无血栓，以及下肢血运、皮温、足背动脉搏动等。该例患者使用ECMO 支持期间流量支持稳定，未出现抖管、血栓形成等情况，其中左下肢采用8F 远端灌注管，责任护士每小时观察患者左下肢足背动脉波动及皮温均正常，监测患者左脚趾间温度在36.3～37℃之间。

2.3.4 ECMO 的转运 本例患者需在VA-ECMO 的支持治疗下，从监护室转运至手术室完成TAVR，且术后再次返回监护室。VA-ECMO 为患者心肺功能的恢复和TAVR 手术争取了时间[6]。但其转运过程往往会因转运外部条件复杂不可控、ECMO 管道及仪器的复杂及患者内环境的不稳定等因素而成为医护人员一个极大的挑战，极易在转运过程中发生各种不良事件[7]。研究发现成熟的ECMO 团队是转运过程成功的基本保障，团队应该包括但不限于能独立完成ECMO 技术操作的医师、ECMO 设备运行管理的技术人员以及能够熟练管理ECMO 的护士[8]。转运前应详细检查ECMO的硬件设备及转运物品，包括泵、驱动器、控制台、电源、手摇装置、手术耗材、药物、无菌装备及转运呼吸机、氧气瓶、监护仪及负压装置等。同时转运组的各成员应熟知自身任务、位置及转运细节中应急处置、预案，并及时联系调度电梯组人员、导管室接收人员。转运过程中应密切观察患者血氧饱和度、ECMO 管路中有无血栓、有无出现抖管等[9]。转运至导管室后责任护士应立即接通各项设备的电源、氧气等，同时与手术室护士交接患者病情、生命体征、途中病情变化、药物使用情况、管路及ECMO 参数。本例患者在ECMO 的转运交接及手术配合过程中并未发生不良事件。

2.4 TVAR围术期并发症的相关管理

2.4.1 心律失常 由于主动脉瓣环与房室传导系统解剖关系毗邻，TAVR 术中操作损伤、瓣膜压迫、局部水肿、炎症均会导致左束支传导阻滞、高度或完全性房室传导阻滞的发生[14-15]。责任护士应密切观察心电监护，必要时复查十二导联心电图。术后第1 天心电监护提示：Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，心率56 次/min，立即报告医师，考虑可能与术后瓣膜压迫局部损伤引起水肿有关，但因置有临时起搏器起保护作用，所以医师暂未予特殊处理，继续密切监护心律、心率及起搏器情况。术后动态复查心电图均提示窦性心律、多相传导阻滞等，但未捕捉到严重停搏及长RR 间期，患者苏醒后否认头晕、晕厥、黑蒙等症状。

2.4.2 冠脉梗阻 由于新植入瓣膜支架导致原生瓣叶、钙化瓣叶阻塞冠脉开口，易继发冠脉梗阻[16-17]。TAVR 术后常出现左冠状动脉开口梗阻[17]，表现为心肌梗死或心肌缺血，辅助检查上表现为心肌酶谱指标的升高及新出现的心电图Q 波。为及时发现TAVR 相关的心肌梗死，术后即刻及术后3 d内每隔24 h均需监测心肌酶谱和心电图ST-T 段的变化。本例患者术中先行处理冠脉病变，且术中冠脉开口比较合理，无术后心肌梗死发生。

2.4.3 卒中 TAVR 后卒中的发生率约为5.4%，且发生卒中后的30 d 死亡风险较未发生的高6 倍[18]，而栓子脱落形成脑栓塞是患者术后发生缺血性脑卒中的主要病因[19]，而由于球囊扩张时主动脉瓣上钙化物质脱落也可造成脑卒中的发生[15]。此外，术中及术后抗凝药物的应用也极易引发出血性卒中，因此在护理过程中应定期观察患者瞳孔、肌力、反射等，以便早期发现卒中事件。本例患者监护中双侧瞳孔等大、等圆，四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出。

2.4.4 心包填塞 由于主动脉根部解剖复杂、手术操作困难、瓣膜支架定位不准确以及固定操作等均可能造成心包填塞，而血压、心率的监测能够帮助医护人员早期识别心包填塞。因此，术后24 h 内每0.5～1 h 测量1 次血压，24～72 h 内每2～4 h 测量1 次血压，之后逐渐延长测量间隔时间至每天2 次，该患者术后血压监测波动范围为95～125/65～75 mmHg。术后第1 天常规行心包积液探查，同时严密观察患者有无心包填塞症状，如患者术后出现突发性胸闷、心慌、乏力，且血压进行性下降，平均动脉压低于60 mmHg，心率增快，触诊脉搏为奇脉，颈静脉怒张，中心静脉压持续增高，应高度怀疑心包填塞。通知医师立即行床旁心包探查以确诊是否存在心包填塞，确诊后在床边超声指引下行床旁心包穿刺引流术。本例患者术后未发生心包填塞。

2.4.5 血管并发症 TAVR 术后血管并发症与血管穿刺、闭合操作密切相关，其发生率约为6.8%～32.8%，严重血管并发症的发生率为15.3%，包括血管夹层、穿孔和穿刺部位血肿[20-21]。本例患者行ECMO 辅助下TAVR，由于穿刺点多、入径复杂、辅助装置多，包括深静脉置管、临时起搏器、PICCO 检测等，责任护士需妥善固定各种导管，每班交接并记录各置管深度。此外，责任护士需密切观察患者全身有无出血征兆，如大小便颜色，有无皮下出血点、瘀斑、牙龈出血等。本例患者右股动脉穿刺处予沙袋加压，嘱其右下肢伸直，平卧位制动6～8 h，避免穿刺点出血[22]。术后注意观察各穿刺处及右股动脉切口处有无出血、血肿，右下肢皮肤颜色、皮温、感觉及足背动脉搏动等情况，床旁常规准备心包穿刺用物以备抢救。

2.5 术后康复本科室针对每例术后患者均制订了个性化健康宣教处方，该处方由心内科医生、心血管专科护士、心肺康复师及营养师共同制订，其中包括疾病知识指导、自我监测管理、饮食、活动、药物管理等，使患者学会自我管理，掌握出院后的饮食、活动、药物等注意事项，积极主动配合术后康复[23]。此外，TAVR 术后患者通常会口服抗凝或抗血小板类药物，要特别告知患者，口服抗凝或抗血小板类药物，不可擅自停药。且服药期间需注意有无皮肤黏膜、牙龈及消化道出血情况，如有异常及时就诊。责任护士于患者术后1 周对其进行电话随访，并叮嘱其术后1、3、6 个月至门诊复查相关指标。

3 小结

TAVR 技术日趋成熟，对于改善重度主动脉瓣狭窄患者的生存和预后起到了关键性作用。然而对于病情复杂的患者而言，围术期管理过程中涉及呼吸、循环等多系统支持工具，给医疗护理带来了极大挑战。目前对于该类高危患者在多系统支持下行TAVR 的护理管理经验有限，本案例介绍了TAVR 治疗的系统性护理干预，在病情识别评估、多系统支持管理、围术期并发症处理等方面制订了系统性、连续性、有预见性的护理计划，使本例患者成功实施VA-ECMO 支持下的TAVR 治疗，且术后无并发症发生，从而促进症状改善并提高了患者生活质量。