护理巡视的研究进展

曹文竹，吴沛霞，倪 杨

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 201112）

护理巡视（nursing rounds）是一种结构化的护理工作方法，在文献中虽然没有统一的巡视定义，但可确定其基本含义就是护士间隔固定时间查看患者情况，以预测和解决患者需求[1]。已有研究证明巡视的临床价值，如降低住院患者跌倒发生率、减少呼叫器的使用、增加患者满意度等[2-4]，但护理巡视仍有增加护士工作量、巡视记录被轻视及巡视形式化等问题。本文总结了护理巡视的间隔时间、巡视内容、如何实施，分析巡视实践中的障碍因素与对策，为临床护士提供参考。

1 护理巡视的间隔时间

目前，国内外确定巡视间隔时间的原则都是根据患者病情需要，但对于间隔具体时间要求却有所不同。我国在2009 年卫健委颁发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》[5]中规定特级护理给予严密监测，一级、二级、三级护理的患者分别每小时、每2小时、每3小时巡视，且白班夜班的间隔时间一致。而国外文献中提及的巡视间隔时间基本为1～2 h，尚未发现有3 h的情况，也有研究提及白班夜班巡视时间可有所差别，白班间隔1 h，夜班间隔2 h[6]。一项JBI 证据总结[7]表明定期护理巡视是必不可少的，但需要开展更多的研究来探索护理巡视最有效的频次，且临床应根据患者情况决定巡视频次。金力枝[8]的研究发现大多数的护士认为夜间巡视应根据患者病情确定巡视时间，不能机械地执行分级护理制度中的巡视时间。国外有研究[9]报道很多护士坦言由于临床工作量较大且有较复杂的优先顺序而导致自己无法严格按照规定时间巡视。因此在临床中，如果管理者要求护士严格按照时间表进行巡视，则有可能会导致巡视工作形式化，护士虽然勉强保证巡视及时但巡视效果差强人意，甚至完全丧失了巡视的作用，这也是需要管理者权衡深思的内容。

2 护理巡视的内容

我国分级护理管理制度要求护士巡视内容主要包括4 个方面：①观察患者的病情，包括意识、生命体征、治疗情况、心理状态以及了解患者不适主诉并进行必要的查体等；②询问患者需求、积极协助生活护理，安置舒适体位；③查看各项护理措施的落实情况；④维持病区良好环境，排除危险因素[10]。而大多国外文献中将护理巡视定义为目的性巡视，强调评估并满足患者基本需求，且文献中均明确巡视内容主要包括4Ps，即positioning（体位更换）、personal needs（个人需要）、pain（疼痛的评估和管理）、placement（物品放置）[9,11-13]。由此可见，国内护理巡视内容主要侧重于患者的病情观察，对护士的专业性和慎独精神要求较高；而国外护理巡视更像是聚焦于患者基本需求的临床实践。造成这种差异的原因可能为我国护理巡视主要是《综合医院分级护理指导原则（试行）》[5]指导下的护理要求，该指导原则本身就是根据患者病情不同而给予不同护理措施，所以护理巡视必然要体现对患者病情的关注。但笔者认为，国内的巡视内容较为繁杂，也无法将内容完全转化为表单签字确认执行，不利于护士的实际操作，可借鉴国外采用字母缩写等形式将重点内容分类后简化表达，方便护士记忆和执行。

3 护理巡视的实施

3.1 护理巡视的实施形式护理巡视实施形式主要包括表单巡视和电子巡视2 种。表单巡视是指护士在完成巡视内容后在相应表单上勾选并签字，质控人员主要通过查看表单完成情况来判断护士是否完成巡视。常见表单有护理巡视单、导管记录单、护理记录单、输液巡视单等。也有研究报道护士针对患者实际问题制订的特异性巡视表单可提高临床护理质量，如肖鹏霞等[14]在非糖尿病病区使用自制的胰岛素泵巡视记录单，明确了巡视内容和巡视要求，在护士按照巡视标准对使用胰岛素泵的患者进行巡视并填写后，研究者发现该表单能够有效提高胰岛素泵的管理质量，保证用药安全。而随着信息技术的发展，电子巡视应运而生并逐渐被应用于临床。电子巡视，指通过无线网络连接手持护理终端，建立护理巡视信息系统，并利用手持护理终端二维码扫描技术完成巡视过程，可实现提醒并追溯护士巡视内容、了解患者行踪、方便管理者直观获取问题反馈等功能[15-16]。已有很多研究证实电子巡视不仅能够提高护理巡视的效率和质量，减少人工巡视记录工作量，而且能够降低护理不良事件的发生率[15-17]，值得临床推广。

3.2 护理巡视的实施流程

3.2.1 国内护理巡视流程 目前，国内基本根据护理相关制度进行巡视，主要规定了巡视的内容及要求，但对巡视的实施流程提及较少。也有医院已经尝试制订规范化巡视流程以促进护理巡视的质量，如李春红等[18]自制了中夜班护士巡视病房流程表，此表要求护士先进行床旁交接班，而后根据分级护理要求进行巡视。该巡视表按照时间顺序制订出7个项目流程，每项均有巡视内容、特殊情况记录及相应的巡视目标，还有明确的预警提示如2次巡视发现同一患者出现不适好转后又复发等异常情况需通知医生处理并记录等。且研究者在制订流程后对护士进行相关培训，引导护士完成中夜班的巡视工作，监督巡视流程的落实情况后发现实施相关措施后的护士夜间巡视观察内容遗漏或缺陷较实施前明显减少，且其准确预测病变次数增多，有效提升了巡视质量。国内研究中虽然有提及制订或改进巡视流程，但并未给出具体的操作细节。

3.2.2 国外护理巡视流程 与国内不同，国外很多文献中提到了巡视实施的具体流程。Forde-Johnston[19]报道英国医院的护理巡视包括6个步骤：①护士自我介绍，并介绍巡视的目的和内容；②护士使用开放性问题询问患者现在感觉如何，以及能帮助患者做什么；③护士使用“4Ps”评估并满足患者需求，根据患者需要的紧急程度确定优先顺序；④护士填写各项评估表、巡视表单；⑤离开病房前护士再次确认患者有无其他需要；⑥告知患者下一个巡视时间点并将床头铃放于床旁。美国梅奥诊所的实践中也有护士的具体巡视步骤，与英国报道相似[1,6]。然而无论是美国还是英国，巡视的实施流程中均强调了护士应向患者解释巡视的目的，并告知下个巡视时间等，全面满足患者需求，提升患者安全感[20]。因此，制订科学、规范的巡视流程和步骤，加强护士对患者有关巡视的宣教，对提高护士巡视效率、促进护患沟通、提升患者满意度具有积极意义，值得国内医院借鉴。

4 护理巡视的障碍因素和应对策略

4.1 护理工作量大国内由于护理人力资源一直处于较为紧缺的状态，导致护士的工作量往往较大，尤其对于患者病情较重、一级护理较多的科室，责任护士负责的患者数量一旦较多，每次巡视病房都至少需要15 min，而且一些需要密切观察病情的患者其巡视间隔时间要求更短。此外，护理顺序又有较强的优先度，巡视工作经常会被打断，导致护士很难在兼顾其他事务的基础上严格按照规范完成巡视[21]。Patterson[6]的研究发现，虽然巡视规范里要求护士必须向患者解释巡视的目的，但有护士表示并不会对每一位患者解释，因为担心忙碌的时候不能准时巡视，而导致患者产生疑问甚至发生护患矛盾。因此，为保证护理巡视等各项措施落实到位，合理的人力配置是基本条件，也是保证护理质量的根本。

4.2 巡视记录的作用被轻视很多护士认为巡视记录无用且浪费时间[19,22]。孟爱清等[23]访谈了11 名护士，其中有护士表示用全名签写巡视单，笔画多，占用的时间反而减少了给患者提供实际护理服务的时间，也有护士认为白天的各项治疗操作使得巡视病房的次数完全充足，没有必要再签写巡视记录单。Flowers等[9]提出护士认为巡视记录并不能准确反应护理次数和巡视质量，因为在记录上往往对主诉较多的患者和间隔时间内不需要特别关注的患者所呈现的结果是一样的，且完成巡视记录也并不代表护士执行了所有的巡视内容。一项系统综述的结果也表明护士认为巡视记录是无价值的附加工作[21]。护士轻视巡视记录的作用可能会造成巡视记录不及时、记录内容失真等问题。但其实巡视记录是护理工作非常重要的组成部分，要求记录能保证护士巡视的及时、主动，而对相应表单中的观察项目进行记录，便于管理者进行质量检查及监督，为医疗问题、纠纷提供法律依据等。尤其现在随着电子巡视的推广应用，巡视时间无法更改，更加要求护士要有“慎独”精神，不可伪造记录。因此不断强化护士对巡视记录重要性的认识，是护理管理者不可放松的一大课题。

4.3 护士支持度低且缺乏培训护士对巡视的支持度是影响巡视效果的重要方面。一项系统评价的结果显示，现有研究中护理巡视对护士满意度、工作态度和配合度的影响是不确定的，但确定的是护士对巡视的依从性差会影响巡视效果[24]。Neville 等[25]访谈了9 名护士发现大部分护士认为他们在工作中已经做到了巡视的工作内涵，护理巡视只不过是命名了他们的实践。还有护士认为规定的巡视时间和频次削弱了护士的专业能动性，也削弱了他们将患者作为一个个体进行整体护理的能力[9]，从而导致护士对巡视的支持度下降。此外，护士支持程度低与缺乏巡视相关培训有关[1]，护士没有接受充分的巡视教育，不知道巡视的目的和步骤，也不知道监测巡视质量的指标，这在很大程度上影响了巡视实践质量。但护理巡视实施的关键人物是护士，因此要想开展高质量的巡视工作，最重要的就是需要对护士做好充分的培训，明确告知其巡视的目的和优点，使得护士愿意积极参与到巡视中，并且认为它是工作中必不可少的部分，从而改善护士行为，保证护理巡视持续、规范的落实[25]。

4.4 患者的不满患者也是护理巡视的障碍因素之一。虽然大部分患者对巡视的反应较好，但也有患者会觉得这是个过度的措施，如Flowers 等[9]的研究发现有时巡视会被患者认为是打扰性操作，会听到有患者抱怨“怎么总是来病房”，想要隐私的患者晚上就会关上门拉上帘子，当患者对开关门的声音表示不满时就会迁怒于护士[9]。这种行为在夜间更为明显，金力枝[8]发现63% 的患者认为护士夜间巡视影响了自己休息，91%的护士表示夜间巡视期间遇到过因患者认为影响其休息而表现出非常不满的现象。由此可见，告知患者巡视的目的和意义非常重要，尤其对护理巡视不支持的患者，更加需要护士的耐心解释，只有患者理解并支持护士的工作，才能配合护士做好日常的巡视。

5 小结

综上所述，护理巡视是分级护理的必要措施之一，也是护理工作的重要组成部分。护理巡视的质量与巡视时间、频次、巡视的内容以及巡视如何实施息息相关。护理管理者需要了解巡视实施中的障碍因素，才能制订出应对策略，提升巡视质量，从而确保护理巡视能够真正发挥作用，提升患者和护士的满意度。