国外反思性写作在护理实践教学中的发展现状及启示

敖 博，岩温香，邓瑞珍

（昆明理工大学，云南 昆明 650000）

随着21 世纪叙事医学的快速推进，反思性写作（reflective writing）已发展成为全球高等医学教育中的一项重要教学策略。它最早应用于教育学、社会学、管理学等重视职业导向的学科，后被引入到临床医学、护理学等重视临床反思性实践的学科中[1-2]。对于医学生而言，反思性写作是将难以评判的反思性思维“有形化”的记录载体，将不易发觉的情感“可视化”的有效手段，有助于以更客观的视角对医学生自我学习现状进行再次审视，从而更安全有效地开展临床实践活动，同时能够督促其自我反思并促进师生对话，故在医学领域得以广泛地实践[3-5]。本文通过对反思性写作进行论述，为我国护理实践教学提供可借鉴的策略。

1 基本概念

1.1 反思性思维反思性思维（reflective thinking）是思维的自我思维，可理解为“对思维的思维”。反思性思维的概念最早是由美国教育哲学家约翰·杜威[6]在其著作《我们如何思维》中提出，指个体对于信念或假设性的知识，按照其所依据的基础和进一步导出的结论，所进行的主动、持续和周密的思考。他认为，反思性思维让学习者从不同的角度看待事物并赋予它们不同的价值，但并不是所有的知识都可以清楚地表达出来，如部分知识具有自发性、模糊性、隐蔽性等特点[7]。医学是一门不确定的科学，医学生在临床实践过程中难免面临着大量涉及“默会知识”或“常规判断”[8]的情况，如知情告知、安宁疗护、过度医疗、放弃治疗、诊疗伦理以及突发公共卫生事件中的医疗卫生资源分配等伦理问题。而这些由医学发展所带来的不确定性和非技术性的伦理困境往往没有统一、正确的答案或标准，医学生只能借助实际的经历，不断锤炼自身的反思性思维。

1.2 反思性写作反思性写作是一个了解自我的写作过程，其本质是一种反思活动，促使反思者觉察到某个影响或改变自身人生轨迹的事件，并试图去理解这个事件是如何影响或改变自己，最终在写作中对实践经验进行深刻反思，识别内在需求并形成准确形象，以达到从专业经历中再次学习的目的[9]。在医学领域，反思性写作是在描述一个与疾病有关的场景、事件、互动、想法或记忆的基础上加入自己的情绪、情感、思想或自我生活投射的一种分析型写作形式，也是一个发现潜在的自我、审视内心的自我、剖析深层次的自我的过程[3]。反思性写作有助于医学生直面最真实的自己，并在后续的实践过程中不断改进。

2 反思性写作中经典反思模型

经典反思模型具有抽象化、步骤化和构架化的特征[10-11]，可以帮助医学生有目标地总结经验，有层次地展现自我，为师生提供了良好的反馈指导框架，有益于学生与教师之间借助书面沟通实现有效对话[12]。常用的经典模型包括以下三种。

2.1 吉布斯反思循环圈吉布斯反思循环圈（Gibbs’Reflective Cycle）是由英国牛津大学格雷厄姆·吉布斯[13]于1988 年开发的具有循环性的经验检查框架。该模型旨在帮助个体从过往经验中学习和反思，包括描述、感受、评估、分析、结论以及行动计划6 个部分。研究[14-15]表明，将反思循环圈应用于实习期医学生撰写实习日志，有助于培养其评判性思维能力，提升其临床实践综合能力。除此之外，相关研究[16]发现，基于反思循环圈的反思性写作更注重对问题产生循证意识，学习者在进一步探究问题过程中总结形成新的认知，并制订未来行动计划。

2.2 Bass 整体反思模型Bass 整体反思模型（Bass Model of Holistic Reflection）由Bass 等[17]构建，简称为Bass 模型。从整体来看，该模型由6 个部分组成，依次嵌入一个圆形整体，从而整合为一个完整的循环。Bass 模型的框架包含自我觉察、描述、反思、评判性反思、反射和反射性实践6 个阶段，旨在创造以学习者为中心的环境，帮助学习者在完整的学习周期中实现整体反思实践。Sweet 等[18]将Bass 模型引入助产学生的教学活动中，采用了一系列综合学习策略，包括讲故事、深度倾听、创造性叙述和批判性反思对话，提高了助产学生的参与度、自我意识、内在动机和个人学习水平。该研究也发现，Bass 模型不仅能够在认知层面促进学生进行深度批判性反思，且在信念层面强化了学生对助产士身份的认同感，而在行为层面上，它能够帮助学生有效提升反思实践能力。

2.3 汉密尔顿四阶段反思模型Hamilton 等[19]于2007 年提出一种极简化的四阶段反思模型。该模型只有描述、理由、效果和实际意义4 个阶段，汉密尔顿为进一步促进个体反思，在该模型基础上提出反思性写作指导线索，由英文“教育”（EDUCATE）一词的首字母构成，即事件（E）、展示（D）、理解（U）、捕捉（C）、适应（A）、谈论（T）及评价（E）。研究[20]发现，学习者应用汉密尔顿四阶段反思模型完成个人反思日志后，需将该反思日志与4P 法则联系并对应起来，即优先考虑人（prioritise）、有效实践（practise）、保持安全（preserve）、促进专业精神和信任（promote），从而实现反思的主体性、有效性、实践性和超越性，帮助写作者分别从不同阶段不同方面进行思考，因而相较于其他模型，汉密尔顿四阶段反思模型稍显复杂。研究发现学生的学龄往往与模型复杂度有关，而学龄大的医学生更倾向于选择简单的模型[21]。综上所述，反思模型的复杂度因开发者、研究者、使用者的需求不同而具有选择性。

3 反思性写作测评工具

3.1 卡特助产评判性思维反思评价量表Carter 等[22]于2017 年开发了卡特助产评判性思维反思评价量表（Carter Assessment of Critical Thinking in Midwifery Reflection，CACTiM），该量表由探究背景、推理调查和自我评价3 个维度组成，其Cronbach’sα系数分别是0.91、0.90和0.78。量表在反思性写作和批判性思维之间起到有效关联和协同作用，具有促进性、反思性和双向性3 个基本特征：①促进性主要体现在认知层面，即督促写作者自省自评，优化和补齐事件的逻辑安排，以提高重复事件的质量与效果，促进其评判性思维能力发展；②反思性体现在行为层面，即鼓励写作者（助产实习生、预注册助产士、助产士等）在实践中进行更深入的思考和反思，强化其临床决策力；③双向性体现在角色方面，不仅对于助产学生起到反思作用，对助产学专任教师和临床带教老师同样起到反思作用。该量表采用Likert 5 级评分法（从“完全不符合”到“在很大程度上符合”分别计1～5 分）。该量表的优势体现在以下4 个方面：①能够增强助产学生及助产士对批判性思维应用的理解，进而提高技能；②适合在形成性评价和终结性评价中对批判性思维的发展进行纵向测量；③应用在助产实践中，可鼓励写作者更深入地思考自身行为，并加强临床决策；④可用于测试带教的教学能力、指导学习能力，同时能够发展学生的批判性思维。但该量表目前仅在护理和助产群体中有所应用，尚且需要大样本的研究来进一步验证其稳定性。

3.2 5R 反思性写作量表5R 反思写作量表（5Rs Reflective Writing Scale）由Bain 等[23]开发，可用以评价反思水平。该量表源于5R 模型，采用层次化维度设计，分别由R1～R5五个等级组成。R 代表反思水平，由低到高逐级提升，R5 为最高水平的反思写作能力。5R分别是指：报告（reporting）即对情况、事件或问题的描述；反应（responding）即对情况、事件或问题的情绪或个人反应；相关（relating）即对情况、事件、问题的理解以及如何相关；推理（reasoning）即对情况、事件或问题的探索、询问或解释；重建（reconstructing）即根据对情况、事件或问题的合理理解，重建得出结论并制订未来的行动计划。Judith等[24]应用5R反思写作量表分析医学生撰写的96 篇反思性日志，探究在情景模拟到临床实践过程中医学生反思水平的演变，并分析医学生在三个不同时期反思性思维的呈现过程，发现医学生反思实践是一个从模拟经验期过渡到临床实践期的迭代过程，在临床实践期中可获得最高水平的反思。由此看来，该量表不仅为反思性写作的评价提供一个可供参考的框架，还有助于反思者通过层次分析区分策略反思和分析反思，即前者表现为个体对反思的低层次陈述，后者则表现为个体对反思的高层次探讨。

4 国外反思性写作在护理实践教学的发展现状

4.1 用于评判性思维和临床决策力的培养临床实践教学具有“不断在实践中反思，在反思中纠正，在纠正中成长”的特点，反思性写作对医学生个人发展和专业发展均有促进作用。相关研究[25-27]发现，反思性写作最重视临床推理和决策力的培养，有助于医学生达到直面专业困境，总结临床经验的目的。但在写作过程中，反思性思维是影响写作者从过往知识和经验中加强学习技能的关键，因为它意味着写作者需要重新选择视角和方式，判断自身是否有意愿和（或）是否有能力做出改变[28]。对于写作者而言，是否能系统地使用书面语言进行逻辑构建是反思性写作的关键，其反思性写作能力也是评价和衡量医学生评判性思维能力的理想媒介[17]。Kennison[29]认为有意义的反思发生在有意义的经验上时最有利于评判性思维能力的培养。Tashiro 等[25]研究表明，护生对自己在临床实习环境中的经验进行反思，可以发展评判性思维能力、培养自我意识和理解能力的同时，提高临床实践水平。Naber等[30]的研究亦支持上述观点，反思性写作可有效促进护生的评判性思维和临床决策力的发展，并能帮助他们在开展复杂的护理活动前做好必要的准备。对于评价者而言，带教老师指导反思性写作的过程本身可以视为一种反思活动，可应用于不同环境下的临床判断，如医院见习、模拟教室、案例研究或虚拟模拟等[17]。综上所述，医学教育者可以将反思性写作视作一种主动学习策略，培养护生的评判性思维和临床决策力，以促进临床实践安全[31]。

4.2 用于职业角色强化和人际关系维护反思性写作具有叙述型、描述型、解释型和讨论型等多种体裁，不同类型的写作产生的效果也有所不同[32]。Cronin等[33]提出诗歌体裁的反思性写作有助于医学生表达个人复杂情感以及提高应对职业角色模糊时的能力，而Coleman 等[10]发现诗歌形式的反思性写作能帮助医学生表达自由、抒发情怀，也有助于他们和病人建立更紧密的联系。此外，反思性写作还可增强医学生对社会角色及职业责任的意识[34-35]。Webster[36]探究结构化反思性写作时发现，写作者通过反思一个影响自身实践的关键事件，再将吉布斯反思循环圈应用到写作中，最后在反思性实践中与癌症家属实现“亲密”关系建立的过程可以让写作者获得更多的洞察力，更客观地构建思想和回忆。医学生在临床实践中往往存在缺乏应有的信心、难以为病人辩护的伦理困境、缺乏树立道德立场的勇气以及对诚信实践的承诺等问题[37]，而反思性写作可促进医学生积极探索自身与病人在情绪、价值观、行为和需求的差异，为与病人及家属的治疗性沟通提供充分的准备。

4.3 用于师生间沟通质量提高和自我反思能力提升国外一项个案研究[38]发现，遭受过性侵犯的医学生与教师建立信任稳定的师生关系后，能够通过反思性写作的方式与教师进行书面对话，从而治愈自己的内心创伤，达到自我救赎的目的。一项纵向研究[39]显示，医学生对反思性写作的态度和感知能力均呈低水平，接触医学课程前后的反思性思维水平以及对自我反思方法的理解水平并没有显著变化，这说明自我反思能力的发展并不会随着医学生年级升高而提升，而是需要一定外在干预才有所提高。教师恰恰是外在干预中不可缺位的角色，在医学生尚未认识到反思的重要性时，反思性写作仅仅具有描述性而不具备反思性，整个写作过程会变得非常困难，但在教师的外在干预下，不仅能够帮助学生从各角度进行反思性写作，可以促进学生自我反思能力的发展，也有利于师生间高效对话[40]。

5 对我国护理实践教育的启示

5.1 我国反思性教学的局限性近年来，我国护理教育者也逐渐关注反思性写作，并将其尝试性地应用于反思性教学的过程中，包括课堂教学[41-42]、线上教学[43]、实习教学[44]等。虽然大多数研究的方法明确、内容详实、结论明确，能够有力证明反思性写作提升了学生的评判性反思能力并对课程效果持有正面评价，但对于其带来的长远效应并未深入开展研究，故而导致我国反思性写作存在内容单一、结构僵化、评价局限、深刻性不足等问题，特别是参与反思性写作评价的教师过于看重“写作”显现出来的问题本身，而未深入思考写作背后的“人”的需求，使得反思性写作一再被“标签化”，这也是导致我国学生写作动机弱、畏难情绪重、体裁单一化、情感表达不充分、师生间缺乏高效对话的根本原因。

5.2 强化写作动机，提高师生沟通效率从护生的角度来看，反思性写作的初衷是为达到反思性实践的目标。然而，对于大多数护生而言，反思性写作本身就是一个充满“畏难”的心路历程，将“反思”转化成“文字”更是一个困难的过程，主要有以下原因[45]：一是经验过少，大部分师生没有反思性写作经验，导致下笔困难；二是语言贫乏，对书面语言的理解运用程度不够熟练，难以用语言表达自身的感受，导致写作困难；三是顾虑太多，有些人担心别人无法理解自己的感受或不重视自己的想法，也有些人不愿意将自己私人的想法“记录在案”，导致畏难情绪重；四是缺乏指导，带教老师本身没有经历过反思性写作的训练，无法有效指导学生反思性写作。因此，应充分借鉴国外医学反思性写作经验，借助写作训练强化护生写作的内在动机，帮助护生关注自我思想表达，促进师生间的有意义对话。反思日志、一分钟写作、在线论坛、研究论文等反思性写作练习形式均有助于医学生抓住表达自我的机会，从而使其积极地、诚实地、自愿地参与自我反思过程，帮助纠正负性情绪和错误认知[10,27,46]。教师则可以借助反思性写作这一媒介，形象地看到护生对临床学习环境、师生关系、教学管理等方面的真实描述与自我感受，从而及时地、主动地、严格地查摆问题，追踪溯源并对流程进行优化。

5.3 提升评价能力，改善师生关系从临床护理带教老师的角度来看，反思日志是护生反思性写作最常用的文体之一[43]。然而，部分临床护理带教老师的反思性写作对话水平高低不同，对反思日志的评价能力参差不齐。在评判反思日志环节，常常存在难以规范反思日志的构架[44]、无法有效评价写作内容、缺乏专业指导和反馈能力等问题，直接影响医学生反思实践的结局[47]。因此，为强化带教老师的反思性写作评价水平，应先注重培养带教老师的反思性写作对话能力，可鼓励带教老师从以下3 个步骤着手开展：①以“主人翁”的角色投入到反思性活动体会过程中，通过“临其境”感悟自身内外的环境变化；②以“反思者”的身份分析自身在影响事件中的地位与作用，通过“悟得失”体会反思过程中的心路历程；③结合测评工具和同行分享“双渠道”对自身的反思性写作对话能力进行综合评价，可称之为“较高低”。高水平的反思性写作对话能力可提升带教对学生反思性学习实践的敏感度，如对学生信念层面和心理层面的关注度，对医学生的反思性写作行为达到真正反思实践水平的探究程度等[48-49]。除此之外，在带教具备反思性写作对话能力后，鼓励其运用反思性写作的方法和技巧指导学生开展反思性写作，以师生写作对话的方式促进师生双方的信任关系，达到师生反思性能力互推互涨的目的。

6 小结

护理学作为一门以实践为主的学科，反思性写作在护理教学实践中起到重要的作用，对护生临床反思性实践有一定的积极意义。在要求护生反思的过程中，师生间通过寻找写作动机，促进双方有效对话，从而为护理临床实践提供新的教学反馈途径和安全保障。