归因心理调适对口腔癌术后患者的影响

谭家娟 吴福丽 丁晓波 姜淮理 郑莹

口腔癌（oral cavity cancer，OCC）属鳞状上皮细胞癌，是发生在口腔恶性肿瘤的总称[1-3]。目前临床以手术治疗为首选治疗方案，虽可有效延长患者生命，但术后造成的呛咳、张嘴受限和言语模糊等功能性损害和颌面部畸形都会降低患者术后化疗的信心和生活质量[4-5]。心理韧性作为机体在恢复心理健康平衡的内在重要潜能，可为患者在术后放疗阶段提供应对压力的强大心理动力，并可通过结合外界多因素提高术后康复效果。近年来，有研究指出[6-9]，OCC 患者在放疗阶段有效消除口腔癌组织的同时也会对口腔的正常组织造成一定损伤，致使出现口腔黏膜等多种并发症。由于颌面部手术较为复杂，患者在出院时并未真正痊愈[10-11]。OCC 患者在术后需进行相关吞咽功能训练，从而恢复患者正常的吞咽功能，但多数OCC 患者因手术创伤带来的不适感和病情的影响，尤其是OCC 女性患者具有脆弱和应变能力较差等性格缺陷，在长期的放疗过程中极易出现意志低沉和情绪低落等负性情绪[12-13]，因此，患者在出院后需长期进行支持治疗，提高患者的心理韧性对改善化疗效果和提高生活质量具有重要意义。本研究探讨归因心理调适对OCC 患者术后心理韧性和生活质量的影响，为制订有效的口腔护理措施提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年1—12 月在医院口腔科确诊的150例OCC 患者为研究对象。纳入条件：①经X 线影像学检查确诊为OCC；②病理学结果显示大多数皮肤转移癌为真皮深部和皮下中等度鳞状细胞癌，诊断为OCC；③皮肤转移为单（多）发性结节。排除条件：①心肺功能异常；②合并大肠癌或卵巢癌等恶性肿瘤；③合并器官功能衰竭；④不可正确描述自我感受者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组75 例。观察组中男48例，女27 例；年龄25～45 岁，平均34.52±3.23 岁；疾病分类：舌癌27 例，上颌窦癌5 例，牙龈癌26例，腭癌4 例，唇癌8 例，腮腺癌3 例，颊癌2 例。对照组中男46 例，女29 例；年龄25～45 岁，平均34.26±3.14岁；疾病分类：舌癌28例，上颌窦癌6例，牙龈癌21 例，腭癌5 例，唇癌7 例，腮腺癌4 例，颊癌4 例。两组患者性别、年龄和疾病分类的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会通过（编号：IACUCI1601030），患者及家属签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规口腔癌术后护理，营造良好的病房环境及住院环境，加强病情观察、体征监测，予以健康教育。根据先易后难的进食顺序（糊状食物—软食—普食—液体）确定进食的顺序。在进食期间，需要根据不同的食物特点来添加适当的食品调整剂，将食物调成不同的形态和性状，为更好的满足每位OCC 术后患者的不同进食需求，在OCC 术后10 d 对患者进行吞咽功能评估，结合评估结果和医嘱为患者提供进食。将 1.5 g 食品调整剂舒食素G 融入200 ml 85 ℃的热水中，调制成凝胶状食品，先喂食3 ml，初步观察OCC 术后患者的吞咽情况，若患者在吞咽过程中出现了呛咳、 声音改变或血氧饱和度下降3%的情况, 可判定患者当前仍处于进食不安全的状态，则不能继续经口进食。若连续喂食 3 口之后患者并未出现任何不适感，则患者具备了安全进食的能力。术后功能训练：①吞咽功能训练。在术后锻炼患者的唇舌肌、颊肌肌力和吞咽动作等相关训练，每次10 min，每天2 次。②口腔运动训练。指导OCC 术后患者进行舌前伸、上翘、侧伸和下抵训练，恢复OCC 术后患者的吞咽功能。③选择正确进食体位，嘱患者在进食后15 min需要保持坐姿，避免误吸；进食30 min 内不要进行翻身等动作，不予吸痰等护理操作；控制进食速度，整个进食过程在30～40 min 内，若出现误吸等异常情况，需马上暂停进食，充分缓解后再继续进食。干预时间3 个月。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合归因心理调适干预，干预方法如下。

（1）建立科内归因心理干预小组：小组由护士长、主管护士和护师所组成。小组成员采用谈话、观察方式了解OCC 患者想法、归因倾向，使患者了解对待事物的不同态度如何影响心境及行为，与患者建立信任关系，增强其心理干预依从性。

（2）认知干预：小组成员循序渐进引导患者筛选出内心恐惧情绪、消极想法，改变患者陈旧观念。

（3）心理干预： ①心态干预。小组成员使患者认知到自身躯体感受、心理体验与自身消极的归因态度有关，通过观看OCC 相关健康教育视频，引导患者对治疗结果、身体变化等进行归因，改变患者内心宿命感、无助感、恐惧感，为患者建立自信心，引导其采取积极归因方式。②情绪干预。让OCC 患者熟悉术后注意事项，使其可充分了解治疗的目的和意义，从而提升患者治疗及护理的依从性；因术后患者多伴有焦虑和烦躁等负性情绪，因而对于过度焦虑的OCC 患者采取一对一疏导的方式，与OCC 患者共同分析问题产生的主要原因，结合患者的年龄和家庭情况等因素给予针对性的护理干预，从而减轻患者的负性情绪。

（4）归因矫正：①归因指导。提高患者自我效能感，提升患者对OCC 术后干预的配合。 ②强化归因。干预人员引导患者将术后恢复情况与自身配合程度产生联想，使患者采取积极主动的态度配合治疗，鼓励其积极配合。干预时间3 个月。

1.3 观察指标

（1）心理韧性[14]：干预前后，采用心理韧性量表评估两组OCC 患者的心理韧性，该量表包括乐观、自强和坚韧3个维度共25个条目，总分100分（乐观维度总分16 分，自强维度总分32 分，坚韧维度总分52 分），分数越高表示心理韧性水平越高。

（2）自我感受负担[15]：干预前后，采用自我感受负担量表评估两组OCC 患者自我感受负担，该量表包括身体负担（5 个条目）、情感负担（4 个条目）和经济负担（1 个条目）3 个维度共10 个条目，每个条目为1～5 分，总分10～50 分，分数越低表示自我感受负担越轻。

（3）癌因性疲乏[16]：干预前后，采用中文版Piper 疲乏修订量表评价两组OCC 患者的癌因性疲乏程度，RPFS-C 包括行为、情感、感觉、认知4个维度，每个维度均采用0～10 分计分，分数越高代表患者癌因性疲乏越严重。

（4）自护能力[17]：干预前后，采用自我护理能力评估量表评价两组OCC 患者的自我保护能力。该量表包括自护技能（12 个条目）、自我概念（9个条目）、健康知识水平（14 个条目）和自我护理责任感（8 个条目）4 个维度共43 个条目。每个条目0～4 分，满分为172 分。分数越高，表示患者术后的自护能力越强。

（5）生活质量[18]：干预前后，采用中国癌症化学生物治疗患者生活质量表评价两组OCC 患者的生活质量，该量表包括躯体功能、心理功能、社会功能、角色功能4 个维度共35 个条目，分数越高代表患者的生活质量越好。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理干预前后心理韧性各维度评分的比较

护理干预前，两组患者心理韧性各维度评分的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预3 个月后，两组OCC 患者心理韧性评分均高于护理干预前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者护理干预前后心理韧性各维度评分的比较（分）

2.2 两组患者护理干预前后自我感受负担各维度评分的比较

护理干预前，两组患者自我感受负担各维度评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预3 个月后，两组患者的自我感受负担评分均低于干预前，且观察组患者低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者护理干预前后自我感受负担各维度评分的比较（分）

2.3 两组患者护理干预前后癌因性疲乏各维度评分的比较

护理干预前，两组患者癌因性疲乏各维度评分的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预3 个月后，两组患者癌因性疲乏各维度评分均低于干预前，且观察组患者低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者护理干预前后癌因性疲乏各维度评分的比较（分）

2.4 两组患者护理干预前后自护能力各维度评分的比较

护理干预前，两组者自护能力各维度评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预3 个月后，两组患者自护能力各维度评分均高于干预前，且观察组患者高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者护理干预前后自护能力各维度评分的比较（分）

2.5 两组患者护理干预前后生活质量各维度评分的比较

护理干预前，两组患者生活质量各维度评分的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预3 个月后，两组患者生活质量各维度评分均高于干预前，且观察组患者高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者护理干预前后生活质量各维度评分的比较（分）

3 讨论

OCC 是头颈部常见的恶性肿瘤[19-22]，由于在发病早期并无明显症状，大多数患者在确诊时已处于中晚期。目前临床可根据现代技术的发展进步手段对其进行治疗，但针对以手术治疗为主要干预手段的OCC 患者，在干预后极易出现心理弹性水平降低和情绪低落等问题，在一定程度上会影响患者术后依从性和预后。近年来，心理护理在临床治疗中的作用越来越被重视[23-26]，其中归因心理是指患者个体借助一定的训练程序掌握某种技能，进而成为积极归因方式的训练手段，通过实施相关的归因训练，个体能直接得到反馈信息并进行整理，对归因偏差进行消除，从而形成积极期望心理。在归因心理调适中，归因方式取决于患者是如何对待自身病情，也就是说与患者的心理情绪有关，积极的归因方式通常会提示患者心理状态健康，对术后恢复具有积极作用；消极的归因提示患者内心情绪低落，对术后恢复具有消极作用。因归因心理调适对OCC患者术后的心理韧性和生活质量的影响研究相对较少，故本研究旨在探讨归因心理调适对OCC 患者术后心理韧性和生活质量的影响。

3.1 归因心理调适可提高OCC 患者术后心理韧性、生活质量、自护能力

在本研究中，护理干预后两组患者心理韧性评分、生活质量评分、自护能力评分均高于干预前，且观察组高于对照组。分析本研究结果，归因心理调适中的归因指人对自身或他人的行为结果进行分析，是对其性质或推导出其原因的过程，属于重要的认知现象。归因心理干预是从认知干预、心态干预和归因矫正三个方面入手，首先，认知干预通过收集患者基本资料，了解其生活中存在的问题，解决其心理负担，树立治疗信心，在此基础上通过对患者进行OCC 相关疾病相关知识宣讲，加强患者对疾病的认识，提高患者对疾病的认识程度，提高其对疾病治疗的积极性。其次，通过观看OCC 相关健康教育视频，可观察和分析患者出现的一系列反应，为患者建立自信心，从而更好引导患者采取积极归因方式，对治疗结果、身体变化等进行归因，达到提高心理韧性的效果。最后，通过归因指导-强化归因两方面入手，对患者进行归因矫正，一方面提高患者的自我效能感，进而提升自护能力；另一方面通过引导患者将术后恢复情况与自身配合程度产生联想，使患者采取积极主动的态度配合治疗。归因训练是在心理引导的基础上扩展的心理疏导训练，具有较高的专业性和针对性，可通过对患者术后的心理状态分析，从而引导患者术后获得各种形式的归因反馈信息，护理人员积极协助患者进行相关的自我情绪管理，可在消除患者消极、焦虑等负面情绪的同时，增强患者的自信心和成就感，对改正患者自卑心理和正确面对病情有积极意义。王荣娜等[27]研究显示，联合采用归因训练可有效引导OCC 患者，提高患者术后心理弹性，改善患者归因方式。该结论与本研究结果部分相似，说明对OCC术后患者实施归因训练和归因心理调适，可有效提升患者心理韧性，提升自护能力和生活质量。

3.2 归因心理调适可降低OCC 患者术后癌因性疲乏和自我感受负担

本研究结果显示，护理干预后两组患者癌因性疲乏评分和自我感受负担评分均低于干预前，且观察组低于对照组。在OCC 患者预后中，出现癌因性疲乏和自我感受负担是因病程和治疗时间较长而导致的一种较为常见心理状态，若不及时进行干预，极易出现消极治疗，进而加重病情。分析本研究结果，首先，对照组所采用的常规OCC 术后干预是以促进OCC 患者术后恢复为主，重点是在于患者生理机能的相关恢复，虽可进行吞咽功能、口腔运动和进食等功能训练，但往往忽视患者心理情绪的干预，因OCC 术属于创伤性干预方法，患者在术后的心理压力和负性情绪未能得到及时的释放，在一定程度上会加重患者的精神压力，并不利于患者的自身调节，从而会加重患者的负性情绪。其次，观察组所采用的归因心理调适可使患者表达自己的内心压力，释放内心焦虑、疑惑等负性情绪，在减少负性事件发生的同时逐步改变患者自身认知，增强对OCC 术后预后相关干预的认知，进而引导患者采用积极的归因方式看待术后干预措施。最后，一方面可能是因为患者在确诊为OCC 后，长期处于痛苦之中，术后又因无法独立完成以往日常活动，需家属长期照顾，因此极易出现焦虑和抑郁等负面情绪[28-30]；另一方面可能是因为放疗时间的延长会使患者术后出现胃肠道功能障碍、放射性皮肤损伤等多种并发症，对于内心较为脆弱的患者极易因此丧失治疗的信心，不断产生沮丧心理，从而形成恶性循环。归因心理调适针对患者术后出现的负面情绪进行相关的归因矫正，通过指导和强化归因两大举措，在提高患者干预配合度的基础上，指导患者产生联想，逐渐降低患者内心恐惧感后达到降低自我感受负担和癌因性疲乏的干预目的。陈晓添等[31]研究显示，由于OCC 患者长期受到疾病的影响，不仅负性情绪占主要部分，在一定程度上会降低患者术后治疗的自信心，因此需要做好家属的宣教工作，使家属能主动参与到OCC 术后患者的护理工作中，从而在建立良好的住院氛围和拉进医护患之间良好关系的基础上，开展各种护理操作和控制患者不良的生活习惯。说明归因心理调适可降低OCC 患者的自我感受负担。

4 小结

归因心理调适可有效提高口腔癌患者术后心理韧性和生活质量，降低癌因性疲乏和自我感受负担。临床可采用归因心理调适应用于口腔癌患者术后心理韧性和生活质量的干预。由于本研究样本量偏少，未对OCC 患者预后的其他相关因素进行分析，今后有待扩大观察指标和样本量进一步深入研究。