影响青少年牙龈出血的相关因素分析

胡海燕 高素玉 徐佳妮 任亚旭 周莉丽

牙周炎与牙龈炎是全球最常见的牙周疾病，牙龈出血被认为是牙龈炎的早期症状，持续性牙龈出血未能获得及时治疗，可进展至牙周炎[1-2]。牙龈出血症状通常较为轻微，伴或不伴轻微的疼痛，这导致牙龈出血后主动接受牙科服务的比例不足20.0%[3-4]。牙龈出血被认为与口腔卫生行为、健康信念等密切相关[5-6]。青少年时期是维持口腔卫生的重要阶段，口腔习惯多在此阶段养成。本研究采用横断面调查方式，根据青少年自报牙龈出血（以下简称牙龈出血）调查牙龈出血的现况、口腔清洁习惯、牙龈出血感知因素及牙龈出血后的自我管理行为，探讨青少年牙龈出血的影响因素，旨在为青少年口腔健康提供指导。

1 对象与方法

1.1 调查对象

以2022 年3—11 月在南京医科大学附属口腔医院对前来就诊的既往有牙龈出血经历的青少年为调查对象。将过去6 个月内自报有牙龈出血经历的202 例为病例组，无牙龈出血的371 例为对照组。纳入条件：过往明确有牙龈出血经历；12～19 岁；身体健康，无重大疾病；取得青少年或其监护人同意。排除条件：伴认知能力低下、无法配合调查；拒绝调查内容。本调查取得医院伦理学会批准（编号：PJ2022-133-001），调查对象知情同意。

1.2 调查内容

（1）牙龈出血状况调查：采用Goulão 等[7]设计的“自我报告牙龈出血量表”调查，该量表为单条目量表：“过去6 个月，您有牙龈出血经历吗”，选项： “从不”“几乎从不”“偶尔”“相当频繁”“经常”，分别对应1～5 分，得分≥2 分定义为牙龈出血。

（2）一般资料调查：内容包含性别、年龄、体质量（BMI），并参考《超重或肥胖人群体重管理流程的专家共识（2021 年）》[8]，将BMI＜18.5定义为低体重；BMI 18.5～23.9 定义为正常；BMI 24.0～27.9 定义为超重；BMI ≥28.0 定义为肥胖。

（3）口腔卫生习惯：刷牙方式（牙膏刷牙、牙缝刷牙、漱口水刷牙、牙膏+牙线刷牙、牙膏刷牙+牙线刷牙+漱口水）、刷牙时间（早上起床后刷牙、睡前刷牙、早上起床+睡前刷牙）、每次刷牙时长（≥2 min、＜2 min）。

（4）既往牙龈出血感知原因：过多的“热气”食物、整体健康状况不佳、压力过大时、口腔卫生差（允许多个选项）。

（5）既往牙龈出血的管理方式：寻求牙科医师的帮助、刷牙、忽视牙龈出血，等待“自愈”、牙龈出血部位口含冰块、生理盐水漱口、减少或避免“热气”食物或服用凉茶、刷牙时避免出血部位等选项（允许多个选项）。

（6）目前牙齿问题：牙周炎、龋病、牙列畸形、牙列缺损/缺失（允许多个选项）。

（7）牙科焦虑状况：采用Armfiled 编制[9]，周萍[10]汉化的牙科焦虑与恐惧指数（The Index of Dental Anxiety and Fear，IDAF）的牙科焦虑症模块（IDAF-C），IDAF-C 共包含8 个条目，采用Likert 5 级评分法评价，“不同意”“勉强同意”“一般同意”“比较同意”“非常同意”分别对应1～5分，评分标准：8 个条目的平均得分1～1.5 分为无牙科焦虑；平均得分1.51～2.5 分为轻微的牙科焦虑，2.51～3.5 分表示中等牙科焦虑，＞3.5 分表示严重的牙科焦虑。该量表经周萍[10]对439 例中国人群测试后，Cronbach’sα系数分别为 0.931，重测信度为0.879。

1.3 调查方法

向青少年或监护人说明调查目的、方法及隐私保护，取得其充分知情同意后向其发放量表调查，调查时禁止任何暗示性语言，调查中若遇到受试者对量表内容理解疑问，调查者配合进行必要的解释说明，调查问卷填写完毕后，检查量表的完整性，并回收。

1.4 数据分析方法

数据录入采用Excel 2010 软件，数据统计采用SPSS 22.0 统计学软件。计数资料组间构成比比较采用χ2检验；牙科焦虑状况为等级资料，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；多因素分析采用二元Logistic 回归模型。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本特征

调查期间共向658 例在门诊就诊的牙龈出血青少年发放问卷，收回有效问卷573 份，其中男295例（51.48%）， 女278 例（48.52%）。12～15 岁272 例（47.47%），16～19 岁301 例（52.53%）。低体重72 例（12.57%），体重正常348 例（60.73%），超重102 例（17.80%），肥胖51 例（8.90%）。病例组202 例青少年中，过去6 个月内，牙龈有过或偶尔出血160 例，频繁出血30 例（5.24%），经常出血12 例（2.09%）。

2.2 影响青少年近期牙龈出血因素的单因素分析

单因素分析结果显示，性别、每次刷牙时间、摄入过多“热气”、口腔卫生差、睡眠不足、忽视及等待“自愈”、牙周炎、龋齿、牙科焦虑状况，病例组与对照组间差异有统计学意义（P＜0.05），是青少年近期牙龈出血的影响因素。见表1。

表1 影响青少年近期牙龈出血因素的单因素分析

2.3 青少年近期牙龈出血因素的多因素Logistic回归分析

以是否近期出血为因变量（是=1，否=0），将单因素分析有统计学意义的因素（性别、每次刷牙时间、摄入过多“热气食物”、口腔卫生差、睡眠不足、忽视及等待“自愈”、牙周炎、龋病、牙科焦虑状况）为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，女孩、每次刷牙时间＜2 min、摄入过多“热气”食物、口腔卫生差、忽视及等待“自愈”、牙周炎是青少年牙龈出血的危险性因素（P＜0.05）。见表2。

表2 过去6 个月牙龈出血相关因素Logistic 回归分析

3 讨论

Baldo 等[11]报道显示，男孩牙龈出血比例为15.3%，女孩牙龈出血风险为21.4%，女孩牙龈出血风险高于男孩。本研究显示，女孩牙龈出血风险是男孩的1.353 倍（1.184～1.545）。女孩报告了更高的牙龈出血的原因可能为：青春期女孩的对生理的感知更为敏锐，牙龈出血更易引起较大的关注和记忆；此外，青春期女孩经历月经后带来的雌激素、血小板变化、凝血功能变化或增加了牙龈出血的风险。影响因素如下。

3.1 每次刷牙时间

刷牙是清理口腔残渣、去除牙菌斑、软垢、维持口腔健康的有效方式。王特等[12]研究发现，口腔正畸青少年接受1～3 min 刷牙与3～5 min、5～7 min 刷牙时间比较，受试者的牙龈沟出血指数、牙菌斑指数、软垢指数表现更差。Creeth 等[13]研究发现，刷牙120 s 比刷牙 26 s 多去除 45% 的牙菌斑，刷牙180 s 比刷牙 55 s 多去除30%的牙菌斑。本研究支持每次刷牙时间＜2 min，将增加青少年牙龈出血风险至1.267 倍（1.129～1.423）。

3.2 食用过多“热气”食物

食物的热量不仅取决于食物本身，还与食物烹饪方式（煎、炸、烧烤）及烹饪食物所用辅料（姜、蒜、葱、辣椒、胡椒粉等）等有关。牙龈出血在中医中被认为与人体的“胃热”有关，食用过多的热气食物可导致口腔溃疡、口臭、牙龈肿胀、咽痛、失眠、便秘、食欲不振、口干、口苦等症状，牙龈出血也是食用过多“热气食物的”表现之一。Wong 等[14]调查发现，食用过多“热气”食物是成人牙龈出血的风险因素之一（OR=2.164,95%CI:1.318～3.550）。Altun 等[15]研究显示，DASH 饮食模式（蔬菜与全谷食物为主）与油脂含量高的热气饮食模式相比，牙周疾病风险（牙周炎、牙龈肿痛/出血）等风险降低（OR=0.92，95%CI：0.87～0.97），本研究显示，摄入过多的“热气”食物将增加青少年牙龈出血风险（OR=1.624,95%CI: 1.265～2.085）。

3.3 口腔卫生习惯

Ediani 等[16]研究发现，自报牙龈出血频率与社区牙周指数评分增加呈正相关性。Bertelsen 等[17]研究显示，不良的口腔卫生习惯（刷牙次数少、使用不含氟牙膏使用）等将降低口腔卫生健康状况，引起口腔内梭杆菌属、链球菌属、普雷沃氏菌属的多样性与丰度增加，导致频繁的牙龈出血。本研究显示，口腔卫生差是青少年牙龈出血的风险因子之一（OR=2.328,95%CI: 1.573～3.445）[18-20]。

3.4 口腔疾病

有调查研究[21-23]发现，口腔/牙龈疼痛是驱动寻求牙科医师帮助的直接动力，而牙龈出血者伴疼痛的比例并不高，这导致主动求医的比例较低。本研究发现，采取忽视、等待“自愈”的既往牙龈出血处理方式是青少年牙龈出血的风险因素（OR=1.413,95%CI: 1.189～1.680）[24-26]。牙龈出血是一种可自愈的疾病，病程通常不超过1 周，牙龈出血也被作为牙周炎、口腔感染的风险因素，等待“自愈”的过程可能引起牙龈出血青少年口腔健康问题被忽视，无法及时获取保持口腔健康的相关指导，导致牙龈炎、牙周炎等口腔疾病被推迟发现，继而增加多次牙龈出血风险[27]。牙周炎主要和口腔卫生不良有关，口腔卫生不良将在牙龈表面形成牙菌斑，牙菌斑可逐渐钙化，形成牙结石破坏牙龈，在刷牙或咬硬物时容易引起牙龈出血。调查研究发现[28-30]，牙周炎患者过去3 个月内牙龈出血率高达40.0%～60.0%。Goulão 等[7]利用患者自报的牙龈出血（Likert 5 级评分法）作为诊断牙周炎的敏感度高达0.73（95%CI:0.70～0.75），可见牙周炎与牙龈出血关联密切。本研究显示，牙周炎是青少年牙龈出血的危险性因子（OR=2.527，95%CI: 1.433～4.456）

综上所述，女孩、每次刷牙时间＜2 min、摄入过多“热气”食物、口腔卫生差、忽视牙龈出血，等待“自愈”的既往牙龈出血处理方式、牙周炎是青少年自报6 个月内牙龈出血的危险性因素。为了促进青少年口腔健康，医疗机构在面对青少年牙龈出血问题，应加强危险因素的识别，针对性的给予正确的口腔健康行为指导，以降低牙龈出血风险及频繁牙龈出血可能带来的心理和社会功能关联损害。本研究是在青少年对量表调查所涉及的内容回忆的基础上进行的，因此难免存在回忆偏移；此外，可能引起青少年牙龈出血的其他因素，如营养状况、身体疾病、药物使用等未被考虑在内，有待进一步深入研究。