疾病感知在2 型糖尿病患者心理痛苦与健康促进中的中介效应

张茜 万苗苗 李雪科 黎珍妹 李婕

2 型糖尿病（T2DM）是以血清葡萄糖水平慢性增高、病因复杂、病程长以及脂肪和蛋白质代谢紊乱为特征的慢性疾病，截至2021 年，全球约5.37亿成年人患有糖尿病，我国患病率位居世界榜首，且90%以上为2 型糖尿病[1-2]。随着社会经济快速发展，生活方式的改变和缺乏运动等问题，导致糖尿病患病率的直线上升，以及生物—心理—社会医学模式的逐渐普及，医护人员越来越重视糖尿病患者的心理状况[3]。糖尿病心理痛苦是患者在应对疾病自我管理、支持、治疗方法、情感等方面所表现出特有的消极情绪反应[4]。由于2 型糖尿病病情复杂且持续时间长的特性，以及长期口服降糖药、饮食和血糖控制，导致患者心理损耗严重，容易出现心理问题[5]。疾病感知是个体建立在以往经验、疾病认知以及社会影响基础上形成的[6]。正性或负性的疾病感知水平决定患者的心理痛苦状况，影响疾病的发展和预后[7]。研究表明，心理痛苦的严重程度影响患者的生理和心理状态，造成其健康风险意识缺乏和生活质量下降，从而导致健康促进水平低下[8-9]。目前并无2 型糖尿病患者心理痛苦、疾病感知与健康促进三者关系相关研究。本研究以2 型糖尿病患者为研究对象，探讨疾病感知、心理痛苦与健康促进三者之间的相互作用。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取武汉市某三甲医院2021 年11 月—2022 年5 月住院治疗的524 例2 型糖尿病患者进行问卷调查。纳入条件：年龄满18 周岁以上及80 周岁以下；患病年限至少在1 年以上；符合1999 年国际糖尿病联盟发布的2 型糖尿病诊断标准[10]，由住院医师开具诊断医嘱；患者自主愿意参加本研究。排除条件：基本读写能力差以及存在精神障碍的患者，不能独立完成调查问卷；病情危重不能配合参与问卷调查的患者；恶性肿瘤晚期的患者。共纳入2 型糖尿病患者524 例，其中男288 例，女236 例；年龄＜30 岁53 例，30～45 岁105 例，45～60 岁158 例，＞60 岁208 例；已婚462 例；小学及以下76 例，初中或中专280 例，高中及以上168 例，家庭人均月收入＜3000 元212 例，≥3000 元以上312 例；降糖方案：采用降糖药84 例，胰岛素降糖265 例，降糖药联合胰岛素175 例；合并并发症218 例。本研究经医院伦理审查通过（编号：2023086）。

1.2 调查内容及工具

（1）基本资料调查：包括性别、年龄、病程年限、婚姻状况、居住方式、文化程度、降糖方案、家庭月收入以及合并并发症情况。

（2） 疾 病 感 知 问 卷（BIPQ）：2015 年 由Broadbent 等[11]学者编制，共9 个条目，认知维度（条目1、2、3、4、5）评估患者对疾病认知情况，情绪维度（条目6、8）评估患者对疾病的情绪反应，理解维度（条目7）评估患者对疾病的了解，条目9 为病因因果认知的开放性条目，第1～8 条目计分为0～10 分，总分范围为0～80 分，得分越高说明个体的负性疾病感知水平越高。该量表已广泛用于各类人群疾病感知测量，信效度良好，本研究中Cronbach’sα系数为0.961。

（3）糖尿病心理痛苦问卷（DDS）：包括4 个维度，分别是医生相关痛苦维度、情感负担维度、生活相关痛苦维度、人际关系相关痛苦维度，用于评估以往一个月内糖尿病影响患者的心理状态程度，共17 个条目，采用Likert6 级计分法，1=没有问题，6=非常严重的问题，得分范围为17～102 分，分数越高代表研究对象的心理痛苦程度越严重。中文版DDS 量表由杨青等[12]学者汉化，量表重测信度为0.915。根据评分标准，＜2 分计为无痛苦，2～3 分计为中等痛苦，＞3 分计为严重痛苦。

（4）糖尿病健康促进量表（T2DHPS）：该量表是2013 年由Chen 等[13]学者研制。该量表共28个条目，6 个维度，包括运动行为、减少危险行为、压力处理行为、生命欣赏行为、健康责任行为、健康饮食行为。每个条目采用Linkert5 级计分法，1=从未，2=偶尔，3=约半，4=经常，5=总是，总分范围为28～144 分，得分越高代表患者健康促进水平越高。本量表的Cronbach’sα系数为0.951，各维度Cronbach’sα系数为0.813～0.904。

1.3 资料调查方法

采用问卷方式调查，调查前与患者进行详细沟通并解释问卷填写的要求和意义，取得患者的知情同意后，由患者结合实际情况自主独立完成问卷并及时回收。整个问卷的数据由双人核对无误后录入。本次问卷调查共发放560 份，回收有效问卷524 份，有效回收率为93.57%。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理，计数资料计算构成比；计量资料用“均数±标准差”表示。两个变量的相关性采用线性相关分析。使用AMOS 22.0 构建方程模型，并通过Bootstrapping 法对结构方程模型进行验证并检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 型糖尿病患者DDS、BIPQ、T2DHPS 得分及其相关性

2 型糖尿病患者心理痛苦得分为41.40±11.90分，医生相关痛苦维度9.78±3.51 分，情感负担维度12.24±4.61 分，生活规律相关痛苦维度12.25±4.33 分，人际相关维度7.14±2.83 分；疾病感知得分为40.07±15.04 分，各维度条目均分依次为：认知4.97±2.08 分，情绪5.24±2.31 分，理解4.74±2.75 分；健康促进得分为82.88±17.27 分，运动行为维度20.45±6.38 分，减少危险行为维度20.58±6.24 分，压力处理行为维度14.96±4.48分，生命欣赏维度8.92±2.98 分，健康责任维度8.84±3.19 分，健康饮食维度9.13±3.18 分。心理痛苦与疾病感知呈正相关（r=0.240，P＜0.05），与健康促进呈负相关（r=-0.371，P＜0.05），疾病感知与健康促进呈负相关（r=-0.240，P＜0.05）。

2.2 2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦与健康促进的中介效应检验

中介效应检验流程由温忠麟等[14]学者提出，本研究以2 型糖尿病患者心理痛苦为自变量，健康促进为因变量，疾病感知为中介变量，采用AMOS A22.0 对结构方程建模，通过适配度相关参数进行检验，根据模型拟合指标的评判标准，在本研究的模型中，模型适配度的各个指标均达到标准水平，模型拟合度较好，见表1，分析疾病感知在心理痛苦与健康促进之间的中介作用，见图1。利用非参数百分位Bootstrap 法对结构模型进行验证中介效应，结果显示，心理痛苦与健康促进之间的直接效应为（β=-0.191，P＜0.05），间接效应为（β=-0.114，P＜0.05），95%置信区间不包括0，因此2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦与健康促进之间是部分中介效应变量，见表2。

图1 2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦与健康促进之间中介效应结构方程模型（标准化）

表2 2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦与健康促进之间的中介效应（标准化）

3 讨论

3.1 2 型糖尿病患者心理痛苦、疾病感知、健康促进状况

本研究2 型糖尿病患者心理痛苦得分为41.40±11.90 分，处于中等水平，与黄馥桦等[15]研究结果相似。糖尿病是一种慢性终身代谢性疾病，病程持续时间长，患者需要长期药物的治疗，接受严格的饮食、运动管理和自我监测，以及后期对各种并发症和血糖控制的担忧，导致患者精神压力过大，长期承受沉重的生理和心理负担，容易产生负性情绪，从而刺激下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴促进体内肝脏糖原分解，影响神经内分泌代谢过程导致血糖升高，加重患者的心理痛苦程度[16-17]。其中生活规律相关痛苦得分高于其他维度，生活规律相关痛苦由监测血糖、控制饮食和运动治疗等综合管理过程中带来的情绪困扰引起，日常生活管理中如不严格控制会造成患者血糖波动，导致患者产生心理情绪困扰[18]。本研究疾病感知得分40.07±15.04分，情绪维度条目均分最高，与张聪敏[19]结果相似，2 型糖尿病作为慢性疾病之一，是一个综合糖尿病五驾马车管理的长期过程，疾病复杂的特性、血糖控制不佳以及各种并发症的发生，促使患者缺乏对疾病的正确认知，导致患者心理不适感增加，加重患者的心理负担[20]。其中情绪维度包括两个条目，分别是患者对疾病的关心和担忧以及疾病影响患者情绪的程度，研究结果说明患者对糖尿病的关心和担忧程度较高，疾病过程容易影响患者的情绪。糖尿病的综合管理有利于控制血糖，但各方面的严格要求严重影响患者的日常生活，因此产生更多的心理负性情绪[21]。本研究中糖尿病健康促进得分为82.88±17.27 分，运动行为和减少危险行为维度得分高于其他维度，与2 型糖尿病高发人群常见于中老年人有关，老年患者随着退休和社会活动的逐渐减少，有规律的生活作息，能坚持运动锻炼行为[22]。从总体得分来看，2 型糖尿病患者的健康促进水平有待改善和提高，分析原因可能为患者的健康意识较薄弱，对疾病发生机制、预防并发症和自我管理方面等健康知识的认知不够，学习意识和理解能力水平不高[23]，而且患者负性情绪导致其不配合医嘱治疗，饮食控制、运动治疗和监测血糖以及足部风险规避行为的积极性较差，治疗有效性信念水平降低，导致患者丧失自我管理的信心[24]。

3.2 2 型糖尿病患者疾病感知、心理痛苦与健康促进的相关性

本研究结果显示，心理痛苦与疾病感知呈正相关性，这与Chittem 等[25]研究结果一致。患者感知糖尿病症状越严重，心理痛苦程度越高。疾病感知是个体主观对疾病认知的过程，疾病感知对心理痛苦有重要的预测作用[26]，负性的疾病感知程度越高，更易导致患者产生消极的心理情绪。Shin 等[27]研究发现，心理痛苦程度越高，患者的健康促进行为水平越低，与本研究结果一致。糖尿病心理痛苦是患者在对待日常糖尿病生活中所特有的负性情绪反应，心理痛苦程度高的患者在对待疾病过程中会否定自我，易产生担忧和挫败感心理，导致健康风险意识薄弱，使得健康促进行为水平低下[28]。表1 结果显示，2 型糖尿病患者的疾病感知与健康促进呈负相关，患者的疾病认知度和理解度越高，健康促进水平越高。患者在面对疾病管理过程中对疾病的正确认知水平越高，健康信念越强，有利于提高患者对健康促进行为的理解水平[29]，指导患者积极坚持正确的健康生活方式。广大医护人员在临床工作中，要充分考虑糖尿病相关心理痛苦、疾病感知、健康促进之间的相互作用和影响，增强对疾病的认知评价，改善糖尿病患者相关心理痛苦状况和生活质量，提高患者健康促进行为水平。

3.3 2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦与健康促进之间的中介效应

本研究结果显示，疾病感知、心理痛苦与健康促进三者之间的效应均显著，直接效应为-0.191，中介效应为-0.114，总效应为-0.305，2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦与患者健康促进之间起部分中介效应，心理痛苦不仅能直接预测患者健康促进水平，也能通过疾病感知影响患者的健康促进水平。较低的感知水平影响患者对疾病的应对方式，使患者产生消极情绪，加重其心理痛苦程度，导致不良的健康生活方式，从而降低健康促进行为水平[30]。较高感知水平的患者对疾病有正确的认知和理解，增加患者积极应对疾病的信心，不仅可以提高自我效能感，还能拥有外部社会力量给予的社会支持，使患者的心理负性情绪得到有效调节和缓解[31]，有利于改善和维持健康的生活行为方式，提高患者健康促进水平[32]。因此，医护人员在与糖尿病患者做健康宣教时，要引导患者积极面对疾病，增强对疾病的正确认知和理解，通过有效的心理干预措施，减轻患者相关心理痛苦，促进积极的健康生活方式，提升患者的健康促进水平。

3.4 本研究的局限性

本研究证实了疾病感知在2 型糖尿病患者心理痛苦与健康促进之间的中介效应作用，但是本研究仅选自武汉某一所三甲医院，样本选择存在局限性和偏倚性，且横断面研究因果推断性较弱，未来可纳入多中心、不同群体的纵向研究进一步探讨变量间的动态关系。

4 小结

2 型糖尿病患者的疾病感知处于中等水平，心理痛苦和健康促进水平的现状有待改善和提升，疾病感知在心理痛苦与健康促进之间存在中介作用。医护人员要引起广泛重视，增强患者的疾病认知水平，调节心理消极情绪，降低糖尿病相关心理痛苦感，提升患者的健康促进水平。