指压天突穴引咳法在早期肺癌术后患者中的应用

边冠军，张春梅，刘丽峰

（1.天津中医药大学，天津，301617；2.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 肺部肿瘤科，天津，300060；3.天津中医药大学护理学院，天津，301617）

肺癌是我国死亡率最高的恶性肿瘤［1］，手术是早期肺癌治疗的主要方法［2］。但由于肺癌切除术后极易出现痰液滞留与呼吸肌力量减弱等问题［3-4］，肺感染、肺不张及低血氧症等肺部并发症时有发生，发生率高达19%～59%［5］，严重影响患者生活质量，甚至造成生理及心理问题。因此，肺癌术后应迅速清理呼吸道，以降低并发症发生风险，改善患者预后。临床研究显示，常规拍背联合雾化吸入促进患者咳痰的效率较低［6］，而气管镜或鼻导管吸痰易引起肺部感染［7］，环甲膜穿刺会导致气管损伤［8］，因此，迫切需要一种高效、无创、副作用小的护理措施促进患者咳痰。既往研究［9］显示，指压天突穴引咳法可有效提高患者的咳痰能力，但目前尚未在咳痰能力差的早期肺癌术后患者中得到有效验证。呼气峰值流速（PEF）是反应患者咳嗽咳痰能力的客观指标［4］，PEF≤5.33L/s代表患者咳痰能力差。基于此，本研究将探讨指压天突穴引咳法在PEF≤5.33L/s 的早期肺癌术后患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利抽取2023 年1 月—3 月天津市某三级甲等专科医院肺部肿瘤科收治的104 例PEF≤5.33L/s 的早期肺癌手术患者为研究对象。纳入标准：①经病理确诊为早期肺癌，无肺门及纵膈淋巴结转移，未侵犯周围器官；②入院评估PEF≤5.33L/s；③肺癌术后患者。排除标准：①颈部有损伤；②全肺切除术后；术后出血；患有心、肝、肾等严重疾病；认知功能障碍的患者（通过蒙特利尔认知评估量表进行评估，＜26 分代表有认知障碍）；③对研究药物过敏、妊娠、哺乳期孕妇、正在接受其他相关治疗。脱落标准：①研究进行期间，出现严重不适或发生突发事件而不能继续参与研究；②病例纳入后，因转院或转科未完成干预周期。

采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各52 例。研究期间观察组因出现突发事件脱落2 例，对照组因出现雾化吸入不耐受脱落2 例，最终纳入100 例患者完成干预，研究组和对照组均为50 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究通过本机构伦理委员会审查（bc2023067）并符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，患者及其家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 组建研究小组

研究小组由6 人组成，包括2 名责任护士，2名“西学中”培训后的护士，1 名临床监督员；1 名资料录入人员，研究前进行统一培训。临床监查员进行现场监督访问，以保证严格实施研究方案的所有内容。

1.2.2 实施方法

1.2.2.1 对照组：责任护士使用生理盐水10 mL加糜蛋白酶8000 U 给予患者雾化吸入，2 次/d，上下午各1 次，每次15～20 min，雾化后给予患者拍背咳痰5～10 min，指导患者正确有效的咳嗽咳痰，咳嗽时应短促有力，振动胸廓，咳出痰液。另外，静脉输入氨溴索化痰药等促进痰液排出。

1.2.2.2 观察组：在常规护理的基础上，于术后第1 天开始由“西学中”培训后的护士指压天突穴操作，至术后第3 天结束，每次雾化后按压，每个患者每组操作按压3～5 次，每日按压2-3 组［10］，按压的频次根据患者的病情和耐受程度适当调整，以达到较好排痰效果为宜。具体方法：嘱患者取坐位，头部稍微向上抬起30°～45°，护士站其一侧，左手扶患者右肩，在患者吸气末，右手拇指或中食指呈屈曲状用指端按压患者天突穴，垂直向内用力（勿斜向内），指端一起一点，以出现喉部发痒为宜，刺激气管引起咳嗽排出痰液，力度以能产生咳嗽反射的最小度适宜，用压力计测量手指压力为1.59～3.45 N［11］。按压穴位出现咳嗽反射为有效，穴位不应局限于一个点，而应该是一个面，以胸骨上窝正中为圆心的一个面，由于每个人引起咳嗽反射的敏感点不尽相同，以患者的解剖结构为准。因此按压时采用拇指或者中食指按压面积比较大，而且按压力度也会相应的增加，咳嗽反射敏感度更强，更能够准确判断天突穴的位置。

1.2.3 质量控制方法

对小组成员进行培训考核，保证实验过程的干预质量准确性、专业性、安全性，由2 名责任护士收集数据，保证其完整性，1 名资料录入人员整理、统计数据。对于那些咳痰无力者要做好吸痰备案，吸痰是最佳解决方案，保证安全第一［12］。

1.3 观察指标

1.3.1 主要指标

主要指标为咳痰效果评价。由两名专门培训的护士运用痰液潴留判定标准表［13］评估患者术后第3 天晨起的咳痰效果。量表Kappa 值为0.79，灵敏度为80.51%，特异度为91.57%，评定者间信度和准确性均较好［14］。其中，判定痰液潴留包括听诊痰鸣音及咳嗽评分＜3 分，主诉有痰咳不出、血氧饱和度降低（SpO2＜90%）、发绀和呼吸困难6个方面。判定标准：同时具备无效咳嗽和听诊痰鸣音，伴或不伴主诉有痰咳不出、血氧饱和度降低、发绀、呼吸困难。

1.3.2 次要指标

次要指标为咳痰用时。记录术后第1 天第1次雾化后患者咳出第一口痰的用时［15］。

1.3.3 临床指标

临床指标包括肺部并发症和气道功能［16］。肺部并发症：术后第1 天至出院术后肺部并发症的发生情况，包括肺不张、肺感染、低氧血症。临床医生根据患者胸部X 片［17］以及患者血象变化结果［18］判断肺不张和肺感染情况；根据血氧饱和度（SpO2＜90%）以及血气分析［19］中氧分压（PaO2＜80%）结果判断低氧血症。气道功能指评估：使用呼气峰流速仪测定患者入院及术后第3 天晨起的PEF，通过入院及术后第3天晨起的PEF值变化评估气道功能恢复情况。

1.3.4 安全性评估

该操作存在一定的安全隐患，天突穴里面是气管，给予安全性的评估，通过访谈询问患者报告结局［20］，有无不适主诉。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态资料采用中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］描述，采用非参数检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 咳痰效果评价

患者术后第3 天晨起的咳痰效果评价结果显示，观察组痰液潴留7（14.00%）例，有效咳痰43（86.00%）例；对照组痰液潴留26（52.00%）例，有效咳痰24（48.00%）例。观察组咳痰效果优于对照组，差异有统计学意义（χ2=16.327，P＜0.01）。

2.2 咳痰用时

观察组术后第1 天雾化后咳出第一口痰用时（1.73±0.81）h，较对照组（3.02±0.88）h 缩短，差异有统计学意义（t=3.447，P＜0.01）。

2.3 肺部并发症和气道功能

对照组发生低氧血症8 例，肺不张7 例，肺部感染2例；观察组发生低氧血症3例，肺不张2例。观察组肺部并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.392，P=0.004）。

两组患者入院PEF 和术后第3 天晨起PEF 组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入院PEF和术后第3 天晨起PEF 差值不符合正态性，进行非参数秩和检验，结果观察组秩均值小于对照组（P＜0.05），见表2和表3。

表2 入院PEF和术后第3天晨起PEF（±s）L/s

表2 入院PEF和术后第3天晨起PEF（±s）L/s

表3 入院及术后第3天晨起PEF差值［M（P25，P75）］L/s

2.4 安全性评估

根据面对面访谈，在相关护理技术操作开展期间两组患者患者报告结局均未出现严重或者影响机体状态的不良事件。

3 讨论

本研究结果显示，观察组术后第1 天雾化后咳出第一口痰用时比对照组短，咳痰效果明显要高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明指压天突穴引咳法可使咳嗽咳痰能力差的早期肺癌术后患者更快咳痰，这与孙雪梅等［21］和张艳等［22］研究结果基本一致，可提高咳嗽咳痰依从性。天突穴位于胸骨上窝正中，左右胸锁乳突肌之间，深部为气管［10，23］。气管、支气管黏膜下富含感觉传入神经末梢，主要来自迷走神经，机械性刺激沿此神经传入延髓，再经传出神经支配声门和呼吸肌，引起咳嗽反射。

本研究结果显示，观察组PEF 差值秩均值小于对照组（P<0.05），表明观察组术后第3 天晨起PEF 恢复更快；但两组术后第3 天PEF 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能跟患者术后时间较短以及样本量较小有关；下一步可以加大样本量或者出院至少1 个月后对患者PEF 进行随访。此外，观察组肺部并发症发生率低于对照组（P<0.05）。肺癌患者因术后疼痛、咳嗽无力及麻药残留等问题，导致痰液不易咳出、无力咳嗽或咳嗽方法不正确，易引发肺部并发症。指压天突穴引咳法能使患者更快更有效地咳嗽咳痰，可缩短肺复张时间，避免痰液潴留造成肺部感染及低氧血症。肺癌术后患者的有效咳痰，可使肺复张良好，更易排出胸引液，减少肺部并发症的发生，这与李梅等［24］研究结果一致。

本研究由于研究样本较少，今后还需进一步增加观察例数，通过多中心、大样本的研究进一步探讨指压天突穴引咳法的干预效果。本研究缺少对手术当天清醒后严格卧床的肺癌术后患者咳嗽咳痰的研究，如果后续研究证实此方法有效，将能够解决肺癌手术当天卧床患者咳痰无力的问题，避免因痰液潴留造成的低氧血症等并发症，减少患者焦虑情绪。

综上所述，肺癌术后患者咳嗽咳痰效果直接影响术后康复质量，在常规护理方法上引进中医穴位按压引咳法可以有效改善患者咳嗽咳痰，提高患者咳嗽咳痰的依从性，预防肺部感染、肺不张及低氧血症等并发症的，加速患者康复。且指压天突穴引咳法操作简便，无创伤性，患者可接受性强，临床实用价值高，值得借鉴推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。