西那卡塞联合碳酸钙片对继发性甲状旁腺功能亢进患者钙磷代谢水平的影响

梁芳

尿毒症是慢性肾衰竭的终末期，可导致肾小管萎缩，肾小球滤过率下降，威胁患者生命。维持性血液透析（MHD）是尿毒症患者的主要治疗手段，可延长患者生存时间，但并发症较多，其中以继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、钙磷代谢、血管钙化等多见，影响治疗效果[1]。碳酸钙片可有效提升血钙水平，纠正钙磷代谢紊乱，临床应用较为广泛[2]。西那卡塞是人体拟钙剂，可有效激活甲状旁腺中的钙受体，抑制全段甲状旁腺激素（iPTH）分泌，进而治疗SHPT[3]。有研究显示，成纤维细胞生长因子23（FGF23）/Klotho轴在钙磷代谢紊乱的病理机制中发挥了重要作用[4]。鉴于此，本研究探讨西那卡塞联合碳酸钙片对尿毒症SHPT 患者钙磷代谢、FGF23、Klotho 水平及血管钙化的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年12 月至2022 年6 月在海宁市中心医院接受治疗的60 例尿毒症SHPT患者，按随机数表法分为对照组和研究组，各30 例。对照组男18 例，女12 例；年龄42 ～73 岁，平均（55.1±4.7）岁；原发疾病：糖尿病肾病7 例，高血压肾病8 例，慢性肾小球肾炎12 例，其他3 例；透析时间8 ～39 个月，平均（25.39±2.77）个月；平均体质量指数（24.28±2.61）kg/m2。研究组男17 例，女13 例；年龄44 ～76 岁，平均（54.7±5.0）岁；原发疾病：糖尿病肾病8 例，高血压肾病6 例，慢性肾小球肾炎13 例，其他3 例；透析时间9 ～37 个月，平均（25.24±2.69）个月；平均体质量指数（24.07±2.32）kg/m2。两组上述资料均衡性较好（均P ＞0.05）。本研究已获得海宁市中心医院伦理委员会批准开展（审批编号：QTLCKYXM003），所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）符合尿毒症[5]和SHPT[6]的诊断标准；（2）患者知情同意，依从性良好；（3）年龄40 ～80 岁；（4）规律透析时间＞6 个月。排除标准：（1）对西那卡塞、碳酸钙片等药物过敏；（2）预计生存时间＜12 个月；（3）合并恶性肿瘤、严重感染及精神疾病；（4）合并骨营养不良、严重骨痛及严重高钙血症；（5）入组前1个月内使用过糖皮质激素、免疫抑制剂等药物。

1.3 方法 所有患者均接受碳酸氢盐透析液血液透析治疗，钙浓度为1.5mmol/L，钠浓度为140 mmol/L，透析液流量为500 ml/min，血流量为200 ～280 ml/min，每次透析4 h，透析频率为3 次/周，透析期间均进行低磷饮食。对照组另采用碳酸钙片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31022365）口服治疗，0.8 g/次，3 次/d。研究组在对照组基础上联合西那卡塞（北京百奥药业有限责任公司，国药准字H20213248）口服治疗，初始剂量25 mg/次，1 次/d，之后根据患者病情变化调整剂量，最大剂量不超过75mg。两组均治疗6 个月。

1.4 观察指标（1）钙磷代谢水平：分别于治疗前、治疗6 个月后采集空腹静脉血6 ml，离心采取血清，采用全自动生化分析仪检测血磷、血钙水平。（2）全段甲状旁腺激素（iPTH）、甲状旁腺体积：分别于治疗前、治疗6 个月后采用电化学发光法检测iPTH 水平，采用颈部B 超检查计算甲状旁腺体积。（3）FGF23、Klotho 水平：分别于治疗前、治疗6 个月后采用ELISA 双抗体夹心法检测血清FGF23、Klotho水平。（4）血管钙化：分别于治疗前、治疗6 个月后采用多层螺旋CT 检查冠状动脉钙化情况，采用冠状动脉钙化评分（CAC）进行评估，评分越高钙化越严重；采用颈动脉B超检查颈动脉钙化情况，采用颈动脉斑块评分（Grouse）进行评估，评分越高钙化越严重；采用腰椎侧位X 线对腹主动脉钙化情况进行检查，采用腹主动脉钙化积分（AAC）进行评估，评分越高钙化越严重。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 钙磷代谢水平 治疗前，两组钙磷代谢水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗6 个月后，两组血磷均下降，而血钙均上升，且研究组血磷比对照组低，而血钙比对照组高（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组钙磷代谢水平比较 mmol/L

2.2 iPTH、甲状旁腺体积 治疗前，两组iPTH、甲状旁腺体积差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；治疗6 个月后，两组iPTH、甲状旁腺体积均下降，且研究组比对照组低（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组iPTH、甲状旁腺体积比较

2.3 血清FGF23、Klotho 水平 治疗前，两组血清FGF23、Klotho 水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；治疗6 个月后，两组血清FGF23 水平均下降，而血清Klotho水平均上升，且研究组血清FGF23 水平比对照组低，而血清Klotho水平比对照组高（均P＜0.05），见表3。

表3 两组血清FGF23、Klotho 水平比较

2.4 血管钙化 治疗前，两组CAC、Grouse、AAC评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；治疗6 个月后，两组CAC、Grouse、AAC 评分均上升，但研究组均比对照组低（P ＜0.05），见表4。

表4 两组血管钙化比较 分

3 讨论

SHPT 是尿毒症MHD 患者常见并发症之一，主要临床表现为甲状旁腺体积增大、iPTH 分泌过度、钙磷等矿物质代谢异常，若未及时进行治疗，可诱发血管钙化，增加心血管疾病的发生风险，影响患者预后。目前，临床对于SHPT 的治疗重点在于纠正钙磷代谢紊乱，降低iPTH 水平，防止甲状旁腺组织增生[7]。主要治疗措施包括充分透析、低磷饮食、使用磷结合剂等，虽然可在一定程度上改善临床症状，但对于血管钙化、钙磷代谢紊乱等治疗效果不佳。因此，如何有效治疗SHPT 是临床研究的热点。

本研究结果显示，治疗6 个月后，研究组血磷、iPTH、甲状旁腺体积、CAC、Grouse、AAC 评分均低于对照组，而血钙比高于对照组（均P ＜0.05）。韩媛媛等[8]研究发现，西那卡塞联合碳酸司维拉姆可调节血液透析并发SHPT患者钙磷代谢，降低非致死性心血管事件发生率，本研究与之基本一致。这提示西那卡塞联合碳酸钙片可有效改善尿毒症SHPT 患者钙磷代谢水平，缩小甲状旁腺体积，降低iPTH 水平，抑制血管钙化。分析原因在于：碳酸钙片可有效降低患者血磷浓度，并提升血钙浓度，进而纠正钙磷代谢紊乱。作为一种人体拟钙剂，西那卡塞可通过激活甲状旁腺中的钙受体，发挥抑制iPTH 分泌的作用[9]。同时，西那卡塞可有效提高钙离子敏感受体（CaSR）数量，增强维生素D 表达，提高钙离子对iPTH 分泌及合成的抑制作用。此外，西那卡塞可有效提升血管内膜中CaSR 数量，并作用于血管平滑肌细胞，增强该细胞代谢活性，进而抑制血管钙化进程。

研究发现，血清FGF23、Klotho在尿毒症并发症钙磷代谢紊乱密切相关[4]。FGF23 是一种由骨细胞产生的分泌性蛋白质，可通过调节肾脏对磷的重吸收，发挥维持血磷稳态的作用。当FGF23 水平上升，机体血磷浓度升高，诱发高磷血症。Klotho 是一种跨膜蛋白，主要表达于肾远曲小管、甲状旁腺中，可作为FGF23 的辅助因子参与磷的调节。当Klotho 表达升高，可有效减少患者尿蛋白的排出，抑制肾功能降低，纠正钙磷失衡。本研究结果显示，治疗6 个月后，两组血清FGF23 水平均下降，血清Klotho水平均上升，且研究组血清FGF23水平低于对照组，而血清Klotho水平高于对照组（均P ＜0.05）。这说明西那卡塞联合碳酸钙片可通过调节血清FGF23、Klotho 水平，纠正患者钙磷代谢紊乱，促进患者身体康复。

综上所述，西那卡塞联合碳酸钙片可有效改善尿毒症SHPT 患者钙磷代谢水平，缩小甲状旁腺体积，降低iPTH 水平，调节血清FGF23、Klotho 水平，抑制血管钙化。

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