人感染猪链球菌致II 型细菌性脑膜炎1 例报道并文献复习

刘猛，孙晓萍，姜寿峰

猪链球菌感染为一种人畜共患疾病，该致病菌广泛存在于生猪体内，感染该致病菌通常有饲养、屠宰、售卖生猪等接触史，也可通过破损皮肤黏膜、消化道方式感染[1]。人感染猪链球菌可导致败血症、心内膜炎及脑膜炎，有一定的致死率。2007 年宁波发现1例人感染猪链球菌致II 型细菌性脑膜炎病例[2]，2020年3 月宁波市镇海区人民医院医疗集团收治1 例人感染猪链球菌致II 型细菌性脑膜炎患者，报道如下。

1 病例

患者男，60 岁，公司职员，否认猪肉屠宰贩卖及生猪接触史。因“发热1 d，胡言乱语3 h”于2020 年3 月23 日就诊于宁波市镇海区人民医院医疗集团发热门诊，无咳嗽、咽痛等呼吸道症状，予“对乙酰氨基酚片、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊、连花清瘟胶囊”退热对症处理后离院。回家后出现胡言乱语，对答不切题，精神差，再次来院并住院治疗。入院时体温（T）39.2℃，血压（BP）169/96 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。查体：精神软，对答不切题，颈强直，四肢肌力、感觉等检查不合作，病理征未引出。血常规检查：白细胞计数12.1×109/L，中性粒细胞绝对数11.60×109/L，中性粒细胞比例89.1%，血小板计数98×109/L，超敏C 反应蛋白162.2 mg/L。血D-二聚体5 712 ng/ml，余化验基本正常。行腰穿检测脑脊液压力为270 mmH2O（1 mmH2O≈9.8 Pa），脑脊液白细胞计数304×106/L，潘氏试验阳性。

结合患者发热、脑膜刺激征阳性及脑脊液白细胞计数升高，考虑细菌性脑膜炎，予甘露醇减轻颅内压力，头孢曲松钠、万古霉素注射液及利福平抗感染，地塞米松磷酸钠注射液抗炎。但患者意识障碍加重，躁动不安，予咪达唑仑注射液持续镇静并转入ICU 治疗。

完善头颅MRI检查结果未见明显异常，见图1。脑脊液培养及血培养报告猪链球菌II 型，药敏结果对当前抗生素敏感。入院第4 天复查腰穿，脑脊液压力降至210 mmH2O，脑脊液常规检查白细胞计数明显升高，达到3 091×106/L，但患者神志转清，有遵嘱动作，继续当前治疗方案。入院第4 天复查腰穿，脑脊液压力为190mmH2O，白细胞计数降至28×106/L，血常规白细胞计数正常，复查血培养、脑脊液培养结果阴性。入院第15 天复查腰穿，脑脊液白细胞计数无明显变化，脑脊液生化基本正常，患者病情好转出院。入院第17 日查房患者诉自觉左耳听力下降，完善神经电测听检查提示左耳感音神经性聋。出院3 年对患者进行电话随访，其左耳听力下降无明显改善。

图1 头颅MRI 检查

本研究获得宁波市镇海区人民医院医学伦理委员会审查通过。

2 讨论

目前国外人感染猪链球菌的最早报道为丹麦[3]，国内最早可查询的人感染猪链球菌病例报道在2005年[4]。我国共出现过2 次较大规模人感染猪链球菌事件，1998 年江苏省及2005 年四川省[5]。十余年来在我国河南[6]、广州[7]、江西[8]、广西[9]、四川[5]及浙江少数地区有零星报道，未显示流行趋势。从相关流行病学调查数据看，发病年龄50 ～60 岁，男性明显多于女性，绝大部分患者均有生猪饲养屠宰史或生猪肉接触史，发病地区无明显地域性，无明显数据显示其具有传染性。从以上报道中的病例来看，脑膜炎型患者占比约43%。

人感染猪链球菌病的临床分型主要有普通型、脑膜炎型、休克型及混合型，还可引发心内膜炎、凝血功能障碍、关节痛、肝功能异常及休克等多种临床表现。综合分析膜炎型患者的临床表现分析，除发热、头痛、恶心及呕吐等全身症状外，主要表现昏迷、意识障碍、听力减退、癫痫样发作、小便失禁，伴有颈项强直、脑膜刺激征等体征。脑膜炎型患者中昏迷、听力减退患者占比较高，提示病情凶险，预后不理想。

脑膜炎型猪链球菌感染临床表现多急性起病，全身症状明显，脑影像学检查可见脑膜、皮质信号增强，中期可伴有皮质及皮质下脑梗死，后期可出现脑积水、脑萎缩等，可参照卫生部2006 年制定的《人感染猪链球菌病诊疗方案》进行诊断。一旦考虑中枢神经系统感染，应尽快完善腰椎穿刺检查，留取脑脊液培养，明确诊断。本病患者多有活猪、病猪及生猪肉接触史，皮肤黏膜破损情况下易感染。

细菌性脑膜炎的治疗包括病因治疗和并发症治疗两大方面。（1）对因治疗：《2016 年欧洲临床微生物和感染病学会急性细菌性脑膜炎诊治指南》[10]强烈建议在临床怀疑诊断时立即开始经验性治疗，在致病菌未明确前可选择易透过血脑屏障的广普抗生素，多选择三代头孢菌素联合氨苄西林，包括万古霉素或利福平。明确病原菌后应积极选取针对致病菌敏感有效的抗生素治疗。（2）对症治疗：在抗生素治疗的同时，静脉应用地塞米松磷酸钠注射液可减少脑积水、颅内粘连和脑膜增厚，但是关于激素的选择及时机尚无明确统一的论断，欧洲版指南推荐抗生素治疗的同时使用地塞米松磷酸钠注射液，《人感染猪链球菌病诊疗方案》建议脑膜刺激征阳性的患者可用琥珀酸氢化可的松，200 ～300 mg/d 静滴，连续7 d。Samkar 等[11]对35 年间英文杂志上报道的人感染猪链球菌脑膜炎病例进行荟萃分析后发现，53%的患者有听力丧失，这提示在选择抗生素时应尽量避免可能会导致听力损伤的抗生素药物。除尽早合理的选择抗生素和应用糖皮质激素外，甘露醇降低颅内压可改善症状，疾病后期若出现继发交通性脑积水、阻塞性脑积水可予脑室引流。

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