右美托咪定联合瑞马唑仑预防妇科腹腔镜术后恶心呕吐的效果分析

严天润

腹腔镜手术以其手术切口小、术后愈合快及操作视野清晰等优点，得到了广大医患的青睐，但由于人工气腹增加腹内压力、手术操作刺激及麻醉药物等因素[1-2]，患者术后恶心呕吐发生率高达40%以上[3-4]。研究发现，右美托咪定可有效降低妇科腹腔镜术后恶心呕吐发生率[5-6]，且与丙泊酚等传统麻醉药物联合使用较多。瑞马唑仑是近年来新开发上市的镇静麻醉药，已在临床麻醉上得到广泛应用。本研究拟探讨右美托咪定联合瑞马唑仑预防妇科腹腔镜术后恶心呕吐的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2023 年1—6 月宁波市医疗中心李惠利医院收治的择期行妇科腹腔镜手术患者120 例，年龄18 ～60 岁；体质量40 ～80 kg；ASA分级为I ～II 级。排除合并心肺功能异常、心律失常、肝肾代谢异常、既往有麻醉药物成瘾史或吸毒史、妊娠或哺乳期、认知功能障碍或表达困难的患者。患者及家属对本研究均知情同意，研究获得宁波市医疗中心李惠利医院医院伦理委员会审核批准。

采用随机数表法将120 例患者分为A、B 及C组，每组各40 例。A 组予右美托咪定，B 组予右美托咪定+瑞马唑仑，C 组予瑞马唑仑。

1.2 麻醉方法 3 组患者术前禁食、禁饮，入手术室后监护心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）及指脉氧饱和度（SpO2）等指标。

麻醉维持：A、C组采用丙泊酚4～10mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15g·kg-1·min-1 组合进行静脉泵注，B 组采用瑞马唑仑0.4 ～1.2 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15g·kg-1·min-1组合进行静脉泵注，3 组患者均复合使用七氟烷，使最低肺泡有效浓度为0.7%～1%，肌松药均按需间断静脉推注，术中维持脑电双频指数于40 ～50 的范围，并据此调整瑞马唑仑、丙泊酚泵注速度。

当患者术中HR ＜50 次/min 时予适量阿托品，当患者MAP＜基础值20%时，予适量麻黄素提高血压。手术医生停用气腹时，静脉予3 组患者氟比洛芬酯50 mg 用于术后镇痛，同时停止追加罗库溴铵并停用七氟烷。开始缝皮时停用所有麻醉药。手术结束后，将患者转入复苏室，待患者恢复咳嗽及吞咽反射、意识基本清楚、呼吸空气10 min 后的SpO2＞95%后，拔除气管导管。

1.3 观察指标（1）术后24 h内恶心呕吐的发生率及其评级。0 级为无恶心呕吐；I 级为轻度恶心，但没有呕吐；II级为有恶心且有呕吐但并不严重，持续时间短暂，可自行好转；III 级为有严重的恶心和呕吐，持续时间长且不能自行好转，需要止吐药物控制。（2）观察患者在T0（入室后）、T1（行气管插管前）、T2（行气管插管3 min 后）、T3（手术30 min 后）4 个节点MAP 和HR 水平；（3）观察并记录患者术中和术后的不良反应，如心动过缓、低血压、术后烦躁及术后嗜睡等。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 23.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差，多组间比较采用F 检验，多重比较采用LSD-t 检验；计数资料采用检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 3 组年龄、体质量、手术时间及拔管时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05），有可比性，见表1。

表1 3 组患者基线资料比较

2.2 术后恶心呕吐发生情况 3 组术后恶心呕吐发生率差异有统计学意义（P ＜0.05），其中A 组与B组术后恶心呕吐率差异无统计学意义（=0.09，P＞0.05），见表2。

表2 3 组术后恶心呕吐发生情况 例（%）

2.3 MAP 及HR 水平比较 与T0 时点相比，3 组在T1 时点HR 和MAP 均下降（t≥3.12，均P ＜0.05）；与T1 时点相比，3 组T2 时间点HR 和MAP均上升（t≥6.86，均P ＜0.05）；与T2 时点相比，3 组T3 时点HR 和MAP 均下降（t≥7.88，均P ＜0.05）。

3 组T0 时点HR 和MAP 水平与T2 时点差异均无统计学意义（t≤0.19，均P ＞0.05）。在T1 及T3时间点，B组HR和MAP均比A、C组高（t≥2.12，均P ＜0.05），见表3。

表3 3 组各时点MAP 及HR 水平比较

2.4 不良反应情况 A组发生低血压7 例，心动过缓3 例，术后烦躁1 例，术后嗜睡5 例，不良反应总发生率40.00%（16/40）；B 组发生低血压2 例，心动过缓1 例，术后嗜睡1 例，不良反应总发生率10.00%（4/40）；C组发生低血压5 例，心动过缓2 例，术后烦躁3 例，术后嗜睡3 例，不良反应总发生率32.50%（13/40）。B 组不良反应总发生率显著低于A 组和C组（=9.78、7.25，均P ＜0.05）。A、C 组间的不良反应总发生率差异无统计学意义（=0.48，P ＞0.05）。

3 讨论

术后恶心呕吐对患者的负面影响是多方面的，它不但严重降低了患者的恢复质量，同时也增加了患者的经济负担，已成为除术后疼痛外临床医生最为关注的另一大术后并发症。妇科腹腔镜手术产生术后恶心呕吐的概率常数倍于传统术式，可能与其以下几个特征有关：（1）腹腔镜手术的患者通常腹内压较高，反流风险也成倍增加，高CO2血症的存在激活了相关的呕吐神经反射，诱发了恶心呕吐[7-8]；（2）术者的术中操作常涉及女性盆腔内的生殖器官和结构，这些器官和结构分布着大量的迷走神经，术者进行操作时，往往容易牵拉这些结构，从而兴奋了迷走神经，并进一步激活了呕吐反射[9]；（3）据国内外文献报道，女性相比于男性术后出现恶心呕吐的可能性更高，故性别也是术后恶心呕吐的危险因素[11-12]。

右美托咪定能够控制恶心呕吐的原因有：（1）它能减少患者围术期阿片类药物的用量，而后者是导致术后恶心呕吐的重要因素；（2）通过结合?相关受体，降低了去甲肾上腺素能活性，从而减少了恶心呕吐的发生；（3）此外，它还降低交感神经张力和减少儿茶酚胺释放。交感神经张力维持较高水平和儿茶酚胺的大量产生也是导致恶心呕吐的原因[12]。

右美托咪定预防术后恶心呕吐常规有两种给药方式，一种是麻醉诱导前单次静脉缓慢注射，另一种是全程静注维持至手术结束。静广建等[13]发现手术麻醉前采用单次静脉缓慢注射右美托咪定可以有效预防术后恶心呕吐，同时相比全程维持静注的给药方式，前者较少出现心动过缓。本研究使用了上述相同的给药方式。赵莹等[14]研究发现，采用右美托咪定0.4 及0.8g/kg两种剂量预防术后恶心呕吐的效果更好，但使用0.8g/kg 给药会出现其他不良反应，故本研究采用0.4g/kg的剂量，以此来追求更好的麻醉效果。

右美托咪定作为麻醉辅助药物过去常与丙泊酚等传统镇静药物配伍使用，但丙泊酚可直接抑制心肌收缩和扩张外周血管，造成HR、血压快速下降，循环波动大。瑞马唑仑属于新上市的短效苯二氮卓类镇静药，经非特异性血浆酯酶水解代谢，特点是药物起效和恢复迅速、不易蓄积、血流动力学影响小等特点[15]。赖婷等[16]研究发现，全身麻醉手术患者进行麻醉诱导时，使用瑞马唑仑诱导的患者血流动力学较为稳定，相比丙泊酚诱导它出现低血压的可能性更低。李富贵等[17]研究报道，与丙泊酚麻醉患者相比，使用瑞马唑仑麻醉的患者术中MAP 和HR 波动较小。本研究中，B 组HR 和MAP 在T1 和T3 时间点的下降程度明显比另外两组更小，整体循环波动更平稳。另外，B 组患者不良反应总发生率也较A、C组减少，可见使用瑞马唑仑的患者安全性更高，麻醉恢复更好。

综上所述，右美托咪定联合瑞马唑仑能有效预防妇科腹腔镜术后恶心呕吐，降低术后恶心呕吐发生率，且术中的血流动力学平稳，各类不良反应更少。

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