阿哌沙班与低分子肝素预防骨折术后血栓效果比较

管志海 黄秋兰 王勤业 徐忠良

股骨干骨折是临床常见下肢骨折类型，手术内固定是主要的治疗方法，但术后需要制动较长时间，容易发生下肢深静脉血栓，严重损害患者健康，甚至危及生命［1］。临床统计显示，各类下肢手术后发生静脉血栓的几率高达45%～57%，而深静脉血栓的几率达18%～36%，若未得到及时有效的处理，发展至肺栓塞的几率高达33%［2］。因此，规范化进行股骨干骨折术后抗凝治疗、预防血栓形成至关重要。为了减少血栓形成的风险，常规使用抗凝药物进行预防和治疗是必要的。低分子肝素是常用抗凝药物，经皮下注射给药，具有良好抗凝效果，但治疗较为繁琐，部分患者无法自行规范操作［3］。阿哌沙班是新型口服抗凝药物，给药方便，剂量固定，口服后生物利用度高，可快速达到血药高峰，受影响因素少，具有较好的抗凝有效性及安全性［4］。本研究将进一步比较使用阿哌沙班和低分子肝素预防股骨干骨折术后下肢深静脉血栓的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020 年1 月至2021 年12 月于上海市嘉定区南翔医院骨科行手术治疗的82 例股骨干骨折患者根据术后预防下肢深静脉血栓不同用药进行分组，对照组使用低分子肝素治疗，观察组使用阿哌沙班治疗，每组各41 例。观察组男22 例，女19例，年龄22 岁～68 岁，平均年龄（37.25±10.31）岁，左侧23 例，右侧18 例，国际内固定研究学会（Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen，AO）分型中［5］，A 型18 例，B 型13 例，C 型10 例；对照组男23 例，女18 例，年龄20 岁～69 岁，平均年龄（37.64±10.73）岁，左侧22 例，右侧19 例，骨折AO分型中，A 型19 例，B 型14 例，C 型8 例；两组年龄、性别、部位、骨折AO 分型等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《实用骨科学》［6］中股骨干骨折诊断标准；②经X线、CT 等检查确诊，无病理性骨折；③由高能或低能损伤所致；④接受手术治疗，无手术禁忌；⑤术前凝血功能正常；⑥根据《2021 中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》［7］进行术后预防下肢深静脉血栓治疗。排除标准：①术前6 个月内服用过激素或其他影响骨代谢药物；②严重骨质疏松；③术前存在凝血功能异常或血液系统疾病；④合并其他部位骨折；⑤严重心脑血管疾病。本研究经医院伦理委员会审核批准，并获得所有患者知情同意。

1.2 方法

两组均行防旋型股骨近端髓内钉内固定（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）术，术后常规给予抗感染、消肿止痛等治疗，在麻醉消退后即可早期开展肢体康复训练。在此基础上，两组均给予抗凝药物预防下肢深静脉血栓，对照组使用低分子肝素治疗，于术后12 h 开始应用低分子肝素钠（山东齐鲁制药有限公司，国药准字H20030429）皮下注射，5 000 IU/d，1 次/d［8］。观察组使用阿哌沙班治疗，口服阿哌沙班片（江苏正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20193134），2.5 mg/次，2 次/d［9］。两组均治疗至术后35 d。

1.3 观察指标

分别于术前1 d 及术后7 d 进行检测，①测定凝血功能指标：取外周静脉血3 mL，枸橼酸钠抗凝，1 500 g/min，以10 cm 离心半径，离心15 min 后分离血浆，使用日本希森美康CS-5100 型全自动血凝分析仪测定凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、凝血时间（Thrombin Time，TT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）；抽取外周静脉血2 mL，EDTA 抗凝，采用日本希森美康XN-2000 型全自动血液分析仪测定血小板（Platelets，PLT）；②测定其他血生化指标：抽取空腹外周静脉血3 mL，1 500 g/min，以10 cm 离心半径，离心15 min 后分离血清，使用美国雅培C-16000 型全自动生化仪测定γ-谷氨酰转肽酶（Gamma-Glutamyl Transpeptidase，GGT）、天冬氨酸氨基转移酶（Aspartate Aminotransferase，AST）和丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase，ALT）；③测定血液流变学指标：抽取空腹外周静脉血3 mL，肝素抗凝，使用赛科希德SA-6900型全自动血液流变测试仪测定血浆黏度（Plasma Viscosity，PV）、全血高切黏度（Whole Blood Low Shear Viscosity，WBLS）、全血低切黏度（Whole Blood Low Shear Viscosity，WBLSV）和红细胞压积（Packed Cell Volume，PCV）；④随访12 个月，统计下肢深静脉血栓发生率，观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道出血和恶心呕吐等不良反应发生。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血功能指标比较

治疗后两组PT、APTT、TT、FIB 和PLT 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组凝血功能指标比较（）Table 1 Comparison of coagulation function indexes between the two groups（）

表1 两组凝血功能指标比较（）Table 1 Comparison of coagulation function indexes between the two groups（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

2.2 两组其他血生化指标比较

治疗后两组GGT、AST 和ALT 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组其他血生化指标比较（）Table 2 Comparison of other blood biochemical indexes between the two groups（）

表2 两组其他血生化指标比较（）Table 2 Comparison of other blood biochemical indexes between the two groups（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

2.3 两组血液流变学指标比较

治疗后两组PV、WBHSV、WBLSV 和PCV 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组血液流变学指标比较（）Table 3 Comparison of hemorheological indexes between the two groups（）

表3 两组血液流变学指标比较（）Table 3 Comparison of hemorheological indexes between the two groups（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

2.4 两组下肢深静脉血栓及不良反应比较

观察组下肢深静脉血栓发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道出血和恶心呕吐等不良反应差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组2 例均为肌间静脉血栓，对照组10 例中，7 例为肌间静脉血栓，3 例为腘静脉血栓。见表4。

表4 两组下肢深静脉血栓及不良反应比较［n（%）］Table 4 Comparison of lower extremity deep vein thrombosis and adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 讨论

股骨干骨折术后下肢深静脉血栓的风险较高，且发病率随着年龄的增长而上升，尤其是55 岁以上的人群发病率最高。下肢深静脉血栓的发病主要与术后炎症反应、血流动力学改变、静脉血液瘀滞和凝血因子增加等因素有关。此外，患肢制动时间长和长时间卧床等也会导致静脉血流速度减慢，增加静脉瘀血和血栓形成的风险。轻度下肢深静脉血栓可致肢体肿胀和疼痛，而严重情况下，血栓可能脱落并随血液循环进入肺动脉，从而引发肺栓塞，直接危及生命［10］。因此，术后早期进行抗凝治疗至关重要。

美国胸内科医师学会指南将低分子肝素作为预防和治疗下肢深静脉血栓的推荐药物。低分子肝素在抗凝治疗中被广泛应用，因其剂量稳定，经皮下注射给药，相比于其他药物，其使用过程中很少出现血小板减少，并且不会增加术后出血风险［11］。然而，低分子肝素也存在一些缺点。首先，其给药方式并不方便，需要经皮下注射，这对于部分患者来说操作较为困难。其次，自行操作的过程中容易出现错误，因此患者可能面临给药误差的风险。此外，术后持续治疗也较为困难，因为患者需要定期注射低分子肝素，这可能会导致治疗依从性较差。这些因素反而可能增加下肢深静脉血栓的风险。因此，在选择使用低分子肝素时，需要综合考虑药物的优势和局限性，并严格遵循医嘱和操作指南以确保治疗效果最大化。

阿哌沙班是新型口服Xa 因子可逆抑制剂，对Xa 因子有高度选择性，可与Xa 因子活性位点结合，抑制原底物与Xa 因子结合，阻断体内外凝血途径，达到抗凝、抗血栓形成作用［12］。与低分子肝素相比，阿哌沙班口服给药，剂量较为恒定，明显提高了患者的治疗依从性。其次，阿哌沙班对PLT 无明显影响，用药后出血风险小，安全性高［13］。国外研究Ⅲ期临床试验显示，5 395 例患者分别实施阿哌沙班和低分子肝素治疗静脉血栓，两者疗效相当，均能明显降低出血风险［14］。但临床应警惕，阿哌沙班的血浆蛋白结合率高，且无法通过血液透析清除，若发生不可控大出血将直接危及生命。对于存在活动性出血、伴随严重肝肾功能障碍、存在药物过敏史等的药物，应禁用抗凝药物。

本研究结果显示，治疗后两组在凝血功能、生化指标、血液流变学指标和不良反应比较差异均无统计学意义，但观察组下肢深静脉血栓发生率明显降低。这些结果证实了阿哌沙班和低分子肝素对凝血功能影响较小的观点［15］，两者可降低血液黏稠度，发挥较好的抗凝作用。此外，这两种药物的安全性均较高，出血风险小，也不会增加隐性失血量，能维持Hb 稳定。与低分子肝素相比，阿哌沙班给药简便，患者的治疗依从性较高，避免了低分子肝素给药的不便性，从而可更好地防治下肢深静脉血栓。

综上所述，阿哌沙班治疗术后下肢深静脉血栓的效果更好，安全性较高，可优先采用。