会阴切开评估表在限制会阴切开中的应用

朱 弘 阮玲欢

会阴切开术作为一种分娩过程中助产手术操作,可一定程度上避免产钳器械助产、肩难产等引起的会阴严重撕裂伤的发生[1]。随着产科服务理念的发展,国内外学者对常规会阴切开术的必要性产生了质疑。越来越多的研究[2-4]表明,会阴切开术与产妇会阴损伤、产后疼痛、切口感染、出血、盆底功能障碍、远期性功能障碍等密切相关,对改善新生儿结局意义不大。早在1996年WTO建议会阴侧切率应控制在20%左右。目前研究[5-6]认为,在自然分娩过程中不行会阴侧切能显著降低分娩过程中的出血量,减轻分娩后疼痛,改善产妇产后生活质量。可见,选择性实施会阴切开,可减少会阴损伤,降低并发症发生率。目前国内对会阴切开术的实施没有统一标准。为利于不同年资的助产师对产妇是否进行会阴侧切进行同质化评估,笔者所在医院产科通过多年临床经验,并参考产科权威文献制定了会阴切开评估表,经临床实践效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月-2021年8月于笔者所在医院进行阴道分娩的268例产妇作为研究对象。纳入标准:(1)单胎;(2)初产妇;(3)孕期胎儿检测正常;(4)自愿参加本次研究并签署知情同意书。排除标准:同时参与其他研究。剔除标准:(1)分娩时发生胎儿窘迫;(2)临产后宫缩不规律;(3)转剖腹产。采用随机数字表法将产妇分为对照组和观察组,各134例。对照组:年龄20～34岁,平均年龄(26.4±5.5)岁;孕周36～41周,平均(38.9±1.4)周;会阴长度3.9～5.6 cm,会阴平均长度(4.6±0.4)cm;文化程度为小学及以下22例,中学及专科54例,本科及以上58例。观察组:年龄20～35岁,平均(26.8±5.6)岁;孕周37～41周,平均(38.9±1.6)周;会阴长度3.8～5.8 cm,会阴平均长度(4.7±0.2)cm;文化程度为小学及以下24例,中学及专科51例,本科及以上59例。2组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会审批(2020KY-029)。

1.2 干预方法

对照组在分娩过程中采用常规会阴保护方式,即在胎头拔露3～4 cm时,由2名助产师根据经验判断是否对产妇行会阴侧切。观察组采用会阴切开评估表指导分娩。

1.2.1 会阴切开评估表的制定

采用德尔菲法制定评估表,选取笔者所在医院10名助产师进行半结构式访谈,初步筛选出相关条目,经多次总结、讨论、修改,并经过全体产科护理组成员讨论通过,制作成粗表。采用电子邮件的方法将粗表发送给我市知名产科专家,根据专家推荐和建议,对各级条目进行修订,最终形成会阴切开评估表。该评估表Cronbach′s α为0.872,内容效度指数为0.928。具体内容见表1。

表1 限制性会阴切开评估表

填表说明

1.胎儿大小评估内的两项二级指标,评估者自行选择其中一项进行评估。

2.B超计算公式[7]:胎儿体重=腹围×腹围×股骨长×0.3+双顶径×双顶径×双顶径×1.07。

3.宫高腹围数值计算公式[7]:(1)胎头衔接,宫高×腹围+200 g;(2) 胎头浮动,宫高×腹围;(3)胎膜已破,胎头衔接,宫高×腹围+300 g。

4.评分>9分,可以不做会阴切开术。

1.2.2 会阴切开评估表的使用

1名助产师在胎头露出5～6 cm时应用会阴评估表对产妇会阴情况进行评估,若会阴评估表评分>9分则不进行会阴侧切,并对产妇进行会阴保护,评分≤9分则进行会阴侧切。

1.3 观察指标

观察2组产妇会阴损伤情况、会阴疼痛程度以及母婴结局情况。(1)会阴损伤情况。包括会阴完整、会阴侧切、会阴裂伤程度。会阴Ⅰ度裂伤,会阴皮肤和阴道入口黏膜发生撕裂伤,出血量较少;会阴Ⅱ度裂伤,撕裂伤向会阴深部延伸,阴道后壁黏膜撕裂,出血较多;会阴Ⅲ度裂伤,撕裂伤向会阴深部延伸,阴道后壁黏膜断裂,直肠黏膜尚完整[8]。(2)会阴疼痛程度。采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale,VAS)评估产妇分娩后1 d和3 d的会阴疼痛情况,满分10分,分值越低,疼痛越轻[9]。(3)母婴结局。观察产妇会阴血肿、伤口愈合不良,新生儿窒息、头皮血肿情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组会阴损伤情况比较

观察组会阴完整率高于对照组,会阴侧切率及会阴Ⅰ度裂伤率均低于对照组,2组会阴Ⅱ度裂伤率比较,差异无统计学意义。见表2。

表2 2组产妇会阴损伤情况比较 (例)

2.2 2组产妇会阴VAS评分比较

分娩后1 d和3 d,观察组会阴VAS评分均低于对照组。见表3。

表3 2组产妇会阴VAS评分比较分)

2.3 2组母婴不良结局比较

观察组母婴不良结局总发生率为7.46%(10/134),低于对照组的21.64%(29/134),2组比较,差异有统计学意义(χ2=10.833,P<0.001)。具体见表4。

表4 2组母婴不良结局情况 (例)

3 讨论

会阴切开术主要作用是预防会阴严重裂伤、保护胎儿,出于保护性心态,医护人员多常规使用会阴切开术[10]。然而,会阴切开术作为一种创伤性操作,相比会阴自然撕裂伤,会阴切开出血多、伤口恢复慢、感染率高,会加剧产妇产后疼痛,不利于产妇产后的康复[11-12]。常规使用会阴切开术会给产妇带来不必要的损伤。因此,如何避免常规使用会阴切开术,确保产妇自然、安全、舒适分娩,具有重要意义。

本研究制定了限制性会阴切开评估表,该评估表是根据相关文献进行总结[13-16],并由产科专家共同讨论形成。专家认为,是否进行会阴切开需要根据产妇分娩时的实际情况进行评估,会阴条件是产妇分娩时最重要的一项客观条件,会阴的长度、厚度、弹性、颜色等决定了会阴的形变能力,具有良好形变能力的会阴在自然分娩时能承受更大的力度和冲击。产妇配合程度也是产妇分娩是否顺利的一个重要影响因素,产妇能配合良好的分娩节奏,通过有节奏的呼吸,听从助产师的指导,积极配合,可减少会阴用力不均导致的撕裂,使分娩更顺利。胎儿大小是最直观的影响因素,一般胎儿越大,会阴切开可能性越大。此外,在是否进行会阴侧切术时也应充分考虑产妇对会阴的保护意愿,以尽可能满足产妇要求。根据上述总结出会阴条件、产妇配合程度、胎儿大小、产妇对会阴保护的意向4个方面,并在每个方面下设二级指标和三级指标,可科学有效地评估产妇的会阴状态。且经检验Cronbach′s α为0.872,内容效度指数为0.928,表明此评估表具有较高的信效度。

临床实践表明,通过综合系统评估,限制会阴切开,可大大降低会阴切开率[17-18],此举也符合产时医疗保健的新模式标准,益于产妇身心健康。助产师是产妇正常分娩中选择会阴保护方式的决策者,产时指导助产师严格掌握切开指征,对产妇条件进行全面准确评估,是避免盲目会阴切开、促进自然分娩的关键。本研究制定会阴切开评估表限制性使用会阴切开术,结果显示,观察组产妇会阴完整率高于对照组,会阴侧切率低于对照组,说明采用会阴切开评估表可提高产妇会阴完整率,减少会阴侧切。研究[19-20]发现,会阴切开术不仅不能阻止产后会阴创伤的发生,相反,会阴切开术是与会阴创伤密切相关的独立危险因素。会阴切开术带来的会阴创伤会影响产妇的身心健康,盲目采取会阴切开术会给产妇带来不必要的损伤[21]。本研究设计会阴切开评估表通过多项综合因素评估后有助于助产师准确判断会阴是否需要切开,限制不必要的会阴切开。本研究显示,观察组会阴疼痛评分低于对照组,说明采用会阴切开评估量表限制会阴切开同时可减轻产妇会阴疼痛。分析原因可能为观察组产妇会阴切开率明显降低,会阴状况大多为会阴完整和会阴Ⅰ度裂伤,会阴损伤轻,从而减轻了产妇会阴疼痛。会阴部血管和神经丰富,对疼痛较敏感,大多产妇都会在产后发生会阴疼痛。彭慧玲等[22]研究发现,会阴切开导致会阴疼痛的发生率显著高于自然裂伤,与本研究结果相符。本研究结果显示,观察组产妇伤口愈合不良发生率低于对照组。会阴侧切作为一种创伤性操作伤口容易感染和裂开,不利于伤口愈合,更容易导致伤口愈合不良的发生[23]。观察组产妇会阴切开率明显降低,进而也减少产妇伤口愈合不良的发生。

综上所述,采用会阴切开评估表限制性使用会阴侧切术可减少产妇会阴侧切,减轻会阴损伤和产后疼痛,降低母婴不良结局的发生率。限制会阴切开的关键点和难点是如何做到准确评估,为确保评估准确性,应做好助产师的理论和技能培训,以进一步降低会阴侧切率,减轻产妇分娩损伤。