分化型甲状腺癌患者131I治疗前碘盐饮食与疗效的关系

王心宇,刘保平,程 兵,阮 翘,陈 平,王庆祝

郑州大学第一附属医院核医学科 郑州 450052

分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)是最常见的甲状腺肿瘤,虽然整体治疗效果较好,但其发病率和病死率逐年增长。通过行131I治疗可以清除DTC患者残余甲状腺组织及微小病灶,提高患者的生存率,因此,研究影响131I治疗效果的因素至关重要。为了改善预后,2021年版131I治疗DTC指南[1]推荐DTC患者在131I治疗前限碘盐饮食;然而有报道[2]称DTC患者行131I治疗前可以正常碘盐饮食。目前很少有人直接研究进行危险度分层后的DTC患者正常碘盐饮食与否与131I治疗效果的关系,临床上对此也尚未达成共识。因此,本研究旨在分析正常碘盐饮食是否对不同危险度分层的DTC患者首次131I治疗的预后产生影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为前瞻性临床研究。收集2021年7月至2022年10月于郑州大学第一附属医院核医学科首次行131I治疗的390例DTC患者的临床资料,包括年龄、性别、肿瘤危险度分层等。在预约131I治疗时,由患者自行决定行正常碘盐饮食或限碘盐饮食,由两名医师告知患者限碘饮食期间注意事项。行131I治疗前,由核医学专业医师确认患者限碘饮食期间是否正常碘盐饮食或限碘盐饮食。纳入标准:①患者均行甲状腺全切术(手术记录详细描述病灶大小,颈部超声证实甲状腺区未见残余腺体),接受首次131I治疗。②2021年131I治疗DTC指南定义的中低危及高危患者。③在进行疗效评估前已停服至少3周左旋甲状腺激素。④均在131I治疗后6～8个月进行疗效评估。⑤临床资料完善。排除标准:①术后2次或多次行131I治疗。②甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody ,TgAb)阳性。③限碘饮食期间正常碘盐饮食或未按要求限碘盐饮食。④因其他因素未能于本科行131I治疗。⑤妊娠及哺乳期妇女,肾功能异常者。最后纳入DTC患者329例[根据DTC危险度分层[1]分为中低危组(n=196)和高危组(n=133)],其中男88例,女241例;平均年龄(42.9±11.5)岁。本研究获得本院医学伦理委员会批准(批件号:KY-2022-0430),所有患者均已签署书面知情同意书。

1.2 治疗方法及疗效评估所有患者在接受131I治疗前,除正常碘盐饮食组可食用加碘盐外,余均被告知至少3周以上不可服用海产品及影响131I治疗的含碘食物和药物,不可行增强CT。根据2021年131I治疗DTC指南制定TNM分期。收集患者行131I治疗前3 d内的血清促甲状腺素(thyroidstimulating hormone,TSH)、刺激性甲状腺球蛋白(preablativestimulated thyroglobulin,ps-Tg)及TgAb值。患者出院6～8个月后,收集患者血清学指标(ps-Tg、TSH、TgAb值)和影像学指标(超声、核素扫描)。根据2015年版美国甲状腺学会指南[3]和2021年131I治疗DTC指南[1],将患者131I治疗后疗效分为疗效满意(抑制性Tg<0.2 μg/L或ps-Tg<1 μg/L,TgAb阴性;疗效满意组)、疗效不确切(0.2 μg/L≤抑制性Tg<1 μg/L或1 μg/L≤ps-Tg<10 μg/L,TgAb稳定或下降)、生化疗效不佳(抑制性Tg≥1 μg/L或ps-Tg≥10 μg/L或TgAb呈上升趋势,影像学指标阴性)以及结构性疗效不佳(Tg或TgAb呈任何水平,影像学显示有可证实的结构或功能性疾病)。本研究将疗效不确切、生化疗效不佳和结构性疗效不佳定义为疗效不满意(疗效不满意组)。由3位核医学医师根据随访结果评估疗效。

1.3 统计学处理采用SPSS 22.0进行数据分析。应用两独立样本t检验比较疗效满意组和疗效不满意组患者年龄的差异,应用秩和检验比较两组患者ps-Tg(数据非正态分布,用中位数和四分位数表示)的差异;应用χ2检验比较两组患者性别、T分期、N分期和是否碘盐饮食的差异;采用Logistic回归模型分析DTC患者预后的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 DTC患者的一般资料中低危患者共196例,其中男55例,女141例,年龄(42.3±10.6)岁;(T1+T2)分期188例,T3分期8例;(N0+N1a) 分期77例,N1b分期119例;ps-Tg为1.67(0.34,4.01)mg/L;正常碘盐饮食97例,限碘盐饮食99例。高危患者共133例,其中男33例,女100例,年龄(43.6±12.3)岁;(T1+T2)分期51例,T3分期82例;(N0+N1a) 分期35例,N1b分期98例;ps-Tg为22.5(5.71,56.05) mg/L;正常碘盐饮食47例,限碘盐饮食86例。

2.2 不同危险度分层后疗效满意及疗效不满意患者预后影响因素的单因素分析结果见表1。由表1可知,疗效满意和疗效不满意的中低危患者治疗前ps-Tg差异有统计学意义(P<0.001)。疗效满意和疗效不满意的高危患者T分期、N分期、治疗前ps-Tg及是否正常碘盐饮食差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同危险度分层后疗效满意及疗效不满意患者预后影响因素的单因素分析 例

2.3 DTC患者预后影响因素的Logistic回归分析以疗效为因变量(1=满意,0=不满意),以性别(男=1,女=0)、年龄、治疗前ps-Tg水平、是否正常碘盐饮食(是=1,否=0)、T分期(T1+T2=1,T3=0)、N分期(N0+N1a=1,N1b=0)等因素为自变量进行Logistic回归分析,结果详见表2。由表2可知,在中低危患者中,治疗前ps-Tg水平对患者预后有影响,是否正常碘盐饮食对DTC患者预后无影响;在高危患者中,治疗前ps-Tg水平、T分期和N分期对患者预后有影响,是否正常碘盐饮食与患者预后无关。

表2 DTC患者预后影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

131I通过发射射线对DTC患者产生治疗作用,有文献[2]报道,有两种主要方法可提高131I疗效:第一种是增加血清TSH浓度,第二种是减少全身碘含量。前者可以通过停用甲状腺激素或注射重组人TSH来实现,后者可以通过低碘饮食限制每日碘的摄入而实现。目前国内外已有研究[4-5]探讨低碘饮食对DTC患者131I治疗后预后的影响,但关于正常碘盐饮食是否会影响DTC患者131I治疗效果的研究较少。

在2021年版131I治疗DTC指南[1]中明确指出限碘饮食应包括限碘盐饮食。Lee等[6]制作的低碘饮食指南中,不可使用的食物也包含碘盐。Moon等[7]发现,大多数DTC患者认为低碘饮食是一种低盐饮食,而在北美一些国家,盐是含碘的,因此临床并不确定131I治疗前是否需限碘盐。2015年版ATA指南[3]中也并未把加碘盐纳入限碘饮食中。本课题组[8]前期探讨了DTC患者131I治疗前正常碘盐饮食对尿碘浓度和摄碘率的影响,发现正常碘盐饮食组和限碘盐饮食组尿碘浓度和摄碘率差异并无统计学意义,但该研究只是间接探讨了正常碘盐饮食是否会影响DTC患者131I治疗的效果;为直接验证正常碘盐饮食与DTC患者131I治疗效果的关系,本研究纳入了患者131I治疗后的随访结果,对两者的关系进行探讨。

本研究中Logistic回归结果显示,在中低危患者及高危患者中,正常碘盐饮食和限碘盐饮食预后差异无统计学意义,提示正常碘盐饮食不是DTC患者预后的影响因素。1995年开始,我国为了预防地方性甲状腺肿,开始在全国推广加碘盐饮食,其中河南平均每标准人日碘盐摄入量为13.9 g,食盐中的碘含量为21～39 mg。既往有研究[9-10]表明,过度低碘饮食会给患者带来心理及生活的不适,甚至会造成低钠血症。Lee等[6]研究发现,严格限制碘摄入并没有增加131I治疗达疗效满意状态者的比例。因此,作者认为,一定范围内的限制碘摄入会增加患者的预后,帮助患者达到更好的疗效,但限碘盐未必会使患者继续获益,提示患者在行131I治疗前可正常服用加碘盐。

此外,有研究探讨DTC患者131I治疗预后的影响因素,但结论不同:姜玉艳等[11]的研究结果显示ps-Tg高的患者可能较ps-Tg低的患者预后差。李欣等[12]研究发现,131I治疗前ps-Tg水平是131I治疗反应欠佳的危险因素,本研究结果与之一致;ps-Tg与DTC患者的预后有关已经成为主流共识。本研究结果表明,在高危患者中,T分期和N分期对预后有影响,这在以往的文献中报道较少,可能由于T分期和N分期是影响DTC患者危险度分层的因素,因此,T分期和N分期越高,患者预后越差。曹景佳等[13]的研究结果显示,T分期与患者达疗效满意状态相关,然而该研究仅纳入了中低危患者,未探讨T分期与高危患者预后的关系。

本研究存在的局限性如下:纳入的高危患者中,肺转移的患者较少,结果可能存在偏倚;高危患者中,正常碘盐饮食和限碘盐饮食例数相差较大,因此可能存在误差。

总之,本研究结果提示,是否正常碘盐饮食与DTC患者131I治疗效果无关。