颞下颌关节盘前移位患者再定位咬合板治疗前后上气道形态、牙颌软硬组织的变化

赵芳源,袁建桥,崔梦琦,张 锦,张月兰

郑州大学第一附属医院正畸科 郑州 450052

颞下颌关节盘前移位是多种因素导致的关节结构内紊乱疾病,在下颌后退患者中发病率较高,其原因可能与颌位性下颌后退常导致下颌骨后移位、面下1/3短、关节区负荷加重及关节间隙分布不均匀有关,容易影响患者的侧貌美观、口颌系统的健康,甚至引发关节盘前移位及气道狭窄等问题[1-2]。有研究[3]表明,再定位咬合板是治疗颞下颌关节紊乱病的有效方法。目前针对上气道形态、牙颌软硬组织影响的研究较少,本研究采用再定位咬合板治疗下颌后退致颞下颌关节盘前移位,并测量、分析患者治疗前后上气道形态和牙颌软硬组织的变化,以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择22例2019～2021年于郑州大学第一附属医院正畸科接受再定位咬合板治疗的患者,均签署知情同意书。男4例,女18例,年龄17～31岁。纳入标准:①年龄≥17岁。②X射线头颅侧位片显示上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角(ANB)≥4 °,且上下颌骨形态基本正常(下颌骨体呈长方形)、下颌位置后退[4],前颅底平面(SN平面)与下颌平面的交角(SN-MP)≤37.7 °。③MRI显示关节盘一侧为可复性前移位,另一侧正常、可复性或不可复性前移位,伴有颞下颌关节区弹响、张口受限等临床症状。④患者有正畸治疗需求,并自愿接受再定位咬合板治疗,不愿手术治疗。⑤口内状况符合再定位咬合板的固位要求。排除标准:①有颞下颌关节创伤史或存在其他颞下颌关节疾病。②上呼吸道疾病史。③患者依从性差。本研究通过该院伦理委员会批准(批准号:2021-KY-0474-002)。

1.2 治疗方法再定位咬合板的制作:采用双手操作结合肌疲劳法,寻找下颌处于开口且刚好无弹响发生的最小前伸位,确定下颌位置。然后将调制好的自凝树脂放置于下颌压膜保持器的后牙牙合面区域,并在口内就位后引导患者咬于上述确定位置,待树脂凝固后进行修整、抛光,要求尖窝锁结深度不超过1 mm。保持器需24 h佩戴,待1周后复诊,进行一次锥形束CT(cone beam CT,CBCT)拍摄,并检查关节、咀嚼肌等的临床变化,综合评估下颌位置,必要时微调牙合板结构。再定位咬合板治疗周期3～6个月,治疗结束后采集相关资料并分析,进行Ⅱ期正畸治疗。

1.3 颞下颌关节症状观察指标①关节弹响:记录标准为开闭口运动中弹响或者杂音发生的大小、频率。②关节区疼痛:患者应用疼痛等级评分标准(visual an-alogue scales,VAS)自评,疼痛程度由0～10逐渐加重。③张口受限:最大张口时上下中切牙切端间距离<37 mm为张口受限。④临床效果评价标准:治疗后弹响、疼痛消失或张口受限恢复至正常开口度范围(37～45 mm) 为显效;治疗后弹响、疼痛数值减小或张口受限好转,但张口度仍<37 mm为有效;治疗后弹响、疼痛数值增大或不变,张口受限未改善甚至加重为无效。

1.4 颞下颌关节MRI观察指标从闭口位斜矢状面MRI影像观察患者盘-髁矢状向位置关系,根据髁突横嵴所处的位置,把位于关节盘后带之后记为未复位,位于关节盘后带最厚处之前记为完全复位,位于关节盘后带、未到达最厚处记为复位不全。

1.5 头颅侧位片牙颌软、硬组织检查与测量指标

1.5.1硬组织测量指标(14项) 蝶鞍点-关节点-下颌角点角(S-Ar-Go),蝶鞍点-鼻根点-上齿槽座点角(SNA),蝶鞍点-鼻根点-下齿槽座点角(SNB),ANB,上、下齿槽座点在功能性牙合平面上垂足点间的距离(Wits),SN-MP,蝶鞍点-下颌角点距离(S-GO),前鼻棘点-颏下点距离(ANS-Me),髁突后切点和蝶鞍点在眶耳平面(FH平面)上垂足点间的距离(S-CO),上中切牙长轴与SN平面连线的交角(U1-SN),下中切牙长轴与下颌平面的交角(L1-MP),上、下中切牙长轴交角(U1-L1),上、下切牙切缘的垂直距离(OB),上、下切牙切缘的水平距离(OJ)。详见图1。

上:硬组织;下:软组织

1.5.2软组织测量指标(8项) 鼻根点(Ns)和颏前点(Pg)在鼻下点(Sn)所成的角(面突角),鼻小柱点(Cm)和上唇突点(UL)在鼻下点(Sn)所成的角(鼻唇角),下唇突点(LL)和颏前点(Pg)在颏唇沟点(Sm)所成的角(颏唇角),上唇突点至鼻下点与颏前点连线的距离(上唇突度),下唇突点至鼻下点与颏前点连线的距离(下唇突度),鼻下点与软组织颏下点的距离(Sn-Mes),上唇最突点至E线距离(UL-E),下唇最突点至E线距离(LL-E)。详见图1。

1.6 鼾声评分参照鼾声评分表[5],比较患者治疗前后鼾声强度变化。无鼾声记为0分;鼾声柔和、不对同居室者产生干扰记为1～3分;鼾声响亮、对同居室者产生影响记为4～6分;鼾声非常响、对居室周围其他人造成影响记为7～9分。

1.7 上气道CBCT检查与测量治疗前后均由本院放射科行CBCT(美国KaVo公司)扫描,常规拍摄方法,于平静呼吸下行影像学检查。将CBCT图像保存为DICOM格式,导入Invivo5软件(美国Anatomage公司)中。以FH平面作为水平面进行头位矫正。测量项目共7项。上气道上界为蝶鞍中心点和后颅底点连线的中心至后鼻棘点所构成的平面;下界为平行于FH平面通过会厌顶点的平面。分别过后鼻嵴点、软腭尖和会厌顶点作FH平面的平行面定义为硬腭水平(HP)、软腭尖水平(SP)、会厌水平(TE);HP平面以上为鼻咽段,HP至SP平面间为腭咽段,SP至TE平面间为舌咽段。依次测量各段的容积和最小横截面积记为V鼻、S鼻、V腭、S腭、V舌、S舌,及上气道最小横截面积记为Smin。

1.8 统计学处理采用SPSS 21.0进行数据分析,应用配对样本t检验比较治疗前后患者牙颌软、硬组织测量指标和鼾声评分及上气道测量指标的差异,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 再定位咬合板治疗的临床效果评价见表1。由表1可知,经再定位咬合板治疗后,19例开闭口运动有弹响症状的患者总有效率为94.7%;13例伴有疼痛症状的患者总有效率为84.6%;7例张口受限患者总有效率为85.7%。

表1 再定位咬合板治疗前后患者关节区临床效果评价

2.2 治疗前后可复性与不可复性盘前移位患者MRI矢状向盘-髁位置关系变化见表2。由表2可知,治疗后可复性盘前移位侧大部分完全复位,占比为76.7%(23/30);而不可复性盘前移位侧的未复位(6/12,50.0%)、部分复位(5/12,41.7%)占比较高。

表2 治疗前后可复性与不可复性盘前移位患者MRI矢状向盘-髁位置关系变化 例

2.3 治疗前后牙颌软、硬组织测量指标的变化见表3、4。由表3、4可知,经治疗,硬组织中SNB、SN-MP、ANS-Me和S-GO增大,ANB、Wits、S-CO、U1-L1、OB及OJ减小;软组织中面突角、颏唇角、Sn-Mes较治疗前增大,上唇突度减小,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 治疗前后牙颌硬组织测量指标的比较(n=22)

表4 治疗前后牙颌软组织测量指标的比较(n=22)

2.4 治疗前后鼾声评分及上气道测量指标的变化见表5。由表5可知,与治疗前相比,治疗后V腭、V舌、S腭增大,鼾声评分降低,差异均有统计学意义(P<0.05);Smin、S舌有增大趋势,但变化差异无统计学意义。

表5 治疗前后鼾声评分及上气道测量指标的比较(n=22)

3 讨论

3.1 颞下颌关节盘前移位与下颌后退之间的关系下颌后退往往是因咬合障碍和口周肌肉异常所引起的错牙合畸形,由于患者牙位与肌位不协调、闭合位在姿势位后方,下颌位置后退,常导致正常位置的髁突相对后移,盘-髁关系发生改变。研究[6]显示,髁突后移是关节盘前移位的诱发因素之一。一方面,后移的髁突会过度压迫关节后间隙中的软组织,导致关节腔内压力增加,髁突顶部的横嵴与关节盘后带的覆盖减小,关节盘容易受到前上方的挤压力向前移位,同时伴随的关节前间隙增宽,为关节盘移位提供了空间;长此以往,继而出现关节盘疼痛、不同程度的关节盘前移位等临床表现[7]。另一方面,前移位的关节盘因其后带的挤压作用,可引起髁突前斜面负荷增加,造成髁突进一步后退甚至磨损吸收,加重下颌后缩面型。有研究[8]表明,再定位咬合板作为解剖型咬合板,可利用其牙合面尖窝形态诱导下颌前伸,纠正髁突的后退位,利于关节盘获得正常的盘-髁关系及关节内环境的改善,是治疗颞下颌关节盘可复性前移位最为有效的非手术方法。而对于不可复性盘前移位,开口位关节盘仍不能回纳至正常位置者,一般采用手术复位关节盘;不愿手术的患者,可尝试行再定位咬合板治疗以恢复关节功能[3,9]。

3.2 再定位咬合板对关节盘前移位的影响再定位咬合板在关节盘复位和临床症状的控制中起着重要作用。本研究结果显示,可复性和不可复性盘前移位的盘-髁关系完全复位率分别为76.7%、8.3%,这与Kurita等[10]的研究结果基本一致。我们分析认为,在对患者下颌再定位时,利用咬合板可以引导髁突向前下移位至最小前伸位,使得颞下颌关节上、后间隙增大,为关节盘复位提供动力和空间[9,11]。而不可复性盘前移位患者由于发病时间较长,受髁突挤压,关节盘可能发生变形甚至穿孔,前移程度加重,所以即使利用咬合板提供复位空间,但盘-髁关系改善效果不明显,复位率远不及可复性关节盘前移位的患者。也有研究[12]显示,早期的保守治疗能够加速不可复性关节盘前移位患者临床症状的缓解,减小进一步发展为骨关节病的可能。本文治疗后受试患者关节区的临床症状均有不同程度改善,其中弹响症状改善程度最大,说明再定位咬合板在减小关节盘前移位患者关节弹响方面疗效显著,而且还可有效减轻疼痛强度和改善患者张口度,恢复口腔生理功能。分析原因可能为再定位咬合板能够利用牙合面尖窝结构引导位于关节窝的髁状突向前下移位,使关节间隙重新分配,尤其是前后间隙的改变,可有效缓解关节腔压力对周围组织的压迫,促使关节盘复位以消除弹响症状;并通过打开上下牙齿间咬合,有效阻断异常咬合干扰,减少关节区和咀嚼肌的受力程度,促进盘后组织的纤维化、减轻炎症反应,从而缓解疼痛、张口受限症状,恢复关节功能[3,8,11,13]。虽然本研究中不可复性盘前移位的盘-髁复位率较低,但患者张口度和疼痛值改善明显,生活质量提高,同以改善关节活动度和功能为主的颞下颌关节紊乱病的治疗理念[10]相一致。因此我们认为再定位咬合板可有效治疗颞下颌关节盘前移位。

3.3 再定位咬合板对牙颌软、硬组织的影响本研究结果显示,与治疗前相比,治疗后患者SNB增大,ANB、Wits和S-CO减小,提示下颌骨在矢状向发生了前移;而垂直向的ANS-Me、S-Go和SN-MP增大,进一步说明再定位咬合板引导下颌骨至最小前伸位治疗后,下颌整体向前下移位并伴随着顺时针旋转,使上、下中切牙长轴交角及前牙覆牙合覆盖减小,下颌后退的矢状向和垂直向不调得以改善。本研究样本选择的是均角、低角型患者,治疗后SN-MP有所增大,但因变化量小,未对面型造成不利影响,这与以往研究结果[14]相似。随着下颌骨B点的前下移动,治疗后面突角、颏唇角和Sn-Mes也随之增加,颏部软组织与硬组织变化趋势一致,并由于软组织颏前点的前移使上唇突度减小,患者侧貌美观性提升。治疗后患者上、下颌骨关系及侧貌都更加协调,但由于牙合位发生改变,后牙尖窝关系不稳定,当咬合板去除后,下颌容易回到原来的位置,髁突位置的远期稳定性不佳,所以我们还进行了Ⅱ期正畸治疗以稳定牙合位,目前该项研究正在进行中。

3.4 再定位咬合板对上气道的影响本研究发现,下颌后退致关节盘前移位患者行再定位咬合板治疗后上气道腭咽段、舌咽段容积均增加;同时患者打鼾症状得到明显改善。有学者[2]指出骨性Ⅱ类患者上气道形态更为狭长,不利于气流通畅,更容易引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopea syndrome,OSAHS);这可能是由下颌骨和舌骨的后移位导致的上呼吸道狭窄所致[15]。上气道是由上、下颌骨、颈椎、舌骨及周围的软组织形成的不规则的管腔状结构,推断下颌骨的大小位置会通过附着其上的肌肉软组织对上气道的容积产生明显影响。有研究[16]表明,口腔矫治器能通过前导下颌显著改善轻中度OSAHS患者的气道狭窄,使上气道容积和最小横截面积增加,改善患者通气功能;本研究的结果与之相似。再定位咬合板属于下颌前导装置,治疗后下颌骨矢状向Wits和ANB减小,垂直向ANS-Me增加,整体趋势是向前下移位,可引起下颌骨附着的肌肉尤其是颏舌肌带动舌体、软腭等软组织前移,导致腭咽段、舌咽段气道容积增加[17],从而缓解打鼾症状。

最小横截面积是衡量上气道狭窄程度的指标,也能从一定意义上反映气流和气道容积的改善程度[18]。本研究结果显示,治疗前后的最小横截面积变化均增大,其中腭咽段参数变化差异有统计学意义,说明再定位咬合板引导的下颌前伸位对腭咽段的影响程度最大,可有效解除腭咽段狭窄;也说明下颌后退错牙合畸形与腭咽段有一定关系。本研究结果显示患者治疗后下颌骨发生顺旋、SN-MP增大。詹志松等[19]比较Ⅰ类不同垂直骨面型青少年口咽部气道的差异,结果显示各段体积、口咽最小横截面积与下颌平面角成负相关,不同成人垂直骨面型的差异也基本表现为高角组<均角组<低角组,说明SN-MP过大会抑制上气道开放,所以当下颌发生以顺时针旋转为主的前伸时,可能会引起S舌、Smin较治疗前增大,但差异无统计学意义。另外,舌骨作为舌体和其他相关肌肉的附着骨,其所在的舌咽部也是上气道阻塞的主要部位[20],因此舌骨位置可能也是影响上气道参数的重要因素之一。以上研究提示,再定位咬合板引导下颌骨发生前下移位,能够有效扩大上气道容积,且对腭咽段狭窄改善明显,有利于降低下颌后退患者因上气道结构性狭窄导致OSAHS的风险。

综上所述,再定位咬合板是治疗下颌后退致颞下颌关节盘前移位的有效方法。通过引导下颌骨前下移位至最小前伸位,可有效改善颞下颌关节盘-髁关系和关节临床症状,改善患者下颌后退骨性特征及面型,同时打鼾症状得到缓解,V腭、V舌及S腭增大,对上气道通畅有积极意义,利于OSAHS的预防。