双相情感障碍共病代谢综合征的危险因素及临床药师干预模式的效果

蔡向明,葛振华,葛雨忻,孙晓宇,罗勇华,耿建峰,杨 蕾

1)南通市第四人民医院药剂科 江苏南通 226000 2)南通市第四人民医院实验室 江苏南通 226000 3)南通市第四人民医院检验科 江苏南通 226000

双相情感障碍简称双相障碍,是临床常见精神疾病,其主要特征为抑郁、躁狂反复循环发作或交替发作,严重者可导致精神病性症状出现[1]。代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是多种物质发生代谢紊乱的综合征,主要表现为血脂代谢紊乱、胰岛素抵抗与糖耐量不正常等[2]。现阶段临床治疗双相障碍多采用心境稳定剂、非典型抗精神病药物等,但会增加MS发生风险[3]。国外研究[4]表明,双相障碍患者共病MS的发生率为53.75%,高于一般人群。共病MS的双相障碍患者临床表现复杂,治疗难度大,预后较差,发生心血管事件风险更高;分析双相障碍共病MS的危险因素有利于临床制定防治措施。本研究探讨双相障碍共病MS的危险因素以及临床药师根据危险因素主导多学科团队协作管理模式的效果,为双相障碍共病MS的临床干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象前瞻性选取2022年4月至9月就诊于南通市第四人民医院的双相障碍共病MS患者60例(MS组),按1∶1原则选取同期于该院就诊的双相障碍、未合并MS患者60例(非MS组)。纳入标准:①符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)[5]中双相障碍的诊断标准,且MS诊断参考中华医学会糖尿病分会诊断标准。②年龄≥18岁。③患者及家属均知情同意。排除标准:①重要脏器功能严重不全。②兴奋类药物、吸烟、饮酒依赖。③血液系统疾病或凝血功能异常。④合并恶性肿瘤。⑤免疫功能性疾病。⑥哺乳期或妊娠期。按随机数字表法将MS组患者分为对照组与研究组,各30例。该项研究方案已取得该院伦理委员会审批,伦理审批号为2021-K031。

1.2 基线资料收集通过自制调查表收集患者入院时一般资料,包括年龄、性别、体重(空腹排便后穿拖鞋和单衣裤测量)、身高、首次发病年龄、病程、吸烟史(戒烟时间不超过5个月,且累计连续吸烟不少于6个月)、饮酒史(2瓶啤酒/次,或高浓度白酒50 mL/次,1周多于5次,且持续时间不少于1 a)、糖尿病家族史、诊断分型、用药情况、总用药时间、疾病状态、住院次数、饮食结构、睡眠情况、活动情况等。使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)与杨氏躁狂量表(Young′s Mania Rating Scale,YMRS)对患者临床抑郁与躁狂状态进行评估。HAMD≤7分且YMRS≤10分为稳定期;HAMD≥14分且YMRS≤10分为抑郁期;HAMD≤7分且YMRS>10分为躁狂期;HAMD≥14分且YMRS>10分为混合期。使用国际体力活动问卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ)对患者体力活动水平进行测量,主要分为日常生活、睡眠时间、静坐时间、日常活动、日常交通、运动锻炼及休闲娱乐,计算总活力值,并参考文献[6]分组。

1.3 治疗方法所有患者入组后均给予心境稳定剂联合第二代抗精神病药物治疗。

1.4 干预措施对照组采取常规干预模式。具体为专科医师进行统一饮食指导,提倡低脂低盐饮食;每周2次健康宣教,帮助患者了解加强运动、控制饮食与按时服药的重要性。

研究组在对照组基础上采取临床药师干预模式。具体为成立管理团队小组,组员包括药师、专科医师、心理治疗师、营养师、康复护师与护理人员;药师与专科医师担任管理团队组长,且药师负责对计划实施干预进行督促与指导。具体实施如下。①管理团队药学知识的提升:药师指导下对患者现使用的各项药物查阅说明书、参照《中华人民共和国药典》、药物的用药指南和专家共识,针对药品药理作用、禁忌证、适应证、用量用法、配伍禁忌、不良反应、注意事项进行梳理。开展定期药物学习会议,收集“典型投诉案例”“药品不良事件”资源,整理剖析后通过PPT形式进行讲解分析,提高专科医生与护士对药物了解程度,并提高其责任感与自觉性,每月授课1～2次。②药学监护干预:药师对患者实施用药监护,主要包括评估药物选择、用法用量与联合用药的合理性;药方与中医辨病辩证的一致性;患者病情变化跟踪记录,变更用药评价与监护,监护药品不良事件与用药禁忌;定期监测(1月1次)患者血药浓度,出现代谢紊乱征象立即反馈给专科医师,协助医师调整药物治疗方案,并提出用药建议,完善药物治疗方案。③药学查房:药师除了参与临床医师日常查房外,对患者用药医嘱进行审核,针对存在问题的医嘱及时与医师进行沟通反馈;将复杂用药患者列为重点关注对象,开展药学监护;妥善处理用药不良事件,并仔细回答临床医师、医护人员提出的用药问题;开展每周医嘱点评,针对发现的主要问题反馈至每月团队会议,并提出改进措施,督促难点的改进。④健康教育:药师与专科医生共同制定《健康教育手册》并发放给患者。住院期间在患者稳定期每周开展1次,出院后药师根据药理学和药效学原理,指导患者如何正确服用药物,定期与患者电话联系,询问患者用药情况、是否发生不良反应等;叮嘱患者家属进行用药监护,监督患者规则用药。⑤心理干预:药师与心理治疗师对患者开展心理治疗,住院期间稳定期每周开展1次心理治疗,出院后每月进行1次线上心理沟通治疗,至少接受3次。⑥饮食干预:营养师与药师根据患者用药情况与营养风险筛查情况制定营养均衡的膳食方案,住院期间统一安排饮食,出院时发放食谱,叮嘱患者家属按食谱制作三餐,并在微信群中上报每日饮食情况。⑦康复干预:由康复护师和药师指导患者及家属进行每日人际交往技能、日常生活技能、药物管理技能等训练。住院期间在稳定期每周开展1次,出院后由家属监督患者开展康复训练。2组患者均干预6个月。

1.5 观察指标收集干预前,干预3、6个月后对照组与研究组甘油三酯、BMI、空腹血糖值。记录干预前和干预6个月对照组与研究组各项评分差值,包括HAMD、YMRS、社会功能缺陷筛选量表(SDSS)、威斯康辛卡片分类测验(WCST)。其中SDSS包含婚姻职能、父母职能、职业和工作等10个条目,总分20分,分数越高,社会功能缺陷越严重;WCST包括总正确数、总错误数、非持续错误数、持续错误数,电脑直接计算各项分数与总分,分数越高,认知功能恢复越好。

1.6 统计学处理应用SPSS 22.0处理数据。采用两独立样本t检验和χ2检验比较MS组与非MS组基线指标的差异,并将有差异指标纳入Logistic回归模型,分析双相障碍共病MS的危险因素。采用重复测量数据的方差分析比较干预前后对照组与研究组代谢指标的差异,采用两独立样本t检验比较对照组与研究组干预前后HAMD、YMRS、SDSS、WCST评分的差值(如为负值,取绝对值)。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 MS组和非MS组基线指标的比较2组在BMI、糖尿病家族史、用药种类、总用药时间方面差异有统计学意义。见表1。

表1 2组基线指标的比较

2.2 双相障碍患者共病MS危险因素的Logistic回归分析以MS为因变量(否=0,是=1),以BMI、糖尿病家族史(否=0,是=1)、用药种类、总用药时间为自变量,进行Logistic回归分析。结果显示,BMI高、存在糖尿病家族史、用药种类多、总用药时间长是双相障碍共病MS的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 双相障碍共病MS危险因素的Logistic回归分析

2.3 对照组与研究组一般资料的比较对照组与研究组一般资料比较差异无统计学意义,见表3。

表3 对照组与研究组一般资料比较

2.4 对照组与研究组代谢指标比较干预后对照组与研究组甘油三酯、BMI、空腹血糖水平均较干预前降低,其中研究组甘油三酯水平降低更为显著。见表4。

表4 2组代谢指标比较

2.5 对照组与研究组各量表评分比较研究组干预前后HAMD评分、YMRS评分、WCST评分、SDSS评分差值均高于对照组,见表5。

表5 2组各项评分干预前后差值的比较 分

3 讨论

双相障碍共病MS临床表现复杂,致使治疗难度增加,进而影响患者预后。肥胖与胰岛素抵抗是MS核心特征,胰岛素敏感性改变致使糖脂代谢异常,钠重吸收致使交感神经系统兴奋性增加[7]。本研究显示,BMI高、存在糖尿病家族史、用药种类多、总用药时间长是双相障碍共病MS的危险因素。分析原因可能在于以下几点:BMI高于正常值可影响血脂与血压水平,增加双相障碍共病MS风险[8]。近年来越来越多的易感性基因变异被发现存在于复杂疾病的发展进程中[9],而糖尿病可导致代谢紊乱,部分具备糖尿病家族史的双相障碍患者本身存在糖尿病风险,致使该类人群罹患MS风险增加。既往研究[10]表明,精神类药物(多数为奥氮平、氯氮平与利培酮)的不良反应在双相障碍共病MS中具有重要作用。用药种类越多,时间越长,对人体影响的机制越复杂,且MS作为长期累积效应的一种,长期用药可引起机体代谢严重紊乱,致使双相障碍共病MS风险增加[11]。既往研究[12]表明,女性与双相障碍共病MS发生风险相关,本研究中无该因素,分析与样本量较少,患者个体差异性有关。

研究[13]表明,双相障碍是难以解决的一种精神健康问题,给临床医护工作者带来了较高的挑战,且在双相障碍治疗期间需加强监控MS,给予个性化针对性药物与生活行为习惯干预。基于此,本研究创新性提出将临床药师干预模式应用于双相障碍共病MS患者,结果显示,研究组干预3、6个月后甘油三酯、BMI、空腹血糖水平均低于干预前且研究组降低更为显著。分析原因可能为:临床药师干预模式可通过提升团队药学知识、药学监护、药学干预查房等措施对患者治疗方案进行及时调整,改善因精神药物使用缺陷导致的代谢紊乱;临床药师干预模式开展健康教育、制定个体化健康教育方案,可有效提高患者及家属信任度,加之给予饮食指导,制定个性化营养均衡的膳食方案,上述措施综合开展,利于机体代谢状态改善。本研究显示干预前后HAMD评分、YMRS评分、WCST评分、SDSS评分差值均高于对照组,提示临床药师干预模式应用于双相障碍共病MS患者可有效改善患者情绪状态、认知功能与社会功能。

综上所述,BMI高、存在糖尿病家族史、用药种类多、总用药时间长是影响双相障碍共病MS的危险因素;临床药师干预模式应用于双相障碍共病MS患者可有效改善代谢指标、促进患者各项功能恢复。本研究不足之处为研究样本量较少,影响因素分析欠全面,临床药师主导的团队模式实施缺乏文献佐证,因此仍有待大样本研究验证。