悬吊式免气腹免举宫腹腔镜手术在早期宫颈癌患者中的应用效果△

谢文阳，李萍，费静，邹纯静

1九江市妇幼保健院妇产科，江西九江 332000

2九江市第六人民医院妇产科，江西九江 332000

宫颈癌的发病率及病死率均较高，虽然近年来人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗不断普及，宫颈癌的发病率逐渐降低，但宫颈癌仍然是威胁女性健康的主要疾病之一[1-2]。对于早期宫颈癌患者，手术切除是最有效的治疗方式，能够挽救患者生命，延长患者生存时间。目前腹腔镜手术已成为宫颈癌的主要治疗方法，具有切口小、创伤小、恢复快等优点，受到临床医师的广泛关注和推崇[3-4]。但研究表明，腹腔镜手术中应用举宫器及CO2气腹，可能造成肿瘤播散，传统腹腔镜手术可能存在一定的不足[5]。基于此，本研究探讨悬吊式免气腹免举宫腹腔镜手术在宫颈癌患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020 年1 月至2022 年12 月九江市妇幼保健院收治的早期宫颈癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《宫颈癌磁共振检查及诊断规范专家共识》[6]中宫颈癌的诊断标准；②经病理检查确诊为原发性宫颈癌；③临床分期为Ⅰ期；④首次接受手术治疗；⑤临床资料完整。排除标准：①合并严重感染；②合并其他恶性肿瘤；③合并精神、语言功能障碍，无正常交流能力。依据纳入和排除标准，本研究纳入50 例早期宫颈癌患者，根据手术方式的不同分为免气腹组（n=24，悬吊式免气腹免举宫腹腔镜手术）和气腹组（n=26，传统腹腔镜手术）。气腹组患者年龄42～71 岁，平均（53.27±1.08）岁；体重指数18.15～26.44 kg/m2，平均（21.55±1.06）kg/m2；临床分期：ⅠA2 期19 例，ⅠB1 期7 例。免气腹组患者年龄41～74 岁，平均（53.56±1.17）岁；体重指数18.23～26.28 kg/m2，平均（21.67±1.16）kg/m2；临床分期：ⅠA2 期18 例，ⅠB1 期6 例。两组患者的年龄、体重指数、临床分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

术前准备：两组患者均于术前3 天行肠道准备，进流质饮食，并对患者进行肠道清洁，必要时可进行灌肠，同时常规备皮。高血压患者口服降压药至术前1 天；冠心病患者给予改善循环、扩张冠状动脉血管、营养心肌等改善心功能药物；慢性阻塞性肺疾病患者适当使用支气管扩张剂，并进行肺功能锻炼；2 型糖尿病患者术前随机血糖控制在10 mmol/L 以内。

两组患者均由同一手术团队完成手术，均采用气管插管全身麻醉，头低脚高、膀胱截石位，留置导尿管。

免气腹组手术步骤：于肚脐上方约5 cm 处做一约1 cm 横行切口，10 mm Trocar 无气腹穿刺入腹腔，置入腹腔镜。用1.0～1.2 mm 钢针在耻骨联合上4 cm 至脐下2 cm 处沿白线经皮穿出，悬吊棒固定在患者腰部右侧，提杆横跨过腹白线，将有钢针抓手的吊链挂在悬吊棒横杆上，通过吊链调节腹壁悬吊高度。不放置举宫杯，需要提拉子宫时，由助手经两把操作钳完成。双极电凝闭合双侧输卵管峡部，先行盆腔淋巴结清扫，由上到下，由外到里，由浅到深，整块切除。切除淋巴结后立即装入标本袋。游离子宫动脉，切开膀胱腹膜反折，下推膀胱到宫口下方4 cm，打开直肠腹膜反折，分离两侧直肠侧窝，游离出骶韧带，切除骶韧带3 cm，分离膀胱侧窝，打开输尿管隧道，切除宫旁3 cm 主韧带，用1/0 可吸收线自穹隆下方2 cm 套扎封闭阴道，于缝线下方1 cm 切开阴道壁，切除子宫、部分阴道、两侧盆腔淋巴结，装袋后经阴道取出。消毒阴道，用1/0 可吸收线连续缝合阴道残端。蒸馏水及生理盐水冲洗盆腔，放置引流管，自腹壁穿刺孔引出液体。

气腹组手术步骤：常规消毒铺巾，于脐上方约2 cm 处进行穿刺，到达腹腔，同时注意穿刺深度，避免伤到脏器，连接气源，CO2缓慢注入腹腔，气压控制在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于宫颈下方3 cm 环切阴道壁，腹腔镜下连续缝合阴道残端。其余步骤与免气腹组相同。

1.3 观察指标

①术中指标：包括术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目。②血流动力学指标：术前和手术1 h，测量两组患者的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、吸气峰压（peak inspiratory pressure，PIP）、呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）。③术后指标：包括肛门排气时间、拔除尿管时间、术后住院时间。④术后并发症发生情况：包括尿潴留、脏器损伤、淋巴囊肿、切口感染液化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中指标的比较

两组患者术中出血量和淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；免气腹组患者手术时间明显长于气腹组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者术中指标的比较（±s）

表1 两组患者术中指标的比较（±s）

组别气腹组（n=26）免气腹组（n=24）t值P值术中出血量（ml）39.61±3.48 40.98±3.72 1.346 0.185手术时间（min）81.06±6.13 94.76±6.52 7.659＜0.01淋巴结清扫数目27.59±2.14 27.78±2.19 0.310 0.758

2.2 血流动力学指标的比较

术前，两组患者MAP、HR、PIP、PetCO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术1 h，两组患者MAP 均低于本组术前，PIP、PetCO2均高于本组术前，免气腹组患者MAP 高于气腹组，PIP、PetCO2均低于气腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 术前和手术1 h 两组患者血流动力学指标的比较

2.3 术后指标的比较

免气腹组患者肛门排气时间、拔除尿管时间、术后住院时间均明显短于气腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术后指标的比较（d，±s）

表3 两组患者术后指标的比较（d，±s）

组别气腹组（n=26）免气腹组（n=24）t值P值肛门排气时间3.38±0.45 2.45±0.39 7.780＜0.01拔除尿管时间6.19±0.68 4.46±0.52 10.042＜0.01术后住院时间10.03±1.15 7.02±1.02 9.759＜0.01

2.4 术后并发症发生情况的比较

免气腹组患者术后并发症总发生率为12.50%（3/24），与气腹组患者的11.54%（3/26）比较，差异无统计学意义（χ2=0.110，P=0.741）。（表4）

表4 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

手术是早期宫颈癌的主要治疗方式，传统开腹手术创伤大、术后并发症多，已逐渐被腹腔镜手术取代。腹腔镜手术治疗宫颈癌具有出血量少、手术视野清晰、解剖层次分明、创伤小、切口感染率低、术后住院时间短等诸多优势，且腹腔镜手术无需进行开腹处理，在腹腔内进行操作，在美观度方面更能满足大部分患者的需求[7-9]。

临床关于腹腔镜手术在宫颈癌患者中的应用已有较多研究，但有部分学者认为传统腹腔镜宫颈癌手术不能再作为推荐方案，原因是腹腔镜手术中举宫器及CO2气腹的使用可导致肿瘤播散，不利于患者预后[10-11]。CO2气腹可能影响患者的呼吸、循环系统，导致患者术中交感神经兴奋，引起动脉血压、HR 等发生变化，甚至可能造成高碳酸血症和酸中毒[12-14]。赵鸣鹤和刘倩[15]对腹腔镜宫颈癌手术改良方向及相关措施进行研究，提出了免举宫等措施，受到临床广泛关注。赵犁梅等[16]研究显示，免举宫技术应用于早期宫颈癌腹腔镜手术中是安全可行的，而且免举宫技术不会增加手术并发症及手术难度。根据《子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识》[17]，免举宫手术、阴道封闭取标本等措施，更符合无瘤原则，能够消除腹腔镜手术的隐患。本研究结果显示，两组患者术中出血量和淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；免气腹组患者手术时间明显长于气腹组，差异有统计学意义（P＜0.01）。手术1 h，两组患者MAP 均低于本组术前，PIP、PetCO2均高于本组术前，免气腹组患者MAP 高于气腹组，PIP、PetCO2均低于气腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。免气腹组患者肛门排气时间、拔除尿管时间、术后住院时间均明显短于气腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示悬吊式免气腹免举宫腹腔镜手术应用于早期宫颈癌患者，可促进患者术后恢复，避免CO2气腹对机体的影响，缩短患者住院时间[18]。悬吊式免气腹免举宫腹腔镜手术规避了传统CO2气腹可能导致的脱落肿瘤细胞的播散风险，规避了应用举宫器可能增加的肿瘤破碎及播散风险，既可达到开腹宫颈癌根治手术的临床效果，又可达到微创效果[19-20]。悬吊式免气腹免举宫腹腔镜手术还可减少并发症，可操作性强，术中可随时排出电器械产生的烟雾，免去了因漏气、气体不足等耗费的时间，并且节省了建立气腹的费用，可减轻患者的经济负担[21-22]。术后需要对宫颈癌患者进行科学、有效的干预，且针对患者出现的并发症，应及时采取治疗措施。

综上所述，悬吊式免气腹免举宫腹腔镜手术应用于早期宫颈癌患者，可促进患者术后恢复，避免CO2气腹对机体的影响，缩短患者住院时间。