男性尿道损伤研究现状

张天生,钟英豪,曹 圆

电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院泌尿外科,四川 绵阳 621000

尿道损伤(urethral injury,UI)是泌尿系统最常见的损伤,因尿道解剖上的特点,UI以男性患者为主,这与其解剖结构密切相关[1]。解剖上,男性尿道以尿生殖膈为界分为前尿道(球部和阴茎部)和后尿道(前列腺部和膜部)两段,相对于女性尿道,男性尿道长且弯曲,故易造成损伤,其中以球部尿道和膜部尿道损伤最为常见[2-3]。尿道球部往往由于会阴部骑跨于硬物,尿道被硬物与耻骨联合下缘挤压所伤,也可由于会阴部受到直接打击造成[4];尿道膜部损伤往往由于交通事故、砸伤等导致,绝大部分患者合并骨盆骨折,造成尿道膜部撕裂[5]。医源性UI是由尿道腔内器械操作不当、放射治疗等医疗行为引起[6]。另外,性生活中海绵体折断、自残、追求特殊快感等也可致损尿道。可见,UI病因病理复杂,临床表现多样,本文拟综述近年来UI诊断及救治进展,以供借鉴。

1 病理

1.1UI分型 根据Kommu等[7]研究团队的分型,按受损程度UI可分为挫伤、裂伤和断裂。尿道挫伤为尿道黏膜或黏膜下层轻度损伤,病理表现为局部黏膜水肿或渗血,偶有排尿困难或小便中见条状的血凝块,多能自愈;尿道裂伤或尿道撕裂伤,多由创伤引起,近年医源性损伤亦多发,撕裂伤时部分尿道壁仍完整,保持一定的连续性;尿道断裂指伤处尿道彻底离断,断端回缩,常伴有排尿困难和出血。有文献报道,UI可伴随尿道缺损,常见于战伤、火器伤等[8]。

1.2UI分期 按UI后的病理过程,可分为3个时期,即:损伤期、炎症(水肿)期和狭窄(闭锁)期。损伤期是指闭合性UI后72h以内,以尿道组织破损、尿液于破损处外渗、尿道外口出血等为主要表现;闭合性UI病史超过72h,或开放性UI 72h以内,但已有感染征象,即为炎症期,主要表现为组织肿胀,或可查见继发细菌等感染的直接证据[9];损伤超过3周,伤处炎症渐渐消散,但局部纤维组织增生活跃,随后瘢痕形成,致使损伤部位尿道缩窄,此时称为狭窄期。大量研究显示,尿道狭窄是损伤后较为严重且容易形成的病变,严重影响患者的生活质量,是研究者重点关注的并发症之一[10-11]。

2 临床表现

前UI后最多见的临床表现是有血液从尿道外口流出,而后UI尿道外口常无出血表现或仅有少量血液流出,临床医师常把尿道出血作为判断UI部位的有效提示[12]。伤处疼痛或压痛明显,可伴随排尿时疼痛、阴茎及会阴放射痛、下腹及盆腔疼痛。严重损伤后尿道的连续性中断,或者血凝块堵塞或压迫尿道,患者可合并排尿困难或急性尿潴留症状[13-14]。另外,局部肌紧张、括约肌痉挛亦可导致排尿困难,进而引起尿潴留。剧烈创伤使骨盆骨折后,骨折端(常位于耻骨联合部位)移位会刺入后尿道[15],这种类型的损伤一般较为严重,患者常常合并大出血,不及时处理可导致失血性休克。

尿道裂伤或断裂后,尿液可从裂口处渗入周围组织间隙,尿外渗到膀胱区域患者可出现直肠刺激征及下腹部腹膜刺激征,如不有效处理可并发感染,引起皮肤及皮下组织坏死、感染,局部形成尿瘘,严重时可出现全身症状,甚至尿源性脓毒症。

3 诊断

3.1病史和体检 尿道球部损伤常有骑跨伤史或者尿道器械检查、治疗史。通过问诊病史、典型症状(疼痛、出血、排尿困难)、查看尿外渗分布的区域等,通常可以确诊。骨盆挤压伤若出现尿潴留,应考虑有后UI。2021年Syarif等[16]报道了骑跨伤导致尿道球部损伤合并直肠撕裂伤的患者,直肠裂伤的诊断需对患者进行直肠指检,若指套染有血液,高度提示合并直肠损伤。

3.2诊断性导尿 医师为了解尿道的完整性及连续性,常对患者施行诊断性导尿。若一次导尿即可成功,则说明UI程度不重,只需保留导尿管支撑尿道,引流尿液防止尿潴留,尽量避免尿管被血凝块堵塞。应防止导尿管滑脱,妥善固定导尿管,因为再次插管失败风险大。如一次插入困难,说明可能有尿道裂伤或断裂伤,不应反复试插,以免加重损伤。

3.3X线片检查 盆部X线片检查虽然不能直接诊断UI,但骨盆骨折时骨盆前后位X线片可以显示骨盆骨折的表现,这与UI高度关联,具有良好的提示作用。逆行尿道造影检查可显示UI部位及程度。轻度损伤(尿道挫伤或轻度裂伤)检查时无造影剂外溢;发现造影剂不能进入后尿道,而是在局部(损伤部位)大量溢出,说明尿道有较严重裂伤,甚至断裂。相对于X线盆部平片,逆行尿道造影具有更高的诊出率,但该检查需要专门的设备以及技术人员,为侵入且耗时的操作。

相对于X线片检查,CT平扫、MRI等检查很难发现尿道损伤的直接证据且费用较高,一般不作为首选检查方式,但这些检查可进一步明确其他合并伤害,如骨盆骨折等,对于尿道损伤的诊断有提示作用。

对于有经验的临床医师来说,根据临床表现,尿道损伤的诊断并不困难,结合影像学检查,尿道损伤的确诊率可达90%以上,及时准确的诊断和分类是急性期处理、减少远期并发症的前提[17]。

4 处置

UI的处置因损伤机制而异,处理的目标为减少近期及远期并发症,如尿道狭窄、阴茎勃起功能障碍、尿失禁等,从而提高患者的生活质量。

4.1紧急处理 若判定患者有骨盆骨折,则不能随意搬动;对于尿道球部海绵体严重出血,应立即压迫会阴部止血,损伤严重伴大出血导致休克时,需行抗休克治疗,及时实施手术治疗[18]。一般不推荐立即完成尿道修补或成形术,一方面是因为患者伤情不明,或UI部位的探寻和伤口吻合难度大;另一方面,越来越多循证医学证据显示,即刻尿道成形的远期并发症较多,其中狭窄占54%、尿失禁占14%、阴茎勃起功能障碍占23%[19]。

4.2插导尿管 临床上对于尿道连续性尚在的患者,一般不会给予特殊治疗,仅止血、止痛、抗生素预防感染,必要时插入导尿管,并引流尿液1～2周。如插入失败,可使用内窥镜协助,如膀胱镜、输尿管镜等[20]。

4.3耻骨上膀胱造瘘 对于导尿失败者,可行耻骨上膀胱造瘘术。需经膀胱尿道造影明确无尿道狭窄及尿外渗后,才可拔除膀胱造瘘管。若不能恢复排尿,造瘘后3个月再行其他手术。

4.4手术治疗 尿道会师复位术:手术目的是为早期恢复尿道的连续性,避免尿道断端远离形成瘢痕假道。Ge等[21]于2021年报道了1例因阴茎骨折造成的完全性尿道损伤,在明确伤情后,术者先清除血肿,随即一期行尿道会师修复尿道:在近端尿道残端放置16F导尿管,在远端尿道放置金属尿道探子,首先用4-0可吸收缝线将尿道后壁吻合,然后从尿道口插入导尿管,缝合尿道前壁。经过两个月的随访,患者排尿顺利,勃起充分,未发现其他并发症。近年来,业界对恢复尿道连续性的手术方式也有了更深的探讨。如在伴有尿道狭窄的患者中,渐进式经会阴吻合尿道成形术策略是首次治疗的标准方法[22],即:经会阴做Y形切口,完全游离远端球部尿道,使用电刀切断耻骨前列腺韧带,使狭窄的后尿道下降,近端尿道清晰暴露,进一步游离并横切尿道狭窄段,并修剪断端,最后以黏膜-黏膜方式无张力缝合尿道,完成尿道重建。此法具有安全有效、并发症少、易于掌握的优势。对于尿道损伤伴大量组织丢失的病例,可施行颊粘膜移植物管尿道成形术[23]。另外,非切除吻合器、高速气钻[24]的应用,对于位置较深的损伤,可有效降低尿道成形术的手术难度,手术效果优于先前。必须指出的是,对于休克患者在抢救期间不宜做此手术,一般只做高位膀胱造瘘,暂时解决患者排尿问题,后期再考虑手术治疗。

结合欧洲泌尿外科协会[25]和国人的临床实践[26],将男性尿道损伤治疗流程概括如图1。

图1 男性尿道损伤诊治流程图

4.5并发症的处理

4.5.1尿外渗:UI后出现的尿外渗,应尽早在外渗的部位行多处皮肤切开,且切口深度达浅筋膜下,置多孔引流管进行尿液引流。为避免尿外渗加重,可作耻骨上膀胱造瘘引流尿液,后期再修补尿道。

4.5.2尿瘘:外渗的尿液、血液诱发局部感染,感染后可在破损的尿道周围形成脓肿,破溃后可形成尿瘘。另外,尿道狭窄时排尿不畅也可引起尿瘘。前尿道狭窄所致尿瘘多发生于会阴部或阴囊部,应该在解除狭窄时行瘘管的切除或清理。

4.5.3尿道狭窄:(1)尿道扩张术:常规在去除导尿管后先每周1次尿道扩张,持续1个月,后续再根据患者情况进行,可为预防或治疗措施。(2)手术治疗:如尿道狭窄引起严重排尿困难,排尿时的高压会加重尿道狭窄,此种情况可行内镜下尿道内冷刀切开,再辅以电切、激光等治疗[25]。如狭窄严重引起尿道闭锁,可经会阴切除狭窄段(一般长度不超过2cm)行尿道端端吻合术[26]。对于膀胱造瘘患者,3个月后若发生尿道狭窄或闭锁,行Ⅱ期手术治疗,经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织,或经会阴部切口切除尿道瘢痕组织,做尿道端端吻合术。现在多采用激光尿道狭窄切除术[27],此法创伤小、出血少、易于操作、近期效果好,但尿道的再狭窄率并没有明显下降。

4.5.4直肠尿道瘘:后尿道若合并直肠损伤,形成直肠尿道瘘,是比较罕见的并发症,临床上可见于前列腺癌根治手术以后[28]。处理时,早期应立即修补,并暂时行结肠造瘘。尿道直肠瘘需要等待3～6个月后再施行修补手术[29-30]。目前,随着达芬奇机器人的普及,采用机器人辅助进行直肠尿道瘘的修补已在多家医院开展[31],机器人手术优势明显,可大大降低手术难度,缩短手术时间,提升手术效果。

5 结论

UI是泌尿系最常见的损伤,社会进步、时代发展、自媒体时代的特殊性,导致其损伤的因素也不仅仅是开放性、闭合性和医源性,还有一些为博眼球、获取流量的极端事件,病因多重多样。2013年在意大利一家高容量中心回顾了159例患者,发现因骨盆骨折后UI病因的时间变化:农业生产事故从24.4%下降到6.2%,摩托车事故从4.9%上升到11.5%,这在很大程度上归因于当地人口经济和生活方式的改变。在美国,骨折导致的UI就在颁布汽车和卡车强制使用安全气囊后发生变化[32],虽然骨盆骨折的发生率数据并未见明显好转,但UI的严重程度有明显好转。在国内,UI的病因还是以骑跨伤为主[33-34],因此,更应该加强对人民的科普,增加对UI的认识,从源头减少UI。随着目前检查手段的增加,可以更全面地对UI进行评估,对其诊疗方式、时机有更多的参考因素,对不同的时间使用何种治疗方式,对患者的愈合更好,并发症更少[35]。不管病因是什么,采取何种治疗方式,最重要的是修复尿道的延续性,恢复排尿功能,减少勃起功能障碍等并发症[36]。在诊断上有较清晰的处理,最重要的是损伤后及时找到致伤原因,找准损伤部位,明确治疗方案。

尿道狭窄是UI最常见、也是较难处理的并发症,以排尿困难为主,随着病程进展,还可能出现尿瘘、尿路感染、尿路结石、肾功能损伤等并发症[37]。近几年国内外均对UI后尿道狭窄的处理越来越科学有效,目前可选择的治疗方式包括尿道扩张术(狭窄早期、程度较轻)、尿道内切开术(狭窄较短、瘢痕不重)[38]、尿道吻合术(多用于局部较短狭窄)、尿道拖入术(无法实行吻合)、尿道支架置入术[39]及移植物替代成形术(较长的尿道狭窄或尿道闭锁、用移植物替代颊黏膜修补、舌下黏膜修补)[40]、生物工程替代修复术。这些方式均取得了一定的成效,但仍需大量临床研究以进一步完善诊治方案,以期对患者选择个体化的治疗提供依据。

作者贡献声明：张天生:论文撰写、修改、校审,研究方法设计和实施;钟英豪、曹圆:数据采集、统计分析