创伤中心救治一体化对严重多发伤急诊手术患者的救治疗效观察

马汤力,王绍谦,张冬惠,胡瑞玲

开封市人民医院急诊科,河南 开封 475000

创伤发生率在全球居高不下,是继心脏病、肿瘤和脑血管疾病之后导致死亡的第四位严重疾病,严重威胁公众生命健康[1]。资料显示创伤占据全球居民死因的第五位[2]。我国国民经济高速发展背景下,多发伤急诊救治问题仍然突出,如急救衔接差、细化管理不够,救治效率亟待提升[3]。目前,国家卫健委加强了以创伤中心为平台的急诊救治一体化体系建设,随着各地区创伤中心创建工作的推进,有研究对急诊救治工作的一些环节做了探讨[4],但对于创伤中心严重创伤需急诊手术患者救治效率的研究尚少。在创伤中心成立之前,开封市人民医院创伤患者主要由各外科医师接诊救治,临床工作中也存在诸多问题,如救治效率低等。在创伤中心成立后,笔者医院施行了一系列制度措施,严重创伤患者救治取得一定成效。本研究回顾性分析2021年1月—2023年3月笔者医院创伤中心成立前后严重多发伤急诊手术患者的救治情况,探讨了创伤中心一体化救治在多发伤患者中的应用价值,旨在为严重多发伤患者救治提供参考。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18周岁;(2)诊断为多发伤入院[5]:损伤严重度评分(injury severity score,ISS)[6]≥16分;(3)伤后24h内入院:急诊救治后需急诊手术。排除标准:(1)合并恶性肿瘤晚期;(2)血液病、尿毒症等严重基础疾病;(3)长期卧床丧失生活自理能力;(4)初入笔者医院又转他院的多发伤。本组收治严重多发伤(ISS≥16分)急诊手术患者140例。以2022年3月—2023年3月开封市人民医院创伤中心成立后一体化救治的75例患者为观察组,2021年1月—2022年1月创伤中心成立前救治的65例患者为对照组。对照组男性37例,女性28例;年龄18～65岁,平均50.7岁;道路交通伤37例,高处坠落伤21例,机械伤7例。观察组男性46例,女性29例;年龄18～65岁,平均50.3岁;道路交通伤44例,高处坠落伤22例,机械伤9例。两组患者性别、年龄、致伤原因和循环、呼吸、腹部、运动、语言(circulation,respiration,abdomen,motor,speech,CRAMS)评分和ISS方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

2.1观察组 建立院外抢救、院内抢救和重症救治一体化体系后,接受过创伤救治培训的院前急救人员接到120指令,急救医护司到达现场评估病情,信息快速传递共享给院内创伤救治小组。创伤救治团队指导急救,在患者转运途中和院内创伤救治团队沟通患者信息和病情,入院后由创伤中心多个专业组成的学科团队会诊评估患者病情,按“CRASHPLAN”的顺序做查体[7]。做必要的检查,决定输血、手术干预,必要时行深静脉置管补液,严密动态监测患者病情,反复评估。呼吸衰竭行呼吸机支持,合并大量胸腔积液行闭式引流,四肢严重骨折给予夹板固定患肢,有开放性污染伤口行清创缝合,血压进行性下降内出血应立即输血做手术探查止血准备。同时由急诊科规范时间管理,稳定生命体征,高级生命支持,包括立即液体复苏、必要应用血管活性药物、稳定患者血流动力学、避免发生多脏器衰竭综合征。在保证呼吸循环前提下行头颅、胸部和腹部等部位的影像学检查,迅速明确颅内血肿和胸腹腔积液等情况。根据多学科会诊结果快速制定手术治疗方案送手术室手术,手术结束后送入EICU连续监护治疗,待病情相对稳定后考虑是否下一步分期手术等治疗。

2.2对照组 患者呼叫后经120调派救护车现场给予常规处理措施后送入院,入院后首诊为急诊外科医师,根据患者病情依次请相关会诊科室会诊,完善需要的检查,依据患者的病情分专业收治相关科室。

3 观察指标

比较两组患者接入院时间、急会诊医师到位时间(呼叫启动到医师到位)、患者抢救室入出时间、影像检查时间(检查单开出到检查完成)、术前等待时间(呼叫启动手术到手术开始)、EICU治疗时间;比较两组患者休克、多器官功能障碍综合征的发生率和病死率。

4 统计学分析

结 果

观察组接入院时间、急会诊医师到位时间、患者抢救室入出时间均短于对照组,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。观察组影像检查时间、术前等待时间、EICU治疗时间短于对照组,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。观察组发生多器官功能障碍综合征、休克发生率和病死率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 两组患者入院时间、急会诊医师到位时间、患者抢救室入出时间比较

表3 两组患者影像检查时间、术前等待时间、EICU治疗时间比较

表4 两组患者休克发生率、多器官功能障碍综合征发生率和病死率比较[n(%)]

讨 论

据统计我国45岁以下青壮年的死亡主要由创伤引起,约占所有创伤死亡人数的2/3,是我国青壮年的首要死因[8]。另外因创伤致残不能正常回归社会的群体庞大,家庭和社会无法承受,带来繁重的生活压力,对患者和家属身心健康危害极大。随着我国经济快速发展,生活节奏加快,各种创伤事件也迅速增多。为保障人民群众生命健康,各地的卫生管理部门加强了创伤救治工作,迅速推进创伤救治工作以适应社会发展的需要。在实施创伤中心一体化救治前,外科医师接诊患者,根据受伤的身体部位和和损伤情况依次请各专科会诊,完善检查,患者在各专科往返转运,就诊时间长,收治科室不能一站式解决问题,救治效率差,不能适应创伤患者的高效救治需要[9]。2018年,国家卫健委公布《关于进一步提升创伤救治能力的通知》,通知明确了二级医院和三级综合医院要大力建设创伤中心,并就区域建设规范作了明确说明,对创伤中心的硬件建设和服务能力提升作了相应的规定[10]。2022年2月开封市人民医院成功创建创伤中心,医院调派颅脑外科、心胸外科、普外科等科室组成创伤救治团队,规范EICU和急诊病房对创伤患者收治。选派院前急救队员取得中国创伤救治培训(CTCT®)证书,院前与院内通过信息化手段联通,创伤中心迅速进行高级生命支持,通过多学科会诊决定后续治疗方案,按照质控管理办法开展创伤中心一体化救治工作。通过建设创伤中心,以创促建,明显缩短了急诊手术患者的术前等待时间,迅速提升了严重多发伤患者的救治效率。

本研究结果提示在建立了创伤中心救治一体化体系后,缩短了患者接入院时间、急会诊医师到位时间、患者抢救室入出时间、影像检查时间、术前等待时间,观察组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。这一结果表明创伤中心救治一体化能有效连接院前院内抢救信息,指导院前抢救,降低患者院前死亡高峰,入院后急诊创伤团队紧密协作调动各个专业协同开展救治工作,减少在抢救室停留时间,减少术前等候时间,为严重多发伤迅速急诊手术争分夺秒。也有学者研究优化绿色通道时间迅速急诊手术提高了严重创伤患者的抢救成功率[11]。在严重并发症多器官功能障碍综合征、休克发生率和病死率方面观察组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。这一研究结果提示观察组有良好的救治效果,这得益于创伤中心救治一体化的落地实践。由此可见,创建创伤中心一体化救治体系可以明显提高多发伤患者的救治效率,缩短术前等待时间,又可以减少重症监护时间、严重并发症的发生率,避免使严重创伤患者陷入低体温、酸中毒和凝血机制障碍的致死三联征[12],为严重创伤患者早日康复提供重要依据,具有良好的临床应用前景。创伤中心的建立创造了多发伤救治一体化模式,在创伤救治院前第一时间和院内救治组信息互通,可以得到有效指导和早期发出预警信息,减少中间无效环节,实现院前和院内救治紧密连接。入院后多学科会诊救治多发伤患者,迅速制定出抢救方案,优化救治流程,为需急诊手术的患者救治赢得宝贵时间。有研究显示依靠信息化管理手段推进创伤中心创建,简化医院接诊,在院前、院内加强流程化质量控制,建立以患者为中心的高效运转急诊急救平台,可以有效缩短患者术前等待时间[13]。通过创伤中心一体化救治创建工作改变了患者等待医师的局面,实现了“患者不动医师动,资源绕着患者转”的急危重患者救治理念,构建了一种“专业、高效、安全”的急诊救治体系[14]。

综上所述,创伤中心一体化救治体系,减少了创伤患者救治过程中的各专科转运环节,优化了多发伤救治流程,尤其对需要紧急手术的多发伤患者减少了术前等待时间,有效提升了多发伤救治的整体救治效率。但由于本文观察资料所限,尚需大样本的临床资料做更多的研究观察救治效果。

作者贡献声明：马汤力:论文撰写修改和审核、统计分析;王绍谦:课题设计;张冬惠:文献检索;胡瑞玲:资料收集