罗哌卡因与舒芬太尼复合硬膜外麻醉对产妇分娩镇痛效果、产程进展和母婴结局的影响

蔡进明

（如东县中医院麻醉科，江苏 南通 226400）

分娩疼痛是临床疼痛等级极高的类别之一，不仅会给产妇带来巨大的痛苦和精神压力，还会直接影响待婚待孕待产女性的分娩信心，并且由于孕期产妇正处于体内激素分泌不平衡的阶段，使得对外界所采取的镇痛方式反应更为敏感，严重时甚至会影响新生儿健康指数。 目前，临床针对分娩镇痛产妇多以舒芬太尼硬膜外麻醉为主， 其能够稳定产妇血流动力学状态，保证分娩时的心血管系统供血供氧效率[1-2]。 不过此类麻醉方式单一应用时镇痛效果不够显著。 对此，本研究认为可采用罗哌卡因与舒芬太尼的复合硬膜外麻醉方式。 罗哌卡因作为长效酰胺类局麻药物，能够直接作用于痛觉神经传导纤维， 抑制痛觉传导，分娩镇痛效果显著，且对于产妇机体多系统功能影响较小，其与舒芬太尼复合硬膜外麻醉，不仅可以在麻醉效果上相辅相成，更能够有效改善产妇分娩进程和分娩后母婴体征状态[3-4]。但是产妇分娩镇痛应用罗哌卡因与舒芬太尼复合硬膜外麻醉的研究尚较为局限，基于此， 本研究选取如东县中医院2022年1月—2023年1月收治的160 例分娩产妇为对象，探讨罗哌卡因与舒芬太尼复合硬膜外麻醉对于分娩产妇的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经如东县中医院伦理委员会批准。选取如东县中医院2022年1月—2023年1月收治的160例分娩产妇为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组，其中研究组（n=80）年龄25~34 岁，平均年龄（26.20±2.70）岁；孕龄36.4~38.7 周，平均孕龄（37.04±1.62）周；体质指数（BMI）21~24 kg/m2，平均BMI（22.50±0.60）kg/m2。对照组（n=80）年龄23~32 岁，平均年龄（25.90±2.09）岁，孕龄36.8~38.1 周，平均孕龄（37.73±1.71） 周。 BMI 22~25 kg/m2， 平均BMI（23.10±0.38）kg/m2。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）产妇一般情况良好；（2）无意识及智力障碍或其他先天性疾病；（3）产妇及家属知情同意。 排除标准：（1）合并子宫、盆腔和输卵管相关疾病；（2）正在参加其他临床试验者；（3）家属不配合研究者。

1.3 方法

两组产妇进入产室后，开放静脉通路，做好常规心电监护，观察产妇宫口扩张程度，待到达第一产程（正式临产到宫口开全阶段，表现为宫缩规律、宫口扩张、胎先露下降及胎膜破裂），宫缩规律，宫口开至1~2 cm 时对产妇进行硬膜外穿刺。取左侧卧位，选择L2~L3或L3~L4椎间隙进行硬膜外穿刺直达硬膜外腔，回抽无血及脑脊液后， 在硬膜外腔放置硬膜外导管，长度为3 cm，固定导管，产妇调整为仰卧位。 对照组采用舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 μg/支）5 ug，使用0.9%氯化钠注射液稀释至10 mL 注入硬膜外腔， 锁定时间15 min，配制PCEA 泵：0.5 ug/mL 舒芬太尼90 mL，背景输注6 mL/h，单次按压给药，4~6 mL/次；研究组采用舒芬太尼5 ug 联用1%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 mL/支）10 mg,使用0.9%氯化钠注射液稀释至10 mL 注入硬膜外腔，锁定时间15 min，配制PCEA 泵：0.1%罗哌卡因与0.5 ug/mL 舒芬太尼90 mL，背景输注6 mL/h，单次按压给药，4~6 mL/次。调整阻滞平面为T10~S5。两组均以产妇呼吸状况、血氧饱和度、血压等作为麻醉监测指标调控麻醉药物使用速度。分娩结束立刻停止用药， 后续注意观察产妇分娩时疼痛程度及血压、血氧及心率等情况，如未发生不良反应，则可以在分娩结束后再次监测产妇和新生儿的各项生命体征指标。

1.4 观察指标

（1）妊娠结局：记录两组最终分娩方式，包括阴道分娩和剖宫产；（2）镇痛效果：麻醉后30 min、第二产程（从子宫颈口开全到胎儿娩出的时间）和第三产程（胎儿娩出到胎盘娩出的过程），分别采用疼痛程度数字评估量表（NRS）[5]评价分娩时疼痛程度，NRS 为0~10 分，评分越高显示产妇疼痛程度越重，同时记录两组产后出血量和产后住院时间；（3）产程进展：记录两组第一、第二和第三产程时间；（4）新生儿体征指数：对比记录两组新生儿出生体重， 并采用新生儿阿氏（Apgar） 评分评估两组新生儿体征指数， 满分为10分，评分越低显示新生儿患病风险越高[6]；（5）不良反应：包括恶心呕吐、寒颤躁动、呼吸抑制等；（6）应激反应：分娩后1 d，抽取两组静脉血5 mL，离心后检验血清样本中丙二醛（MDA）与超氧化物歧化酶（SOD）水平，MDA 水平越高或SOD 水平越低显示产妇体内应激反应越严重；（7）新生儿动脉血气指标：分娩后，留新生儿脐带血3 mL，经离心后得出血清样本，并采用全自动化学发光免疫分析仪检测动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）水平，PaCO2水平越高或SaO2水平越低则表明新生儿肺部供氧不足。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组母婴结局比较

研究组阴道分娩率和新生儿Apgar 评分均高于对照组，剖宫产率低于对照组，产后出血量少于对照组，产后住院时间短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿出生体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组分娩产妇母婴结局比较

2.2 两组不良反应发生率比较

研究组麻醉后恶心呕吐、寒颤躁动、呼吸抑制等不良反应发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组分娩产妇不良反应发生率比较[n(%)]

2.3 两组镇痛效果比较

研究组麻醉后30 min、第二产程和第三产程的NRS 评分均低于对照组，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 两组分娩产妇镇痛效果比较[（±s），分]

表3 两组分娩产妇镇痛效果比较[（±s），分]

研究组（n=80）对照组（n=80）t 值P 值组别8.35±1.01 8.41±1.05 0.087 0.942麻醉后30 min 5.12±0.50 5.23±0.44 1.004 0.887 3.43±0.76 3.56±0.71 1.118 0.265第二产程第三产程

2.4 两组产程进展比较

研究组第一、 第二和第三产程时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组分娩产妇产程进展比较[（±s），min]

表4 两组分娩产妇产程进展比较[（±s），min]

研究组（n=80）对照组（n=80）t 值P 值组别361.41±8.33 393.57±10.47 12.256 0.000第一产程43.05±10.54 55.43±14.26 8.034 0.000 12.31±1.12 16.01±2.74 4.281 0.000第二产程第三产程

2.5 两组应激反应比较

研究组SOD 水平高于对照组，MDA 水平低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 两组分娩产妇应激反应比较（±s）

表5 两组分娩产妇应激反应比较（±s）

研究组（n=80）对照组（n=80）t 值P 值组别551.17±10.58 532.46±7.73 2.096 0.018 3.50±0.66 5.01±0.59 8.944 0.000 SOD（μg/gHb）MDA（μmol/L）

2.6 两组新生儿动脉血气指标比较

研究组新生儿SaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表6。

表6 两组新生儿动脉血气指标比较[（±s），mmHg]

表6 两组新生儿动脉血气指标比较[（±s），mmHg]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

研究组（n=80）对照组（n=80）t 值P 值组别41.21±0.74 45.92±0.60 3.343 0.000 90.60±0.23 86.25±0.29 5.074 0.000 PaCO2SaO2

3 讨 论

近年来，随着人们对于社会医疗条件以及女性围产期关注度的提高，促使国内医疗机构逐步增加对于产妇分娩质量的重视程度，以达到有效改善新生儿结局，保证母婴健康安全的预期目的。 然而由于女性妊娠期间，体内内分泌环境发生改变，麻醉药物及麻醉方式的不当选择不仅可能导致多种不良分娩结局，还会影响新生儿健康指数[7]。 因此，为降低分娩风险，加快分娩进程，缓解分娩疼痛程度，术中麻醉药物及麻醉方式的选择成为提升分娩质量和新生儿健康指标的关键。

现代医学中，妇科的临床治疗和产科的分娩向来都具有一定的特殊性。传统观念上产妇的分娩都是以阴道自然分娩为主，但在分娩时，伴随宫缩活动三个产程不同程度的疼痛出现，女性生理和心理压力的迅速增加， 不仅会影响产妇产后恢复和心理情绪变化，还会直接导致分娩方式的改变，甚至引起新生儿体征异常。而为了最大程度确保产妇分娩顺利和新生儿体征健康，在过往临床实践中，多通过静脉全麻进行女性分娩镇痛，不过此类麻醉效果对于产妇体征要求较高，麻醉成功率和维持有效率不够显著，对此，王振山等[8]学者提出了舒芬太尼硬膜外麻醉方案。舒芬太尼作为临床常用的强效拟吗啡类镇痛药，可与人体中枢特异性受体结合并相互作用，开放氯离子通路，降低血浆中儿茶酚胺、β-内啡肽和抗利尿激素的水平，进而影响下丘脑运动中枢和交感神经兴奋性，以此产生镇痛效果，而硬膜外麻醉则是临床常用的无痛分娩手段，通过注射麻醉药物使人体局部暂时麻痹，阻滞神经纤维末梢传递刺激到神经中枢， 对于疼痛缓解见效快，且维持时间长， 有助于保证麻醉者的生命健康安全，并且硬膜外麻醉还可以促进宫缩， 加快产妇宫口扩张，保障分娩顺利进行。由此可见，将舒芬太尼作为麻醉药物应用于硬膜外麻醉方式中不仅可以阻断机体感觉和运动神经信号的传递，同时也有助于稳定产妇分娩时的血流动力学状态，减少静脉血栓的形成[9-10]。不过后续却有研究指出，硬膜外麻醉下的舒芬太尼有关分娩镇痛效果不够显著， 且其麻醉可控性相对较差，仍会使产妇出现不良反应[11]。 所以本研究提出了在舒芬太尼硬膜外麻醉基础上复合罗哌卡因的临床方案。 罗哌卡因作为长效酰胺类局麻药，能够有效阻断钠离子在神经纤维细胞内的流动通道，并对伴随神经纤维的信号传递产生可逆性的阻止，同时其有着良好的脂溶性和穿透性，不仅可以降低感觉神经动作电位传导速度和兴奋性， 也有助于稳定神经细胞膜，抑制神经冲动产生和传导， 减少伤害性刺激的传递，从而起到围产期强效镇痛效果。 此外，罗哌卡因不依赖于肝肾代谢，而是药物成分先经芳香羟基化充分代谢后随尿液排出，因此能够缓解产妇因麻醉药物累积而带来的不良反应，进而在稳定血流动力学的基础上缩短各产程进展[12-13]。 正如本研究结果显示，研究组阴道分娩率和新生儿Apgar 评分与SaO2水平均高于对照组，新生儿体重重于对照组，且产妇麻醉后30 min、第二产程和第三产程的NRS 评分、 新生儿PaCO2水平及不良反应发生率均低于对照组，第一、第二和第三产程时间均短于对照组（P＜0.05），都说明和单纯舒芬太尼硬膜外麻醉方式相比，复合罗哌卡因不仅可以降低分娩时各产程疼痛程度，缩短产程周期，也能够保证产妇分娩时母婴生命体征的平稳，进而在显著镇痛的同时减少麻醉药物对新生儿的影响，而借助硬膜外麻醉方式，也实现了麻醉药物的快速起效和精确阻滞[14-15]。 除此之外，MDA 作为机体应激反应最终代谢产物，研究组中的MDA 水平低于对照组（P＜0.05），而SOD 作为能够直接反映人体内氧自由基清除能力的抗氧化酶， 研究组分娩结束后短期内的SOD 水平高于对照组（P＜0.05），都进一步证实随着复合麻醉方案的施行， 加强了对产妇脑部交感神经活性的抑制效果，显著减少机体肾上腺素等激素释放，缓解了产妇分娩后体内自我保护机制与过度应激反应机制，同时保证了母体胎盘血流正常循环，有助于提高麻醉质量和新生儿体征指数。 不过受限于本研究局限性，后续仍需深入探究罗哌卡因与舒芬太尼复合硬膜外麻醉对分娩镇痛产妇的影响。

综上所述，罗哌卡因与舒芬太尼复合硬膜外麻醉方案在分娩产妇中的临床应用可达到更好的麻醉效果， 有助于改善产妇分娩时产程进展和疼痛程度，降低麻醉对母婴结局的干扰， 镇痛性和可控性较强，值得优先选择应用。