机器人辅助下微创立体定向软通道置管血肿引流术治疗高血压基底节区出血的效果

齐再利

（济南市第三人民医院神经外科，山东 济南 250132）

基底节区是高血压性脑出血的好发部位，若患者出血量较大，血肿会压迫脑组织，继而引发循环及脑代谢障碍，不可逆地损伤脑细胞，具有发病急骤、病情进展迅速、致残率高、病死率高的特点[1-2]。 现阶段，临床针对该病多采用手术治疗，以清除颅内血肿，控制颅内高压，缓解脑水肿，促进脑组织恢复。开颅血肿清除术是治疗高血压基底节区出血的常用术式，其血肿清除率较高，有助于改善患者病情，但存在并发症多、手术创伤大的不足，影响术后恢复[3-4]。 随着微创技术的不断发展， 微创立体定向软通道置管血肿引流术（简称“微创术”）逐渐应用于临床，其能快速解除血肿占位效应，保护患者神经功能，取得了良好的治疗效果，术中常用的定位方式包括机器人及CT 定位。 基于此， 本研究选择2021年2月—2022年11月就诊于济南市第三人民医院的70 例高血压基底节区出血患者为对象， 分析机器人辅助下微创术的治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择就诊于济南市第三人民医院的70 例高血压基底节区出血患者为研究对象，根据随机数字表法分为对照组及治疗组，每组35 例。 治疗组年龄42~65岁，平均年龄（54.33±4.39）岁；男20 例，女15 例；血肿量36~87 mL，平均血肿量（52.88±5.47）mL。 对照组年龄41~66 岁，平均年龄（54.21±4.45）岁；男22例，女13 例；血肿量37~85 mL，平均血肿量（52.75±5.41）mL。 两组患者的各项一般资料对比， 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。 本研究经院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准

纳入标准：患者或家属签署知情同意书；能耐受手术治疗；符合高血压性脑出血的相关诊断标准[5]，经头颅CT 或MRI 检查证实为基底节区出血。 排除标准：脑出血破入脑室；术前合并脑疝；合并梗阻性脑积水；脑动静脉畸形；颅脑肿瘤；精神疾患；既往有脑卒中病史；肝肾等重要器官功能不全；病历资料不完整。

1.3 方法

对照组行CT 定位下微创术治疗。给予患者全麻，协助其取侧卧位， 根据颅脑CT 检查结果明确血肿最大层面中心点，结合血肿形状，明确穿刺点及穿刺方向。使用YL-1 针实施穿刺，若血肿为球形，则取颞部入路；若血肿为肾形、纺锤形，则取前额入路；使用螺纹钻头钻孔， 钻颅成功标志为抽吸少量暗红色血液。留置5 cm 软通道装置的硅胶管，需置入血肿腔中心，以注射器缓慢抽吸血肿，首次抽吸量不应超过血肿总量的1/3，固定导管，接引流袋。 8 h 后向引流管内注入4 mL 生理盐水和2 万U 尿激酶，闭管4 h。术后继续向引流管内注入上述混合药液，1~2 次/d。

治疗组行机器人神经外科手术导航定位系统，[华科精准（北京）医疗科技有限公司，国械注准20183010598，型号：SR1-3D]辅助下微创术治疗。 术前，在患者头部粘贴四枚标志点，进行颅脑薄层轴位CT 平扫， 将扫描获取的图像资料拷入立体定向手术机器人，重建血肿的三维空间形态，术者以此为依据，规划设计通过血肿长轴的路径，并验证引流管经过的血肿层面，避开重要神经与血管结构。 立体定向机器人精准定位后，给予患者0.2%利多卡因局麻，在其头皮做一5 mm 常切口，颅骨钻孔5 mm，穿刺针穿刺至靶点后，抽吸少量暗红色血液则表示穿刺成功。 将直径5 cm 的软通道装置的硅胶管留置于血肿腔内，缝合固定，按照计算血肿量抽吸30%~50%，固定导管，接引流袋。 经引流管向血肿腔内入注入4 mL 生理盐水和2 万U 尿激酶混合液，闭管4 h。 术后继续向引流管内注入上述混合药液，1~2 次/d。

两组患者术后均每日复查CT，待血肿清除＞90 %时，拔除引流管，置管时间2~3 d。

1.4 观察指标

（1）手术相关指标。对比两组的血肿清除率、手术时间、住院时间、术后引流量。（2）神经功能。术前、术后3 个月， 采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[6]对患者进行评估，总分0~45 分，分数越高，患者神经功能缺损越严重。（3）日常生活能力。术前、术后3 个月，采用日常生活能力评分量表（ADL）[7]对患者进行评估，分值0~100 分，分数越高，患者日常生活能力越好。（4）并发症。包括应激性溃疡、肺部感染、电解质紊乱、再发脑出血。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。 手术时间等计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；血肿清除率等计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

治疗组的血肿清除率为88.57%（31/35），与对照组的82.86%（29/35） 比较， 差异无统计学意义（χ2=0.467，P=0.495）；治疗组的住院时间、手术时间均短于对照组，术后引流量少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组高血压基底节区出血患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组高血压基底节区出血患者手术相关指标比较（±s）

对照组（n=35）治疗组（n=35）t 值P 值组别124.26±12.88 42.45±6.35 33.704 0.000手术时间（min）18.19±2.30 11.92±1.24 14.196 0.000 78.18±9.32 35.05±4.56 24.592 0.000住院时间（d） 术后引流量（mL）

2.2 两组神经功能、日常生活能力比较

术前，两组的NIHSS 评分、ADL 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组的NIHSS 评分低于术前、ADL 评分高于术前，且治疗组的NIHSS 评分低于对照组，ADL 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组高血压基底节区出血患者NIHSS、ADL 评分比较[（±s），分]

表2 两组高血压基底节区出血患者NIHSS、ADL 评分比较[（±s），分]

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

对照组（n=35）治疗组（n=35）t 值P 值组别17.32±3.26 17.28±3.24 0.052 0.959 8.05±1.15*5.05±1.09*11.201 0.000 46.85±4.45 46.98±4.52 0.121 0.904 60.32±4.52*66.72±5.11*5.550 0.000 NIHSS 评分术前术后3 个月ADL 评分术前术后3 个月

2.3 两组并发症发生情况比较

治疗组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组高血压基底节区出血患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

高血压性脑出血中基底节区出血的发生率约占50%，轻者会出现眩晕、呕吐、头痛等症状，病情严重时会引起偏瘫、行走受限，严重威胁患者的身体健康，甚至威胁其生命安全[8]。 高血压基底节区出血的治疗关键在于及时清除脑水肿、最大限度保护脑组织，现阶段，临床针对该病的治疗包括外科手术治疗及内科保守治疗，其中，内科保守治疗多为对症支持治疗，依靠药物促进血肿自行吸收，但起效缓慢，神经组织长期受到血肿压迫会发生不可逆性损伤，治疗效果有效[9]。而外科手术治疗中， 既往常用术式为开颅血肿清除术，其能快速解除血肿及其占位效应，并在直视下止血，进而发挥治疗作用[10]。 但该术式存在医源性脑损伤大、术前准备时间长、术后并发症多、麻醉要求高等不足，且不适用于心肺功能不全、70 岁以上患者。

立体定向手术具有精准、微创的特点，术前可根据病变形态及其与周围组织的关系对穿刺路径进行精确设计，提高定位颅内病变的成功率，能够减少手术创伤，逐渐被应用于临床[11]。 而微创穿刺主要在血肿腔内操作，在将血肿清除的同时，不会直接接触周围脑组织和破裂血管， 且对血肿腔经生化酶技术、血肿碎吸实施液化、冲洗、引流，可降低颅内压、清除血肿及拮抗、稀释细胞毒性物质，避免患者出现继发性脑水肿， 利于恢复血肿周围缺血半暗带脑组织的血供，尽可能保护其神经功能[12]。 传统的微创立体定向手术是在CT 下精准定位穿刺血肿靶点，不会损伤周围脑组织，可经体外引流装置有效清除血肿，降低患者颅内压，并可控制引流速度，减小硅胶软管对脑组织的刺激，同时能随意调整引流管位置和深度，防止因反复穿刺置管而导致患者出现颅内感染。 但CT 定位法对医师的经验要求较高，且缺乏统一标准，血肿定位效果欠佳，一旦未穿刺至预设位置，血肿引流的效果会明显降低，影响患者预后。本研究结果显示，两组的血肿清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而与对照组相比，治疗组的住院时间、手术时间均较短，术后引流量较少，NIHSS 评分较低，ADL 评分较高，并发症发生率较低，组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用机器人辅助下微创术治疗高血压基底节区出血的血肿清除率理想，但其能更好地改善患者神经功能，提高其日常生活能力，且安全性更高。 究其原因，机器人辅助下微创术中无需安装定位框架，其采用立体定向手术机器人导航定位系统，术者在实时摄像头辅助下进行定位，可精确设计手术路径，防止出现人为误差，提高定位精准度，减小医源性损伤，且可节省定位时间，缩短手术用时，快速解除血肿压迫，并预防继发性神经损伤发生， 利于改善患者的神经功能。 同时，该手术创伤小，可减少医源性脑损伤，有助于降低术后并发症发生率， 而术前精准设定靶点，可根据血肿形态、位置特征，设计血肿穿刺路径并置入引流管，提高引流效果，术中采用的软通道置管引流质地柔软，可防止切割、磨损脑组织，避免脑组织损伤， 且引流中可随时对软通道置管位置做出调整，加之硅胶引流管具有良好的可塑性，可防止血肿腔变化对引流效果造成影响，有效引流血肿，改善患者病情。

综上所述，采用机器人辅助下微创术治疗高血压基底节区出血的效果理想，能减少并发症发生，促进患者神经功能改善，提高其日常生活能力。