圈套器联合棉线牵引辅助在上消化道早癌ESD 治疗中的应用价值

王洋

（济南市第三人民医院消化内科，山东 济南 250000）

上消化道早癌包括食道早癌、 食管胃结合部早癌、胃早癌，可通过上消化道内镜检查确诊。上消化道癌若能在发病早期确诊， 并得到及时有效的治疗，患者5年存活率可超过90%，而若于中晚期确诊，即使进行外科手术治疗，5年生存率也不足30%[1]。随着内镜技术的快速发展，内镜黏膜下剥离术（ESD）已广泛应用于上消化道早癌的治疗中，其具有微创、完整切除率高、术后恢复快等优势，应用效果备受认可[2]。 但受病灶位置特殊、病灶较小或出现纤维化粘连等因素的影响，使得ESD 的操作难度加大，大幅增加了出血、穿孔等的发生风险。ESD 术中获得理想的术野是彻底切除病灶的关键，而如何获得良好的术野是当前临床研究的重难点[3]。通常情况下，外科医生在手术操作过程中为获得理想的术野，可直接牵拉相关组织，受此启发，内镜手术操作过程中，术者也可利用特定的设备及方法完成辅助牵拉，以获得理想术野[4-5]。基于此，本研究选择2021年8月—2023年1月济南市第三人民医院收治的58 例上消化道早癌患者为对象，探讨圈套器联合棉线牵引辅助在上消化道早癌ESD 治疗中的应用价值。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择济南市第三人民医院收治的58 例上消化道早癌患者为研究对象，以随机数字表法分为对照组及观察组，每组29 例。 观察组：男16 例，女13 例；年龄22~73 岁，平均年龄（51.37±5.65）岁；体重40~88 kg，平均体重（66.34±5.95）kg；病灶位置：食管12 例，胃17 例。 对照组：男15 例，女14 例；年龄21~74 岁，平均年龄（51.62±5.89）岁；体重40~86 kg，平均体重（66.08±5.97）kg；病灶位置：食管11 例，胃18 例。两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：经CT 检查明确无远处转移，经超声胃镜检查明确病变仅局限于黏膜层、 不超过黏膜肌层，经病理检查为高级别上皮内瘤变；意识清楚，可配合检查与治疗；自愿参与本研究并签署同意书。 排除标准：癌细胞已发生转移；心、肝、肾等器官功能衰竭；伴有精神疾病或认知障碍；存在ESD 治疗禁忌证。

1.3 方法

对照组行单纯ESD 治疗。术前，协助患者进行常规检查并完成相关准备工作，内镜选择电子纤维胃十二指肠镜（奥林巴斯医疗株式会社，国械注进20183062529，型号：GIF-H170）。 协助患者取仰卧位，行气管插管复合麻醉。 对病灶范围进行标记，在标记点外侧行黏膜下多点注射混合液， 即1 mL 肾上腺素和4 mL 亚甲蓝和100 mL 生理盐水，直至病灶明显隆起。 沿标记线切开黏膜下层，彻底剥离病灶，之后进行止血操作，冲洗创面，确定无活动性出血，将病灶标本送病理检查。

观察组于ESD 术中行圈套器联合棉线牵引辅助。术前准备及内镜选择同对照组。协助患者取仰卧位，行气管插管复合麻醉。对病灶范围进行标记，在标记点外侧行黏膜下多点注射混合液，即1 mL 肾上腺素和4 mL 亚甲蓝和100 mL 生理盐水， 直至病灶明显隆起。沿标记线切开黏膜下层，准备剥离病灶。将钛夹插入镜身，检查其张开夹闭功能是否完好；打开肽夹，在其一侧臂上打结固定棉线，为避免遮挡视野，需剪去棉线较短的一侧；将棉线较长的打圈，穿入圈套器内，并与圈套器连接固定，在透明帽外收紧圈套器，使圈套器距离透明帽边缘约2 mm， 由助手手持圈套器手柄。 重新进镜至病灶处，将圈套器释放推出后适当收紧，根据所需牵引方向调整肽夹固定位置，将其固定在已剥离的组织上。由助手根据操作需要推送或牵拉圈套器，使黏膜下层充分暴露，继续边注射边剥离，将病灶完整切除后，病灶及圈套器随内镜一并退出，将病灶送病理检查。

1.4 观察指标

（1）利用内镜进行观察，判断是否一次性切除病灶、瘤体是否完整，若检查未见病灶组织残留，瘤体完整，且切缘与侧切缘经病理检查结果为阴性，则为一次完整切除。 （2）记录患者的手术时间及住院时间。（3）并发症包括术中出血、穿孔、迟发性出血等。 术中出血是指术中止血钳电凝止血失败， 需钛夹夹闭；术后出血是指术后14 d 内，因出血而急诊入院，需进行干预处理。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 手术时间等计量资料用（±s）表示，组间比较采用t 检验；一次完整切除率等计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床指标比较

观察组一次完整切除率高于对照组，手术及住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组上消化道早癌患者临床指标对比

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组上消化道早癌患者并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨 论

上消化道早癌是指上消化道黏膜或黏膜下层生长的癌，病灶较小，经手术彻底切除后，可达到治愈效果，大部分患者预后良好[6]。上消化道早癌的发病机制较为复杂，与酗酒、抽烟、饮食习惯、饮食结构均有密切关系，发病早期并无症状，可针对高危人群进行定期筛查，一旦确诊，应给予其及时有效的治疗[7]。 ESD是治疗上消化道早癌的常用方法， 在内镜辅助下，术者能直接观察病灶，从而将其彻底切除，且手术创伤较小，在彻底切除病灶的基础上，可使正常组织及其功能得到最大限度的保留，术后并发症少，利于患者术后恢复[8]。

ESD 治疗上消化道早癌的效果已获得多方认可，在手术操作过程中，良好的术野是保证手术安全的前提，然而，对于贲门、胃体小弯、胃底上部前壁等特殊部位的病灶难以获得清晰的手术视野，若盲目切割将大大增加出血、穿孔风险，影响手术安全性。牵引技术的应用可在一定程度上弥补单纯ESD 的不足， 有助于术者在术中获得理想术野，完成精准剥离、切割，促进ESD 顺利完成，减少并发症发生[9]。 牵引技术在外科手术中已得到广泛应用，可用的方法较多，且可根据术中操作的需要随时调控牵引的方向与力度，促进手术顺利进行[10]。圈套器联合棉线牵引辅助为常用的牵引方法， 用于术中能获得更加理想的手术视野，充分暴露黏膜下层，剥离切割时可避开大血管，减少出血、穿孔等的发生风险，且病灶剥离面平整完好，临床应用具有一定优势[11]。 本研究结果显示，观察组的一次完整切除率高于对照组，手术时间及住院时间均短于对照组，，并发症发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 这表明上消化道早癌ESD 治疗中采用圈套器联合棉线牵引辅助的效果较好，能一次性完整切除病灶，手术时间短、并发症少，并能缩短患者住院时间。究其原因，上消化道早癌患者在ESD 术中，可能因术野不佳，导致剥离病灶时存在一定的盲目性，甚至会造成意外损伤，而在牵引技术辅助下能充分暴露黏膜下层，对病灶进行充分剥离、切割，且清晰的手术视野能及时发现出血点， 进行有效止血，操作后病灶取出更加方便，将完整病灶送检，便于病理检查明确边缘累及情况，对评估患者预后具有重要意义。 圈套器联合棉线牵引辅助所用到的器材容易获取、安全易操作，能够快速掌握操作技巧，且圈套器鞘管光滑，牵拉时不易损伤黏膜。 钛夹固定时可根据病灶情况合理选择固定点，利用圈套器张力可同时完成推拉操作，操作简单、灵活，实用性强，在上消化道早癌ESD 治疗中具有较高的应用价值[12]。

综上所述， 上消化道早癌ESD 治疗中采用圈套器联合棉线牵引辅助的效果理想，有助于一次性完整切除病灶，缩短手术时间及住院时间，减少并发症，值得临床推广使用。