经颅磁刺激联合策略性靶向训练对脑出血术后偏瘫患者神经功能及平衡功能的影响

方玉妙，方浩跃，刘梓烁

（1.普宁华侨医院神经外科，广东 普宁 515300；2.普宁华侨医院康复医学科，广东 普宁 515300）

脑出血是由于脑实质内的血管发生破裂而导致的出血，具有致残率高、病死率高、预后差等特点[1]。临床及时实施外科手术治疗可有效挽救患者生命，但脑出血发生后会造成不同程度的神经功能损伤，导致多种后遗症，偏瘫为常见类型，会直接影响患者预后[2]。因此，对于脑出血术后偏瘫患者，应及时采取有效的康复措施， 以促进其相关功能恢复。 经颅磁刺激（TMS） 可通过调节大脑脑电活动， 改善患者神经功能，提升其中枢神经系统的运动控制能力[3]。策略性靶向训练（CST）是一种高度个性化的康复训练方法，可根据患者情况指导其进行针对性功能训练。 基于此，本研究选取2020年11月—2023年4月普宁华侨医院收治的100 例脑出血术后偏瘫患者为对象， 探讨TMS 联合CST 干预的效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取普宁华侨医院收治的100 例脑出血术后偏瘫患者为研究对象。 （1）纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南（2019）》[4]中脑出血的诊断标准；②具备微创钻孔血肿穿刺引流术或开颅脑内血肿清除术指征，且术后伴有偏瘫；③临床资料完整，生命体征良好；④签署知情同意书。 （2）排除标准：①合并心、肝、肾、呼吸、内分泌、造血系统疾病者；②肢体严重痉挛或畸形者；③依从性差或中途退出者；④伴有精神疾病、认知障碍者。本研究已获得院医学伦理委员会审批。按随机数字表法将所有患者分为对照组及观察组， 每组50 例。观察组中男28 例，女22 例；年龄53~81 岁，平均年龄（66.94±6.52）岁；偏瘫部位：左侧23 例，右侧27 例；身高155~180 cm，平均身高（168.57±4.93）cm；体重48~94 kg，平均体重（71.58±9.05）kg。 对照组中男30 例，女20 例；年龄55~80 岁，平均年龄（67.03±6.58）岁；偏瘫部位：左侧26 例，右侧24 例；身高156~179 cm，平均身高（168.75±4.67）cm；体重47~96 kg，平均体重（70.81±9.44）kg。 两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P跃0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用TMS 联合常规康复训练干预。 具体如下。 （1）TMS：使用SD-8103 型经颅磁刺激仪（徐州上德医疗科技有限公司，苏械注准20142260176）进行干预，嘱患者取舒适的半卧姿势，全身放松，佩戴好定位帽，在头部顶点后方1~2 cm 至侧方1~2 cm 处，将“8”字型线圈调整至与颅骨表面相切，确保线圈中点对准刺激部位；测定静息运动阈值后，设置刺激强度为静息运动阈值的80%，刺激频率为1 Hz，每个序列持续10 s，间隔5 s，重复60 个序列，总治疗时间15 min，1 次/d，5 次/周。 （2）常规康复训练：指导患者正确摆放偏瘫肢体，预防上肢肌肉痉挛；协助患者进行患侧肢体被动活动， 之后逐渐过渡至翻身坐起、体位转移、步行、协调与平衡感训练等，训练应遵循循序渐进、由弱到强、幅度由小到大原则，30~45 min/次，1 次/d。

观察组采用TMS 联合CST 干预。 TMS 与对照组一致，CST 具体如下。 （1）认知注意力训练：使用Biodex 平衡功能训练仪[美国BIODEX 医疗系统公司，国食药监械（进）字2003 第1260331 号]，遵医嘱指导患者进行目标任务训练，包括走迷宫、漏斗接球、猴子捞月等， 以训练偏瘫侧转移为主，10 min/次，1次/d。 （2）本体感觉训练：使用Biodex 平衡功能训练仪，调整至5 档位置，设置前后左右均为5~10°的倾斜角度，嘱患者穿棉质薄袜，将患足置于平台上，健足站立在固定支持台上，与平台保持同一高度，按照程序自动提示的训练方法，在平衡板上进行本体感觉训练，包括单足直线控制、单足斜线控制、圆周单足控制等，每项训练时间为3~5 min，1 次/d。 （3）躯干肌强化训练：嘱患者双手持体操棒，并保持肩前屈90°，若患侧手无法握住体操棒，可用弹力绷带协助固定。 先进行坐位联系，包括躯干前屈、后伸、躯干转体训练等；之后嘱患者站立于平衡板上， 双脚分开与肩同宽，进行躯干前屈、后伸旋转训练，向左旋转时，双目看向左手，向右时，看向右手；10 次为一组，重复进行3 组，共20 min，1 次/d。

两组均持续干预3 周。

1.3 观察指标

（1）神经功能：干预前后，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者进行评估，总分42 分，分值与神经功能呈负相关。 （2）平衡功能：干预前后，采用Berg 平衡量表（BBS）对患者进行评估，总计14 项，满分56 分，分值与平衡功能呈正相关。（3）肢体功能：干预前后， 采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表（FMA）对患者进行评估，量表包含上肢（UE）、下肢（LE）两部分，各有33 项和17 项，满分分别为66 分和34 分，分值与肢体功能呈正相关。（4）生活质量：干预前后，采用脑卒中专用生存质量表（SSQOL）对患者进行评估，共12 个维度，49 个项目，每项1~5 分，分值与生活质量呈正相关。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。NIHSS 评分等计量资料用（x依s）表示，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；性别等计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P约0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组神经功能、平衡功能比较

干预前，两组的NIHSS、BBS 评分比较，组间差异无统计学意义（P跃0.05）；干预后，两组的NIHSS、BBS评分均较干预前降低，且观察组的NIHSS 评分低于对照组，BBS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P约0.05）。见表1。

表1 两组脑出血术后偏瘫患者NIHSS、BBS 评分比较[（x依s），分]

2.2 两组肢体功能比较

干预前，两组的FMA-UE、FMA-LE 评分比较，组间差异无统计学意义（P跃0.05）；干预后，两组的FMAUE、FMA-LE 评分均较干预前提高，且观察组各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P约0.05）。 见表2。

表2 两组脑出血术后偏瘫患者FMA-UE、FMA-LE 评分比较[（x依s），分]

2.3 两组生活质量比较

干预前，两组的SSQOL 评分比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；干预后，两组的SSQOL 评分均较干预前升高，且观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P约0.05）。 见表3。

表3 两组脑出血术后偏瘫患者SSQOL 评分比较[（x依s），分]

3 讨 论

偏瘫是脑出血后的常见后遗症，主要因出血部位压迫运动相关脑神经组织所致， 以一侧肢体痉挛、活动障碍为典型表现，会对患者的生命健康和生活质量造成严重影响，临床应采取有效的康复护理措施以促进其相关功能恢复[5-6]。

TMS 可通过磁场对特定位点的神经系统进行刺激，有效提升横纹肌运动皮层代偿性、可塑性，增强感受皮质区和运动皮质区间的交互作用，加速神经再生和连接形成，从而促进患者的神经功能恢复，提高运动控制能力，有利于肢体功能改善[7-8]。 但脑出血术后偏瘫患者伴有明显的肌张力异常及平衡功能障碍，临床还应指导其进行针对性功能训练。常规康复训练可在一定程度上促进上肢与下肢的协调运动，改善肌张力异常，增进身体平衡感，但脑出血术后偏瘫的恢复周期较长，常规康复训练动作单一、重复性强，且缺乏针对性，康复效果有限，会影响患者预后。本研究结果显示，观察组干预后的NIHSS 评分较对照组低，BBS、FMA-UE、FMA-LE、SSQOL 评分均较对照组高，组间差异有统计学意义（P约0.05），提示TMS 联合CST 干预能有效改善患者的神经功能，恢复其平衡及肢体功能，提高其生活质量。分析原因，CST 是一种基于现代认知神经科学原理，结合技术和策略设计的高效康复训练方法，包含认知注意力、本体感觉、躯干肌强化训练三部分。认知注意力训练可帮助患者提高对周围环境的注意力，加强视觉、听觉和触觉感知的相互作用，缩短大脑传感器高层功能的反应时间，增强运动控制和身体平衡能力。本体感觉训练可增强患者对自身姿态和身体位置的感觉，加强其对肢体的控制力，改善平衡及协调能力。躯干肌强化训练可通过对日常任务的训练，有效改善肌肉的协调性，提高患者转移体重和维持平衡的能力，从而促进肢体功能恢复。此外，丰富的康复训练可反馈性刺激患者的神经系统，增强大脑皮层区域间的信息传递，促进损伤神经修复，从而改善其神经功能[9]。 TMS 与CST 联合干预，可通过不同机制协同改善患者的神经、平衡及肢体功能，加快病情恢复，减轻疾病对其日常生活的影响，进而提升生活质量。

综上所述，TMS 联合CST 可促进脑出血术后偏瘫患者的神经功能恢复， 改善其平衡能力及肢体功能，进一步提高生活质量，值得临床推广使用。