加味四妙汤联合依托考昔对急性痛风性关节炎患者中医证候和关节功能的影响

何占荣，李建强

（1.咸阳市社会福利院康复科，陕西 咸阳 712000；2.宝鸡第三医院神经内科，陕西 宝鸡 721004）

痛风性关节炎的发生是因为机体内的嘌呤代谢发生障碍或紊乱，导致血尿酸水平明显升高，使大量的尿酸盐结晶不断沉积于滑膜囊、关节囊腔、骨质和软骨等组织中， 从而引发关节炎性反应， 以关节红、热、肿、活动障碍和痛为主要症状[1]。 痛风性关节炎患者的病情往往会迁延不愈，反复发作，甚至能引起关节畸形及痛风石等比较严重的情况[2]。 在该病的急性发作期，临床治疗以减轻疼痛和抑制炎性反应为主要目的。虽然西药对于急性期痛风性关节炎具有较好的短期治疗效果， 但是容易引起严重的消化道不良反应、骨髓抑制以及肝肾功能损伤等情况，降低了患者的治疗依从性[3]。加味四妙汤具有清热利湿、益气健脾及通络止痛的效果，能有效治疗急慢性肾炎、关节炎和骨髓炎等疾病。依托考昔能明显抑制血栓素及前列腺素的生成，从而发挥抗炎镇痛的效果。 本研究选择该院收治的80 例急性痛风性关节炎患者为对象，将加味四妙汤与依托考昔联用，以分析其对急性痛风性关节炎的应用价值。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年3月—2023年3月该院收治的80例急性痛风性关节炎患者为研究对象，用抽签法随机分为对照组与观察组。 对照组40 例， 男22 例，女18例；年龄22~67 岁，平均年龄（43.17±5.24）岁；急性发作期病程0.7~11 d，平均病程（4.68±1.57）d。观察组40 例，男21 例，女19 例；年龄22~67 岁，平均年龄（43.29±5.73）岁；急性发作期病程0.7~11 d，平均病程（4.72±1.39）d。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准： 符合中华医学会风湿病学分会《2016中国痛风诊疗指南》中急性痛风性关节炎的相关诊断标准[4]，且符合中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）中痛风湿热蕴结证的诊断标准[5]：小关节卒然红肿疼痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴发热口渴，心烦不安，溲黄。舌红，苔黄腻，脉滑数；急性发病，就诊时此次发作的时间在48 h 以内；年龄＞20 岁。

排除标准：合并其他疾病者；对加味四妙汤和依托考昔过敏者；患有强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎者。

1.3 方法

两组均卧床休息，适当多饮水，每天饮水量至少为2 000 mL，禁烟酒，将患肢的体位抬高，给予局部冰敷，严格限制嘌呤食物的摄入量。

对照组服用依托考昔片（成都苑东生物制药股份有限公司，国药准字H20193302，规格：30 mg/片），120 mg/次，1 次/d，共服用7 d。

观察组在对照组基础上服用加味四妙汤，基本方如下：黄柏10 g、鸡血藤30 g、炒苍术10 g、川牛膝15 g、薏苡仁30 g、绵萆薢30 g、土茯苓30 g、川芎15 g、茯苓30 g。 如果急性痛风性关节炎患者合并尿路结石，则加金钱草30 g 和石韦15 g； 如果患者的关节疼痛情况比较严重，则加细辛20 g 和桑枝20 g；如果患者出现水肿，则加猪苓15 g 和泽泻15 g。1 剂/d，将上述中药加水煎煮两次，然后合并成300 mL 的药液，分早晚两次温服，共服用7 d。

1.3 观察指标

（1）临床疗效。显效：治疗后，关节功能基本正常，关节疼痛和肿胀症状消失，肾功能和血尿酸水平恢复正常。有效：关节功能有所改善，关节疼痛和肿胀症状明显减轻，肾功能和血尿酸水平明显改善。无效：关节功能、关节疼痛和肿胀症状、肾功能和血尿酸水平均无任何好转[4]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

（2）中医证候评分：治疗前后，评估两组患者的关节疼痛、活动受限和红肿症状。 关节疼痛评分为0~10分，0 分表示患者没有任何疼痛感，10 分表示患者可以想象到的最为严重的疼痛感。 关节活动受限：0分表示患者可以正常活动关节；1 分表示患者在活动时会出现较为轻微的疼痛感，但是仍然能正常进行活动；2 分表示患者在活动时会出现严重的疼痛感，不能正常工作， 但是基本可以生活自理；3 分表示患者在活动时无法忍受关节的疼痛，生活无法自理，只能卧床休息[6]。关节红肿：0 分表示关节没有任何的红肿症状，1 分表示关节局部皮肤出现轻微的红肿症状；2分表示关节局部皮肤出现红热的情况，关节部位伴肿胀；3 分表示关节局部皮肤出现显著的发红和发烫情况，关节部位出现显著的急性肿胀。

（3）关节功能：治疗前后，采用Lysholm 膝关节评分量表（LKSS）[7]进行评估，主要包括疼痛15 分，功能20 分，畸形5 分，活动范围10 分，总分为50 分，评分越高表示患者膝关节功能越好。

（4）不良反应：包括恶心纳差和胃脘部不适等。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效对比

观察组的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组急性痛风性关节炎患者临床疗效对比[n(%)]

2.2 两组中医证候评分对比

治疗前，两组的关节疼痛、活动受限和红肿评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的关节疼痛、 活动受限和红肿评分均较治疗前降低，且观察组关节疼痛、活动受限和红肿评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组急性痛风性关节炎患者中医证候评分对比[（±s），分]

表2 两组急性痛风性关节炎患者中医证候评分对比[（±s），分]

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值组别3.72±0.45 3.79±0.63 0.572 0.569 2.45±0.28a 1.62±0.27a 13.495 0.000 1.93±0.24 1.97±0.31 0.645 0.520 1.12±0.15a 0.76±0.12a 11.853 0.000 2.35±0.49 2.37±0.52 0.177 0.860 1.42±0.28a 0.98±0.14a 8.889 0.000疼痛治疗前治疗后活动受限治疗前治疗后红肿治疗前治疗后

2.3 两组关节功能对比

治疗前，两组的LKSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的LKSS 评分均较治疗前升高，且观察组LKSS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组急性痛风性关节炎患者LKSS 评分对比[（±s），分]

表3 两组急性痛风性关节炎患者LKSS 评分对比[（±s），分]

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值组别30.27±4.69 30.82±5.17 0.498 0.619 36.48±3.72a 41.29±4.25a 5.386 0.000治疗前治疗后

2.4 两组不良反应比较

观察组发生不良反应2 例，对照组发生不良反应1 例，主要表现为恶心纳差和胃脘部不适等，不需要停药，给予对症处理后症状基本消失。

3 讨 论

急性痛风性关节炎患者由于关节腔中的尿酸盐水平急剧升高， 会进一步促进尿酸盐微晶体的生成，从而活化滑膜内皮细胞，促进炎症因子的分泌而引起免疫反应[8]。患者受累关节会出现剧烈的疼痛、局部红肿、灼热现象。随着饮食结构的变化，其发病率不断升高，且与高血压、肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗和动脉硬化的发生紧密相关[9]。 目前临床主要采取一般治疗（碱化尿液、卧床休息、低嘌呤饮食控制）、关节镜治疗、镇痛抗炎药物（秋水仙碱、生物制剂、糖皮质激素、非甾体抗炎药等）、 中医中药和控制血尿酸水平等治疗方法[10]。目前，西医的一线治疗药物以糖皮质激素、秋水仙碱和非甾体抗炎药为主。依托考昔能有效抑制环氧化酶，抑制前列腺素的生成，干扰花生四烯酸的代谢，从而可以明显减轻炎性反应及疼痛程度[11]。 但单用依托考昔的效果不佳。

中医认为，脏腑功能失调或大量饮酒、喜欢吃肥腻浓厚的食物等会使脾胃之气受损， 造成脾失健运，热瘀和湿浊互结，痹阻关节而导致热痹。因此，治则以凉血解毒、 通痹止痛、 活血化瘀和清热解毒为主[12]。“四妙丸”出自《丹溪心法》，主治湿热下注、两足麻木、筋骨酸痛等； 临床多用于治疗丹毒、 急慢性肾炎、湿疹、骨髓炎和关节炎等。 本研究改丸剂为汤剂针对痛风性关节炎效果显著，“加味四妙汤”方中黄柏具有泻火解毒、清热燥湿的效果；川牛膝具有引药下行和祛风除湿的效果；苍术具有燥湿健脾的效果；薏苡仁具有渗湿泄浊的效果；绵萆薢和土茯苓、茯苓具有祛风通络、利湿化浊的效果；鸡血藤具有活血化瘀、通利关节的功效；川芎具有通络止痛和行气活血的功效。 伴水肿者通过加猪苓和泽泻可以发挥利湿泄浊之功效；伴尿路结石者通过加金钱草和石韦可以发挥利尿通淋之功效；关节剧痛者通过加细辛和桑枝可以发挥祛风除痹之功效[13]。本研究结果发现，与对照组相比，观察组的临床总有效率更高，关节疼痛、活动受限、红肿评分更低，LKSS 评分更高（P＜0.05）。这表明加味四妙汤联合依托考昔能提高疗效，减轻中医症状和改善关节功能。 分析其原因为，加味四妙汤与痛风性关节炎的病因病机基本吻合，恰好针对了急性期患者的病理特征。现代药理研究发现，黄柏中的小檗碱具有抗炎、解热、改善免疫功能和抗血小板聚集等效果；苍术可以改善红细胞的功能，具有抗缺氧的效果；薏苡仁具有减轻炎症反应和解热镇痛的效果；川牛膝提取物具有镇痛、改善免疫功能、利尿、抗炎消肿和解热等效果，总皂苷具有活血止痛的效果[14]。

综上所述，加味四妙汤联合依托考昔对急性痛风性关节炎有较好的疗效，能明显改善患者的中医证候和关节功能。