贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术后复发危险因素分析

刘 娟 王文静 赵桂平 王拥军 李 鹏 吴咏冬 张澍田

(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 国家消化系统疾病临床医学研究中心,北京 100050)

贲门失弛缓症(achalasia,AC)是一种病因不明的原发性食管动力障碍性疾病,其主要特征是食管下端括约肌松弛障碍伴食管体部缺乏蠕动[1]。临床常表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、反流及体质量减轻等,严重影响患者生活质量。经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)以其微创、快速缓解症状的优势[2],逐渐成为AC的主要治疗方式。但POEM术后复发率随着随访时间的延长逐渐升高[3],目前关于复发危险因素的研究[4-6]以AC分型、AC严重程度及治疗方式等为主。有数据[7]表明,生活方式与AC的发病相关,但其是否是POEM术后复发的危险因素目前尚无证据证明。本研究通过回顾性分析经POEM治疗的AC患者的临床资料,以探索POEM术后复发的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2014年至2019年因AC就诊于首都医科大学附属北京友谊医院并成功行POEM治疗的81例患者。患者术前均签署知情同意书。本研究利用的研究信息不含有使受试者的身份被直接识别或通过与其相关的识别物识别的信息,免除伦理审查。纳入患者经上消化道钡餐造影、食管高分辨率测压等检查确诊为AC。排除标准:①既往行食管扩张;②肉毒碱注射及外科手术治疗;③合并食管静脉曲张、胃食管肿瘤;④随访数据缺失。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

对患者的一般资料进行记录,包括性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史、 AC分型。AC的Chicago分型[8]标准:综合松弛压(integrated relaxation pressure,IRP)>15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),Ⅰ型为食管失蠕动;Ⅱ型为食管失蠕动收缩,≥20%的吞咽过程食管腔内高压;Ⅲ型为食管无正常蠕动,≥20%吞咽时伴有食管痉挛。另记录术前食管宽度(经上消化道钡餐造影或胸部电子计算机断层扫描确定数值)、肌层厚度(通过超声内镜获取)。

1.2.2 POEM操作过程

距离食管胃连接部(esophagogastricjunction,EGJ)上方8～10 cm处行长约1.5～2 cm纵形黏膜切口,而后建立黏膜下隧道直至EGJ远端约3 cm,从黏膜切开下方2 cm处至隧道末端行肌切开,最后组织夹封闭创面完成操作。操作均由高年资内镜医师完成。

所有患者随访截止时间为2021年12月,术后复发定义为术后6个月以上Eckardt评分≥ 4,或经内镜、上消化道钡餐造影、食管高分辨率测压等检查提示复发需再次干预[4]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示,组间比较采用独立样本Mann-WhitneyU检验;计数资料以n(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验;对存在统计学意义或有临床意义的因素进行多因素COX回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料分析

本研究共纳入81例患者,随访中位时间为2.83年(0.5～7年)。随访过程中6例患者出现AC复发(复发组),中位复发时间为3年(2～5年),75例患者未复发(未复发组),复发率为7.41%。其中第1、3、5年复发率分别为0、6.17%及7.41%。5例复发患者术后6个月内Eckardt评分<4分,1例患者术后1年复查电子胃镜未见异常。复发组患者4例再次行POEM治疗,2例行外科Heller肌切开手术,治疗后症状再次缓解。

2.2 AC患者POEM术后复发因素分析

复发组与未复发组在性别(男/女:5/1vs28/47,P=0.04)及吸烟史(有/无:4/2vs33/62,P=0.02)方面差异有统计学意义。而在发病年龄(P=0.17)、病程(P=0.87)及饮酒史(有/无:1/5vs5/70,P=0.38)等方面差异无统计学意义,详见表1。

表1 POEM术后复发组与未复发组基线资料比较Tab.1 Comparison of general characteristics between the recurrence group and non-recurrence group after POEM [n(%), M(IQR)]

Chicago分型(P=0.81)、IRP(P=0.56)、术前食管宽度(P=0.19)、肌层厚度(P=0.93)等在两组中差异均无统计学意义,详见表1。

2.3 AC患者POEM术后复发的多因素COX回归分析

以POEM术后复发与否及随访时间作为因变量,将吸烟史、性别及贲门固有基层厚度作为协变量行COX回归向前(LR)法分析,结果显示吸烟史是POEM术后AC复发的独立危险因素(HR=10.84,P=0.04),详见表2。

表2 POEM术后复发的多因素COX回归分析Tab.2 Multivariate COX regression analysis of recurrence after POEM

3 讨论

POEM治疗AC的临床成功率可达98%[1],术后36个月复发率约为7%[9],本研究通过中位随访2.83年后复发率为7.41%,与文献报道一致。国内外更长时间随访数据[10-11]表明POEM术后AC复发率为17%～22.1%,多在术后2～5年出现复发,与本研究中复发时间吻合。但目前关于POEM术后AC复发的危险因素仍在探索阶段。

生活方式与AC复发的相关性少有报道,本研究显示吸烟是POEM术后AC复发的独立危险因素。吸烟与AC间的关系目前仍存在争议。早期研究[12]显示烟草中尼古丁可能降低食管下段括约肌压力、影响食管酸清除而导致胃食管反流,此机制与AC的发病抑制截然相反。英国一项基于人口的病例对照研究[7]显示吸烟是AC发病的保护因素,但作者却表示可能是由于AC患者为缓解症状避免吸烟引起的偏倚。由于AC的发病机制与机体免疫紊乱相关[13],而吸烟可通过T细胞、B细胞等免疫细胞影响机体免疫[14],推测吸烟可能通过影响自身免疫调节而成为复发的高危因素。

有关POEM术后复发相关的研究[4]表明,Chicago分型Ⅰ、Ⅲ型是POEM术后复发的危险因素,亦有研究[5-6, 15]表明病程超过10年、食管宽度超过3.5 cm、贲门肌层厚度小于3 mm为POEM术后复发的危险因素,但以上危险因素在本研究中差异无统计学意义,考虑与样本量较少有关。

综上所述,本研究结果表明吸烟是POEM术后复发的独立危险因素,提示戒烟可能有益于改善AC患者POEM术后复发问题,但仍需进一步大样本、长期随访临床研究证实。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明刘娟:提出研究思路,数据收集、分析;王文静、赵桂平:数据收集、分析;王拥军、李鹏、 吴咏冬:评估可行性,审定论文;张澍田:总体把关,审定论文。