8字环辅助结直肠困难内镜下黏膜剥离术的临床效果评价

何 振 秦 达 李 鹏 朱圣韬 冀 明 张澍田

(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 国家消化系统疾病临床医学研究中心,北京 100050)

近年来,随着消化内镜下治疗技术的发展,内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)已经成为治疗结直肠腺瘤及早癌的一种安全有效的微创治疗手段。相比于内镜下黏膜切除术,ESD切除病变的深度更深,更容易达到治愈性切除的目的[1]。但结肠管壁较薄,被认为是ESD操作困难的部位,某些病变由于特殊原因,操作难度更高,称为困难ESD。困难ESD可分为两大类,一类是病变本身操作难度高,包括易出血、重度纤维化、黏膜下层脂肪丰富等。另一类是难以接近的病变,包括呼吸运动影响较大,内镜操纵受限,回盲瓣及肛管的病变。合适的牵引方法常常会使操作难度降低,起到事半功倍的效果。8字环是首都医科大学附属北京友谊医院消化内科发明并创新使用的一种良好的牵引方法,具有强度大、操作方便的特点,具有很好的应用前景。本研究通过回顾性分析42例8字环辅助ESD的治疗效果,评价这种方法的安全性及有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018年11月至2021年9月在首都医科大学附属北京友谊医院消化内科行8字环辅助ESD治疗的患者42例,收集其年龄、性别、病变位置、病变大小、病变形态等临床数据。所有患者均符合ESD治疗指征且无消化内镜下治疗禁忌,均于术前签署知情同意书。本研究利用的研究信息不含有使受试者的身份被直接识别或通过与其相关的识别物识别的信息,免除伦理审查。

1.2 手术情况

所有纳入的患者术前均已完成血常规、肝肾功能、凝血功能、腹盆腔电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)等检查以排除手术禁忌,对可疑深度浸润的病变术前行超声内镜、放大内镜进一步评估浸润深度。术前使用聚乙二醇电解质散进行肠道准备。手术时所有患者均使用静脉麻醉,首先确定病变范围,应用Dual刀在病变外2～3 mm标记范围,随即黏膜下注射玻璃酸钠0.9%(质量分数)氯化钠注射液(以下简称,生理盐水)美兰混合液,抬举征阳性,根据病变大小使用Dual刀环周或部分切开黏膜层,暴露黏膜下层后开始进行逐步剥离。

当术中剥离出现困难时,如因部位原因没有手术视野,血管丰富出血严重,或者由于纤维化而导致的黏膜下层抬举不良而造成手术困难时,由术者选择采取八字环进行牵引。具体做法是:在体外使用金属夹固定住8字环的一端,通过活检孔道将金属夹与8字环同时送至病变旁,打开金属夹,将8字环的一端固定于已剥离的病变黏膜上。然后根据暴露视野的需要选择牵引的方向,使用另一枚金属夹将8字环另一端固定于牵引方向上的肠黏膜,以此来达到牵引、暴露手术视野的目的(图1)。整个过程中无需重复进镜,依靠活检孔道即可进行操作。

图1 8字环的使用实例Fig.1 Examples of 8-like ring application

术中应用凝血钳间断电凝止血,若术中切除病变较深则予金属夹封闭较深创面。将8字环的正常黏膜侧离断,将8字环随标本一同随内镜取出,术后标本展平后固定于平板上,拍照后浸入甲醛固定液中送检。记录手术时间、是否术中穿孔、是否整块切除等手术数据,待病理结果回归时记录病理类型、浸润深度、是否完全切除等数据。其中整块切除指内镜下整块切除病变,完全切除指整块切除的标本水平和垂直切缘均为阴性。

1.3 术后情况及随访

术后根据手术创伤大小,予患者禁食水、补液、预防性抗感染等治疗,密切观察患者是否存在腹痛、便血、发热等症状。记录患者是否出现术后迟发出血、穿孔、感染等并发症。确认病情平稳后逐步恢复饮食。术后半年和1年内复查结肠镜,之后每年复查结肠镜。评估患者的生活质量、是否存在肿瘤复发、肠道狭窄等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床及内镜下特征

本研究收集的42例患者中,包括男性24例,女性18例,平均年龄(63±9.63)岁。位置位于回盲部的病变5例、升结肠10例、肝曲5例、横结肠6例、降结肠4例、乙状结肠7例、直肠5例。病变形态[2]上,Ⅱa型31例、Ⅱa + Ⅱc型4例、Ⅱa +Ⅰs型3例、Ⅰs型3例、Ⅰs + Ⅱa型1例。共有侧向发育性肿瘤37例,其中颗粒均一型3例、颗粒混合型13例、扁平隆起型11例、假凹陷型10例。病变长径平均为(2.68±1.91)cm,详见表1。

表1 患者基线资料Tab.1 Clinical characteristics of the patients

2.2 手术及病理特征

共有19例患者出现病变纤维化。42例病变平均操作时间为(60.26±37.77)min。整块切除率为98% (41/42), 完全切除率为93%(39/42),术后病理结果显示低级别上皮内瘤变11例,高级别上皮内瘤变23例,侵犯黏膜下层(submucosal,SM)8例。

2.3 并发症情况

行ESD的42例患者中,3例出现术中穿孔,予金属夹封闭治疗好转。所有患者术后1周内均未出现迟发性出血。42例患者平均随访时间为(22.48±10.21)个月,随访期间所有患者均未出现复发,肠腔狭窄等情况,详见表2。

表2 ESD操作相关数据Tab.2 ESD operation related data

3 讨论

近年来,随着消化内镜下治疗技术的发展,ESD已经成为了治疗结直肠腺瘤及早癌的一种安全有效的微创治疗手段。相比于内镜下黏膜切除术来说,ESD切除病变的深度更深,更容易达到治愈性切除的目的[3-6]。但ESD存在技术难度大的特点,而且少数病变因其病变部位难以操作,或因其浸润深度较深、局部纤维化等原因难以剥离,容易造成手术失败、出血、穿孔等结果,威胁医疗安全[7]。

牵引术作为ESD的补充手段,被誉为内镜医生的“第三只手”[8]。合适的牵引方法可以更好地暴露手术视野,降低出血、穿孔的发生概率,极大降低ESD的操作难度[8-11]。目前存在的牵引方法包括牙线牵引法、橡皮圈牵引法、圈套器牵引法、磁珠牵引法[12]等。牙线牵引法是指病变在切开边缘并剥离出部分黏膜下组织后,退镜至体外使用金属夹钳住牙线的一端,随即再次进镜至病变处,使用金属夹将牙线与病变边缘固定住,这样可以借助牙线的牵拉以达到充分暴露黏膜下层的目的。

Jeon等[13]首次报道了牙线辅助牵引法的效果评价,发现它可以显著缩短手术时间,并减少手术并发症。但牙线辅助的ESD仍存在一些局限性,如需要退镜、操作较麻烦、牙线较硬易对黏膜造成损伤、方向单一无法外推、过度牵拉有可能引起标本损坏和局部穿孔等危险。橡皮圈牵引法是另外一种简单易行的牵引方式,首先将无菌手套的指头剪成宽度约1～2 mm的橡皮圈,这样的橡皮圈具有弹性,使用金属夹一端固定在病变处,另一端固定在病变对侧的黏膜上,牵拉后也起到充分暴露手术视野的目的。此方法不需要反复退镜进镜,可以直接通过活检孔道送入手术区域,而且所需材料自制即可,较方便快捷。另外,该方法可以根据手术需要的方向进行牵拉,灵活暴露所需手术视野。圈套器牵引法也是同样的原理,通过将已剥离的部分黏膜和圈套器通过金属夹进行连接,利用圈套器进行推拉,从而达到更好暴露术野的目的。此外,有学者创新性地提出了磁相关的牵引法,这种方法将磁性装置与部分剥离的黏膜相连,通过体外的磁力控制而起到灵活动态牵拉的作用。但这种方法存在设施复杂、受腹部厚度影响较大的特点,目前还未普及[12,14-17]。

本科室创新性地研制出8字环牵引法,目前已在ESD中广泛应用。与橡皮圈法类似,8字环牵引法是一种内牵引法,通过金属夹将8字环的两端与已剥离部分黏膜的病变和周边黏膜相连,灵活选择需要牵拉的方向,以达到充分暴露手术视野的目的。8字环具有牵引灵活的特点,操作较为方便。相较于其他方法,尤其是橡皮圈牵引法,8字环具有更结实、具有韧性的结构,提供稳定、持续的牵引力,是更具有优势的牵引方法。

本文首次对8字环牵引法的安全性及有效性进行了总结分析,发现8字环辅助的ESD在治疗不同部位、不同大小的结直肠病变上均有很好效果,可以在较短的手术时间内达到较高的整块切除率和完全切除率,经过长时间随访,笔者发现8字环辅助ESD可达到较少的出血、穿孔、复发、肠腔狭窄等并发症出现率。这些事实证实了8字环辅助ESD的安全性和有效性。

本文是一项单臂的观察性研究,存在一定的局限性,如研究例数较少,未随机分组等。这是由于目前8字环牵引法的使用场景多为病变剥离困难时根据手术情况而临时使用,这些病例往往已经花费很长的手术时间,故而与其他手术在时间上无可比性。8字环辅助ESD尚是一种新技术,还未进行大规模的临床试验。以本文研究为基石,进一步的随机对照试验将提供更高等级的循证医学证据以证实8字环辅助ESD的安全性与有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明何振:提出研究思路,采集数据,实施实验,设计研究方案,撰写论文;秦达:采集数据,实施实验,撰写论文;李鹏、冀明、朱圣韬:提出并审核研究思路,审阅论文;张澍田:审定论文,总体把关。