青少年非自杀性自伤患者疾病体验的质性Meta整合

邵梅莹 潘宜波 刘瑶 王靖

(1.山东第一医科大学第一附属医院〈山东省千佛山医院〉护理部,山东 济南 250014;2.山东第一医科大学护理学院,山东 济南 250000;3.山东第一医科大学第二附属医院,山东 泰安 271000)

非自杀性自伤(non-suicidal self-injury,NSSI)是指个体在没有自杀意图的情况下,蓄意破坏身体组织且不被社会认可的的行为[1],最常见的行为包括划伤、击打和刀割等。青少年自伤问题在全球范围内较普遍,2020年有高达1 360～3 000万的青少年患者出现自伤行为,有研究[2]表明,我国自伤率显著高于国外,已达27%。目前精神障碍诊断与统计手册已将NSSI列为独立心理行为障碍[3]。研究发现,自伤多与抑郁和睡眠障碍共同存在[4],青少年自伤不仅造成生理损害,影响其生活质量,也加重了家庭的经济负担,同时作为自杀的强预测因素[5],使得青少年及其家庭死亡风险增加。自伤行为具有“传染性”[6],且青少年时期是受同伴影响和发生效仿行为的高峰期[7],容易产生“集群效应”,从而对社会造成恶劣影响。由于其高危性与高发率,青少年自伤问题逐渐得到关注,质性研究文章逐渐增加,但由于时间与空间跨度,单一的质性研究无法全面的反应出各类NSSI患者的体验。因此,本文对国内外青少年NSSI患者疾病体验的质性研究进行meta整合,旨在了解该类患者的疾病体验,为构建个性化护理干预方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普(VIP)、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、Cochrane library、Embase和CINAHL数据库中关于青少年NSSI患者疾病体验的质性研究,检索时限从建库至2022年8月20日。检索词采用主题词与自由词相结合的方式,中文检索词为“青少年、中学生、初中生、高中生”“非自杀行自伤、自伤、自伤行为、自残”“心理体验/感受/经历/需求”;英文检索词为“Adolescents/Teenagers/Teens/Middle school students/Junior high school students/Senior high school students” “Non suicidal self injury/Self-Injurious Behavior self injury/self injurious behavior/self mutilation” “attitude/experience/feeling/emotion/needs”“qualitative/ground theory/phenomenon research”。检索策略以PubMed为例,见框1(扫后文二维码获取)。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准:(1)研究对象P:年龄≤18岁的NSSI患者,其中包括患有精神疾病患者。(2)感兴趣的现象I:青少年NSSI患者的心理体验、经历及需求。(3)研究情景Co:医院、家里和社区或医院办公室等研究机构。(4)研究设计S:质性研究或混合型研究,质性研究包括现象学研究及扎根理论等研究方法的质性研究文献。排除标准:研究内容为自杀的文献或探究患者精神疾病体验的文献;无法获得全文的文献;会议论文、综述或重复发表的文献等;除中英文外的其他语种文献。

1.3文献筛选与资料提取 由2名经过培训的研究员独立筛选和提取文献,若出现分歧且经双方讨论后无法达成一致时交由第3方进行仲裁。通过NoteExpress管理文献并进行文献查重,去除重复文献后阅读题目和摘要及阅读全文进行逐步筛选与剔除,最终确定纳入文献。资料内容的提取包括作者、发文时间、国家、研究方法、样本量、感兴趣的现象和主要研究结果。混合性研究资料提取质性研究部分,内容同质性研究提取内容。

1.4纳入文献的方法学质量评价 2名经过循证护理学相关课程学习的研究者独立采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(joanna briggs institute,JBI)[8]文献质量评价标准对纳入的文献进行评价。混合性研究评价其质性研究部分。每项均由“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。完全满足上述质量标准评为A级,发生偏倚的可能性小;部分满足的评为B级,发生偏倚的可能性中等;完全不满足标准的评为C级,发生偏倚的可能性大。当2名研究者评价发生分歧时,交由第3名研究者进行判断并决定是否纳入文献。最终纳入文献质量等级为B级及以上的文献。

1.5meta整合方法 本研究采用汇集性整合法,研究者反复阅读纳入文献,收集研究结果,包括主题、隐含的意义和分类等。混合性研究对其质性研究部分进行结果的收集与整合。仔细分析和解释每个研究结果的含义并根据含义采用手工整合法将相似的结果组合到一起,形成新的类别,然后将不同的类别整合为整合结果,形成新的概念或解释,使结果更具针对性和概括性。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索数据库获得465篇文献,经筛选与质量评价后,最终纳入9篇文献[9-17],其中包括2篇现象学研究[9-10]、3篇描述性质性研究[11-12,17]、1篇解释性现象学研究[13]、1篇扎根理论[14]和2篇现象学分析[15-16]。文献筛选流程图,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果 纳入文献的基本特征,见表1,纳入文献的方法学质量评价结果,见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价结果

2.3meta整合结果 本研究共提炼出40个研究结果,经反复阅读比较后,将相似结果组合成13个新类别,得出5个整合结果。纳入的研究结果、类别及整合结果,见图2,扫二维码获取框1和图2。

2.3.1整合结果1:NSSI的原因与触发因素

2.3.1.1类别1:应对负性情绪的手段 NSSI患者大多伴有无法调节的情绪状态,NSSI有助于帮助患者消除负性情绪,如焦虑(“这是我缓解焦虑最好的方式了[12]”)、愤怒(“我不能向别人发火,只能割伤我自己[13,15]”)、悲伤(“烧伤的疼痛让我感觉不再悲伤[11]”)及孤独与无助(“我很孤独,感到很无助[16]”),且大多患者缺乏负性情绪的应对策略(“被打后,我不想哭,所以把手放进炉子里来发泄情绪[11]”),因此患者采用NSSI来对负性情绪进行反应和管理(“心情不好的时候就会自残[10]”)。

2.3.1.2类别2:解决生活困境的方式 对于青少年来说导致NSSI行为的重要预测因素一方面是家庭或学校环境[18],而另一方面则是重大生活事件或身心疾病引起的生活窘境。家庭环境是导致患者NSSI行为最主要的因素,作为原生家庭过早成人化的一种反应,该类患者一般家庭不完整或父母照顾不佳,在环境迫使下承担起成人角色满足家庭的物质供应(“我母亲病重无法工作,只能让我去工作[11]”),部分患者家庭功能异常(“当我的父母吵架时,我会割伤手臂或烧伤手指[12]”),另外父母的偏见与歧视(“父亲说我穿短衣服像妓女[15]”)也会导致青少年与家人产生冲突,从而导致患者产生NSSI行为。部分患者将NSSI作为对父母过度控制的惩罚(“我想用自残来惩罚我的家人[9,12,16]”)。此外,患者不良的早期经历(“被同学欺负后我很想从窗户上跳下去[9]”)也是导致患者NSSI的主要原因。另一方面,身心疾病的困扰(“我13岁就得了哮喘[12]”)及生活的重大改变所导致的应激行为(“我搬到了一个我不熟悉的新的地方[13]”)都会使患者在NSSI中得到逃离现实的快感。

2.3.1.3类别3:寻求关注与归属感 部分患者为寻求归属感进行NSSI(“看到别人用铁丝划手,我也这样做的话他们就会和我一起玩[10]”)或因为不平等对待而出现心理不平衡感,希望得到更多的关爱(“我想用这种方式让爸妈注意到我[9]”)。

2.3.1.4类别4:受症状支配 该类患者一般伴有精神障碍,疾病使得他们受症状支配,NSSI行为不受控制(“我觉得情绪上来以后我无法控制[9]”),患者不认可NSSI行为但无法控制自己(“我觉得自伤这个行为很蠢但是我控制不了[10]”)。

2.3.2整合结果2:渴望理解与支持

2.3.2.1类别1:缺乏理解与支持,寻求包容与关怀 缺乏理解与支持是导致患者陷入NSSI恶循环的重要原因[19]。由于不被理解导致患者的NSSI行为,但同时患者的NSSI行为得不到理解与认可,导致患者不敢向他人倾诉(“想寻求他人的帮助,但别人只会觉得奇怪,不能理解[9]”),另一方面担心倾诉后得到他人的嘲笑甚至霸凌(“我不敢跟别人说,怕说了以后得到的不是关心而是嘲笑[9]”)。患者应对NSSI产生无助感,对社会支持的需求提高(“我希望可以倾诉我的困难[15]”),渴望得到专业人员的帮助,找到NSSI的应对策略(“我希望可以得到医护人员的帮助[10]”)。

2.3.2.2类别2:求助动力不足 患者缺乏求助意识(“我不需要帮助[14]”)、应用了错误的求助方法(“我不和任何外人说话,只和我的家人说话[15]”)及部分患者担心求助会带来惩罚(“我害怕如果告知医生真相,会阻拦我出院[17]”)。

2.3.3整合结果3:自伤后的获益感与反思

2.3.3.1类别1:痛苦缓解,社会关系改善 患者在NSSI后情感痛苦得到释放(“只要见到血心情就好了[9]”),身体不适得到短暂缓解(“划伤后那一刻觉得很解压[9]”)。患者自觉最有效的帮助是来自于家庭与朋友的关爱,父母和朋友是患者停止NSSI的重要因素,部分患者因NSSI改善了社会关系(“我父母现在对我的态度改善了很多[16]”),得到了他人的关注(“割伤后感觉爸妈更加关心自己了[9]”)。

2.3.3.2类别2:羞愧与后悔 大多患者将NSSI描述为负性情绪所导致的冲动行为。NSSI后对自身产生愧疚情绪(“当我看到自残给我带来的伤疤时,我开始感到后悔[17]”),部分患者考虑到家人和朋友,因而产生懊悔心理(“我担心如果我出意外没人照顾我的家人[15]”),另有部分地区由于宗教文化的限制,认为自残是对宗教的侵犯和对信仰的不忠,故产生懊悔心理(“我感觉很内疚和糟糕,祈求得到上帝的原谅[11]”)。

2.3.4整合结果4:自伤后的负性情绪体验

2.3.4.1类别1:NSSI上瘾甚至产生自杀企图 患者对NSSI疼痛的耐受力逐渐提高后开始对NSSI上瘾(“我觉得我对切割上瘾了[12]”),若不及时干预,部分患者逐渐产生自杀企图(“如果有一天我觉得很糟糕,那么我会将自残作为自杀的方式[12]”)。

2.3.4.2类别2:社会人际关系恶化 为维护家庭荣誉和形象,部分家庭对NSSI青少年进行了更严重的虐待(“我父亲觉得我损伤了家庭形象所以打了我[11]”),从而使得患者与家庭关系更加恶化(“我父亲为我的行为感到生气并且不允许我去上学[16]”);同时NSSI导致了患者自身产生负面的社会形象(“自残给我带来了坏名声和耻辱导致我无法面对任何人[16]”)。

2.3.4.3类别3:负面的治疗经历 患者不适应治疗方法或在治疗过程中产生了负性情绪均会导致患者形成负面的治疗经历。患者感觉医护人员置身事外(“他们只是拿着笔记本坐在那,并没有与我互动[13]”),没有深入的了解他们的想法与需求(“他们只是在身体上帮助了我,但是在情感上并没有帮助到我[17]”),甚至医院环境会使得患者加剧NSSI行为(“他们每15 min就检查我1次,这令我感到很不安[17]”)以及对不适当或不必要的过度治疗感到焦虑(“担心错误的评估会被送入精神病院从而自由空间受到限制[10]”)。

2.3.5整合结果5:发展应对策略

2.3.5.1类别1:发展兴趣或参与社团 当患者被问及停止NSSI的方法时,大多患者都表示由于发展了新的兴趣,包括音乐与绘画(“我觉得听音乐画画这个方式特别好,在做这些的时候我可以平静下来[9]”)、宗教信仰(“我坚持我的信仰勤奋的祈祷,伤害自己的念头也消失了一半[15]”)或加入了兴趣社团(“通过社交软件,我知道了还有很多像我一样的人,我们可以互相理解,听到他们的声音就不觉的孤独了[14]”)。

2.3.5.2类别2:积极寻求帮助 部分患者表明与他人的沟通或倾诉会使自己放松,从而减少NSSI行为(“我觉得与同学交流倾诉是个好办法[9]”)。大多患者认为家人与朋友的支持是停止或减少NSSI的重要因素(“我觉得向家人倾诉对我很管用,我妈妈告诉我深呼吸让我觉得很放松[15]”),另有患者表明医务人员的专业建议对自己更受用(“我住院时没有人理解我,但是在门诊,我得到了医生的理解,他给我提出了有用的建议[15]”)。

3 讨论

3.1了解患者NSSI原因,增加医务人员关于NSSI的了解与培训 本研究结果表明:对于青少年自伤患者,NSSI最主要的功能即应对与寻求关注。患者将NSSI描述为缓解生活困境的理性行动或作为解决问题的手段。Nock[20]的“获益阻碍模型”解释了患者采用NSSI获取关注与归属感,该类患者表现出更强的低自尊与自我批评[12],患者认为NSSI可作为有效的交流或表达方式,以获取同辈关注或家长关爱从而产生归属感。目前医护人员更注重对患者身体损伤的治疗而忽视导致患者NSSI的原因,从而导致患者产生不理想的就诊体验。分析原因:急诊科繁忙的工作导致无法深层次的了解患者的体验和自伤原因;护理人员缺乏关于NSSI的培训,担心不恰当的谈论会对患者造成二次伤害,医护人员未关注NSSI的根本原因或不恰当的评价患者会产生治疗的反作用,甚至导致患者未来死于自杀[21],提示医护人员应与青少年进行明确的沟通,了解患者NSSI的原因及经历并与其形成治疗联盟,共同制订目标,通过让患者参与制订自己的风险管理计划来形成良好的应对策略以减少及停止NSSI[17]。研究[22]表明,即使医护人员参与治疗联盟时只起到外围督促作用,也会影响患者对于自残的解释风格,从而使其在治疗过程中获得更多坚持的信念。提示医护人员应接受更多关于NSSI的循证培训,以便熟悉这一现象并在临床实践中及时识别自伤迹象和进行干预。

3.2增强理解与支持系统,提高患者自我效能 本研究结果显示:青少年NSSI患者缺乏理解的同时得到的社会支持不足,且部分患者缺乏求救动力。这与李董平等[18]研究结果一致,患者缺乏理解会增加患者病耻感从而阻碍患者暴露内心体验,易造成求助动力不足,从而导致患者产生更严重的自伤行为,甚至随着时间的推移,患者对于疼痛的恐惧降低,会增加自杀的风险[23]。提示我们应整合医院社区或学校及家庭进行3方联动护理,实现连续管理与信息互通。在NSSI患者高风险过渡时期,家庭或朋友的支持是青少年停止NSSI的重要方式。青少年从正式或专业人员处寻求帮助的水平普遍较低,超过50%的NSSI患者从未寻求专业人员或心理卫生机构的帮助[24],鉴于寻求帮助在青少年NSSI预防以及恢复中的重要性,研究影响NSSI患者寻求帮助的保护及危险因素是必要的。目前我国对于该类患者关注不够,尤其是基层医疗机构缺乏对自伤患者的管理与治疗经验,建议社区建立患者档案,积累管理经验,尽快实施信息互通的3方联动护理,完善患者支持系统,为患者提供多元化的支持,同时学校需加强教育,防止对NSSI患者的歧视或霸凌现象的出现。

3.3重视患者情绪反应,积极发展应对策略以促进未来的调试与改变 本研究结果显示:患者NSSI行为后出现获益感与消极体验2种不同情绪,从而导致了患者采取不同的应对策略,由于患者NSSI的主要原因是应对负性情绪或困境,患者在自伤后痛苦会得到短暂的缓解,通过自伤来获取关注的患者也会得到家庭或社会关系的缓和,但NSSI的获益感远低于负性情绪体验,医护人员应积极挖掘患者的正性情绪,帮助患者意识到NSSI是心理压力的一种表现,并发展替代的应对策略,转移自伤注意力,减少情绪困扰[25]。《八岁以上青少年自我伤害长期治疗和管理》[26]指南中建议,家长与医护人员共同围绕患者制订个性化的护理计划需包括认知行为、心理动力学或结局问题的要素,目前应用较广的认知行为疗法[27]、辩证行为疗法[28]及团体辅导疗法[29]等技能培训方法可有效帮助患者管理情绪。但需注意的是医护人员应避免让青少年患者立即停止NSSI,因为这可能会消除他们唯一的应对机制,导致痛苦增加,甚至可能导致使用更致命的自伤方法或产生自杀企图。有研究[30-32]表明,许多青少年不喜欢面对面的干预,国外现有通过网络、智能手机及短信等进行干预来管理NSSI行为,且结果表明青少年接受程度高,未来应积极探索更行之有效的干预措施,如国家方面建立相关家庭补助,社会方面建立以网络为基础的相关医护人员参与的互助小组等方法,以进一步完善青少年NSSI患者的管理,尽快实施个性化干预,以帮助患者重新步入生活正轨。

综上所述,本研究通过对青少年NSSI患者疾病体验的质性研究进行Meta整合,全面解释了患者NSSI的原因及自伤后的积极与消极体验及应对措施。由于目前我国对于青少年NSSI患者的研究集中于影响因素的探讨或干预效果研究,质性研究较少,纳入的大部分研究来源于国外,但由于社会文化差异,导致患者NSSI的原因或感受不同,提示应结合我国传统文化,深入挖掘青少年NSSI患者自伤体验,为构建适合我国的护理干预方案提供借鉴。