基于德尔菲法的体外膜肺氧合专科护理培训体系的构建

俞晓梅 景孟娟 邹辉煌 朱世超

(河南省人民医院重症医学科 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院,河南 郑州 450003)

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)又称体外生命支持,是以体外循环系统为基础,采用人工心肺支持进行的高级生命支持技术[1]。近年来,国内接受ECMO治疗的患者数量及开展ECMO的医疗机构不断增长。ECMO具有技术难度大及操作风险高等特点,ECMO专业人员除了具备扎实医学知识和熟练专业技术外,还应具备敏锐的观察力、准确的应急能力和丰富的临床经验。2014年国际体外生命协会(extracorporeal life support organization,ELSO)[2]及2019年中华医学会[3]颁布指南,建议建立专业的ECMO团队和治疗中心,从事ECMO治疗与管理的医务人员需经过专业培训。2018年成人ECMO循环专家共识[4]也指出应尽快建立ECMO从业人员规范化培训。ECMO技术开展需要医务人员协作完成,护士的专科技术水平、团队协作能力和监护质量直接影响患者预后,开展针对性ECMO培训符合现阶段临床护士需求[5]。但有研究[6]显示,我国护士ECMO相关知识掌握程度较低,且因缺乏规范培训而存在仪器故障处理不及时、配合置管不熟练、病情观察及突发事件应对能力不足等问题。同时,目前国内各医疗机构的ECMO培训缺少针对性,且存在重理论和轻实践的现象,可能与我国当前尚无标准化的ECMO专科护理培训体系及能力评价指标有关[5-6]。因此,本研究拟通过构建ECMO专科护理培训体系,以期提高护理人员的ECMO专科护理能力,推动我国ECMO护理向专科化方向发展。

1 资料与方法

1.1成立研究小组 研究小组由9名医护人员组成,包括副主任护师4名与主管护师5名,其中硕士及以上学历4名,本科5名。小组的主要职责:筛选ECMO护理培训指标体系;编制专家函询表;选择并确定函询专家;整理与分析函询意见与数据。

1.2制定专家函询表

1.2.1文献回顾 研究小组从Pubmed、Cochrane library、Elsevier、万方、中国知网(CNKI)、维普(VIP)及中国生物医学文献数据库等进行检索,以“ICU护士”“重症监护室护士”“培训”“指标体系”“ECMO护士”“体外膜肺氧合”“体外循环技术”“ECMO专职护士”“Education”“Training”“Intensive Care Unit”“ICU”“Extracorporeal Membrane Oxygenation”“Extracorporeal circulation”“ECMO nurse”“ECMO Specialist”为关键词。对检索文献去重后,阅读标题及摘要,共纳入24篇文献,结合研究者前期对三级医院ICU护士ECMO培训现状及需求的调查分析结果[5],初步拟定ECMO专科护理培训体系框架及主要条目。

1.2.2半结构式访谈 采用半结构访谈法,选取8名从事ECMO经验丰富的护理管理者及临床护士和护理教育专家作为访谈对象,其中男性4名,女性4名;年龄34～47岁;相关领域工作年限8～15年;中级职称3名,副高级职称5名;本科学历4名,研究生以上学历4名;重症管理者3名,护理教育专家2名,重症专科护士3名。自行设计的访谈提纲为:(1)您认为护士在ECMO患者照护中的角色有哪些?(2)您认为ECMO专科护理培训的目标有哪些?(3)您觉得参加ECMO专科护理培训护士的准入条件有哪些?(4)您觉得ECMO专科护理培训班授课教师资格有哪些?(5)您觉得ECMO专科护理培训时间应为多长?(6)您觉得ECMO专科护理培训内容应包含哪些?(7)您觉得ECMO专科护理培训应如何进行临床实践?(8)您觉得开展ECMO专科护理培训的机构需要哪些资质?

1.2.3形成培训体系草案 通过对访谈资料的分析显示,专家认为培训目标应以从事ECMO护理的护士需具备的能力和素养展开,授课教师的资质需接受过ECMO相关专科培训并获得认证,同时在三级甲等医院任职。虽然专家对培训时长和认证方式方面意见不一致,但在考核形式上意见统一,建议从理论和实践以及团队协作等方面进行综合评价。研究小组在文献回顾和专家访谈的基础上,拟定了该培训体系包括培训目标、培训过程、考核评价和资格认证4个部分。通过2次集体讨论对培训内容进行完善,形成了最终版专家函询问卷。

1.2.4设计专家函询问卷 问卷由5部分组成,包括(1)前言:说明本研究的目的、填表说明及要求等。(2)填表说明:主要指标界定解释。(3)培训体系专家咨询表。(4)专家一般情况调查表:年龄、学历、工作年限和专业分布。专家采用Likert 5级评分法对指标条目的重要程度进行评价,从“不重要”到“非常重要”分别赋值1～5分。(5)专家对指标熟悉程度及判断依据:熟悉程度分为5个等级,从很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判断依据分成理论分析、实践经验、国内外参考文献和主观判断。咨询表中设有增加、删除和修改栏,专家可对内容进行补充修改。

1.3德尔菲专家函询

1.3.1选择函询专家 选取来自全国各地(充分考虑专家所在医院的地区代表性)11个省或直辖市的19名专家,包括4名护理管理专家、2名护理教学专家和13名从事ECMO护理的临床专家。其中护理管理专家入选标准:从事护理管理>10年,三级医院具有本科及以上学历、中级及以上职称;护理教学专家入选标准:从事重症护理教学>10年,研究生及以上学历、中级及以上职称;从事ECMO护理的临床专家入选标准:三甲医院从事ECMO临床护理工作>10年,本科及以上学历、副主任护师及以上职称。所有专家均自愿参与本研究,能保证在规定时间内参加2轮咨询。

1.3.2专家函询方法 于2022年10-12月,由研究者以现场或邮件方式向19名专家发放并回收问卷,每轮均要求专家在2周内给予回复。汇总第1轮专家咨询结果和建议,形成第2轮咨询问卷。根据第2轮专家咨询结果对问卷内容进一步修改和完善。回收问卷时认真核查所有条目,有疑问的条目立即向专家确认。采取同时满足重要性赋值均数>3.5且变异系数(CV)<0.25作为指标的筛选标准[7]。每轮函询结束,经小组集体讨论后对原始指标进行删除、修改或增加。

2 结果

2.1专家函询结果

2.1.1专家的一般资料 见表1。

表1 专家的一般资料(n=19)

2.1.2专家积极系数及权威程度 2轮专家咨询问卷回收率均为100%,其中2轮函询分别有15名专家和4名专家提出了建设性意见,显示专家的积极性非常高。专家的Cr采用Cs与Ca评价,Cr=(Cs+Ca)/2。本研究2轮专家的Ca为0.85,Cs为0.96,Cr为0.91(均>0.7),表明受邀专家对咨询所研究问题的权威程度和可靠性均较高。

2.1.3专家协调程度CV反映专家评价指标的相对重要性的波动程度,CV越小,专家意见的协调程度就越高。CV等于标准差与平均数的比值,0表示专家意见一致,无分歧。当均数<3.5,CV>0.25时给予删除。2轮专家咨询中各指标的CV为0.065～0.245。第1轮专家函询一、二和三级指标Kendall′sW分别为0.188、0.102和0.096(P<0.01),第2轮专家函询一、二和三级指标Kendall′sW分别为0.203、0.164和0.183(P<0.01),说明专家意见的一致性较好,结果可信。

2.2ECMO专科护理培训体系及内容的修改

2.2.1第1轮修改 经过第1轮专家咨询,分别修改指标4个、删除指标2个及增加指标3个。指标修改均综合考虑专家意见,且经小组成员共同评议决定。(1)培训目标:将二级指标“沟通能力”改为“沟通协调能力”,删除“专业认同感”及其下级指标,专家认为ECMO护理是由经验丰富的ICU护士实施,其专业认同感与职业素质内容有重合。(2)培训过程:学员准入条件中二级指标“专科及以上”修改为“本科及以上”,专家认为ECMO技术实施对护士综合能力要求较高,故“本科及以上”更符合要求;培训时间中二级指标“临床实践8周”补充“参与照护至少5例ECMO患者”,明确照护例数利于确保护士照护能力的提升;ECMO专科理论知识中增加三级指标“体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)、新生儿和儿童ECMO患者的管理”。(3)资质认证:再认证时间由二级指标“3年”改为“5年”,专家认为应与我国专科护士再认证时间保持一致。(4)考核评价:综合能力评价中增加二级指标“团队评价”,ECMO的顺利开展需要多学科团队,故团队评价能准确反映护士协作能力。

2.2.2第2轮修改 第2轮专家函询结果为三级指标删除1个及修改合并2个。(1)“掌握ECMO患者穿刺侧肢体观察及护理方法”与“掌握ECMO常见并发症的观察、预防及护理方法”内容存在重合,经集体讨论后予以删除。(2)“ECMO患者的延续性护理”CV为0.366,不符合指标纳入条件,予以删除。最终形成的ECMO护理培训指标体系共包含4部分(培训目标、培训过程、考核评价和资格认证),包括16项一级指标、48项二级指标与72项三级指标。ECMO专科护理培训指标体系的一级指标函询结果,见表2;ECMO专科护理培训指标体系的函询结果,见表3,扫二维码获取表3。

表2 ECMO专科护理培训指标体系的一级指标函询结果

3 讨论

3.1构建ECMO专科护理培训体系的必要性 研究者在构建体系前对三级医院ECMO护理培训现状及培训需求进行调查[5]结果显示,其需求总分为(84.98±16.82)分,需求程度处于较高水平,表示应重视开展ECMO专科护理教育,确保护士掌握全面且系统的专科知识。ECMO患者的管理需多学科团队共同协作[8],护士在团队中担任维持与管理ECMO等角色[9],专职护士提供的24 h患者护理可减少医疗成本,保证护理质量[10]。但由于各个ECMO中心无统一的教学培训体系,无法达到持续化教育和同质化管理,导致护士的专科照护水平存在较大差异。同时,ECMO患者管理难度大,国内举办的相关培训数量有限,又以临床医生为主,不能满足现阶段ECMO专科护理培训的需求,因此构建规范化和科学化的ECMO专科护理培训体系对于保证其护理质量具有重要意义。

3.2ECMO专科护理培训体系具有可靠性和科学性 本研究采用文献分析法、访谈法及德尔菲法构建ECMO专科护理培训体系,使所得培训体系内容具有科学性。通过对专家的年龄、学历、职称和职务等进行分析,所选专家在本领域中拥有丰富的理论基础和实践经验,2轮函询的专家权威系数为0.91,具有较高的权威性和代表性,2轮咨询各指标CV为0.065～0.245,一、二和三级指标Kendall′sW分别为0.203、0.164和0.183(P<0.01),说明可靠性较好。2轮专家的积极系数均为100%,小组成员通过电话或邮件等方式与专家进行了多次沟通,且共有18名专家提出了35条文字性意见,充分表明了专家对本研究的高度关注和参与的积极性。

3.3ECMO专科护理培训体系具有临床实用性

3.3.1培训目标 一级指标重要性赋值排序为临床专科实践能力、专业特质、专业发展能力和教学咨询能力。我国学者通过质性研究[11]指出,ECMO专科护士的核心能力可归纳为7大主题:临床专业知识、临床实践技能、评判性思维能力、专业发展能力、沟通协调能力、管理能力和个人特质,这与本研究中强调首先要掌握专科实践知识,同时照护ECMO患者需具备的专业特质和专业发展素养相一致。

3.3.2培训过程 本研究中,学员准入条件中“3年以上ICU工作经验或1年以上ECMO照护经验”的重要性均数最高,而国外仅对护士ICU工作经历有严格要求,可能与ECMO技术复杂有关,从而对护士的学历和职称等并无限制[12]。国内学者[13]则认为ECMO培训应纳入有3年或5年以上ICU工作经历和中级职称的护士。授课教师资格在保证ECMO培训质量中起重要作用。虽然我国关于ECMO护理培训的研究起步较晚,但ELSO规定应在经过ECMO认证医生的指导和监督开展ECMO培训[16],故第1轮专家认为“从事3年以上重症工作经验”要求过低,建议改为“5年以上重症工作经验”,同时增加“获得ECMO培训合格证书”,第2轮专家意见趋于一致。由于ECMO技术操作难度大,培训内容设置上注重理论与实践技能结合。关于培训方式,专家均认为一对一床旁学习是保证培训效果的重要方式[14]。本研究中培训时长为理论+workshop 4周及临床实践8周,这与前期现状调查中37.2%护士期望开展长期系统化培训意见一致[5]。

3.3.3考核评价 专家重要性评价中排名前2位是理论知识考核和实践操作技能,这与培训目标中临床专科实践能力重要性最高相一致。在考核方式方面,情景模拟得分最高,研究显示最常用的ECMO培训方式为高仿真情景模拟教学,通过模拟ECMO建立、监测和撤机的全过程[12,15-16],提高参与者的应急能力、操作水平和协调沟通能力。

3.3.4资质认证 美国已开发了一种ECMO专家认证评估工具[17],而我国目前尚无统一规范的资格认证工具、流程和机构。本研究中专家均认为应由获得ECMO培训资质的医疗单位进行认证。由于ECMO技术专业知识涉及多领域,管理者应鼓励护士从专科角度解决患者问题及外出研修等,从而顺利通过资格再认证。专家对资格再认证时间意见不统一,多数专家认为再认证时间为5年更利于保持护士的专科技能和水平[18],但国外ECMO相关机构多2～3年再认证1次[14],故需进一步探究是否缩短再认证时间。

综上所述,本研究通过文献查阅和半结构式访谈,运用德尔菲法构建了ECMO专科护理培训体系,指标设置科学且合理,同时具有专科特色和实用性,可为ECMO专科护士的培训、评价和资质认证等提供理论依据,但也因选取专家的领域及数量等原因存在一定不足。未来研究小组计划对该培训体系进行临床实践和效果评价,在实践中进行修改完善,以促进ECMO专科护理水平的提高。