一例特发性肺纤维化合并肝硬化患者同期行多器官联合移植的手术护理

钱维明 李艺灿 徐琴 代保琪 包莉

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江 杭州 310009)

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一种病因不明和慢性进行性,以肺组织结构破坏并伴随炎症为特征的一类间质性肺炎。该病通常治疗效果差,预后不良,病死率高,且多死于呼吸衰竭[1]。IPF患者40%可继发肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH),而PH是以肺动脉压进行性增高为特点的肺血管疾病,出现PH常提示预后不良[2]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一种体外呼吸、循环支持手段[3],其基本原理是将血液从体内引到体外,经膜式氧合器氧合,再用泵将血液灌入体内,可进行长时间心肺支持[4],2种应用最广泛的模式分别是静脉-动脉(veno-arterial,VA)-ECMO 以及静脉-静脉(veno-venous,VV)-ECMO。VA-ECMO 主要用于血液动力学支持,VV-ECMO 主要用于呼吸衰竭导致的高碳酸血症和(或)低氧血症[5]。肺移植术前评估是否需要术中辅助ECMO及其通路和类型的设计十分重要。2021年2月25日我院收治1例IPF呼吸衰竭患者,因10+岁误喝农药中毒,肝硬化已处于失代偿期,在完善各项术前评估及伦理委员会审批后,2月27日成功为其同期施行抢救性肺移植和肝移植,术中情况稳定,术后安全转送监护室。现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.2手术方法

1.2.1肺移植 患者全麻成功后,取平卧位,常规消毒铺巾后,取横断胸骨切口,切皮后分别经双侧第4肋间前外侧切口进胸,探查胸腔,且切开心包,于升主动脉根部上双荷包缝合,置入主动脉插管,再于右心耳处单荷包缝合,顺利置入右心房插管,将两插管分别连接ECMO管路,顺利转流。随后仔细分离右肺与胸腔黏连,及时止血,离断下肺带,打开心包,心包内游离出右上、下肺静脉及右肺动脉,以切割闭合器离断右肺上、下静脉。用肺动脉钳于右肺动脉干部夹闭,远心端血管钳夹闭后用剪刀中间剪断,游离右主支气管,于适当长度处以尖刀片及剪刀横向离断右主支气管,并予以管腔内消毒,移去右侧病肺。适当修剪气管、动脉及静脉端备吻合用。胸腔内放入整修妥的右肺,以4-0 PDS线连续端端吻合主支气管,支气管前后壁适当包埋加固吻合口。以5-0 PROLENE线连续吻合右肺动脉。修剪受体右肺静脉残端,以4-0 PROLENE线连续端端吻合右肺静脉,临时松开肺动脉钳,开放后肺动脉吻合口无漏血,于肺静脉吻合口处留置一针,开放排气后收紧打结,静脉吻合亦无明显出血,右肺通气,肺扩张好。于心底部切开心包组织,胸腔内注水、冲洗和鼓肺,无明显漏气,胸腔内彻底止血,同法行左肺移植术。清点敷料器械无误,双侧胸腔分别放置胸管1根,肺移植手术经过顺利,不关胸,连接水封瓶,双侧切口用含碘薄膜临时闭合,其后再由肝脏外科医师团队开始行肝脏移植手术。

1.2.2肝移植 取上腹“人”字形切口。逐层切开进腹,游离切断肝脏各韧带。分离原右肝周围粘连,分离显露第1肝门,解剖并游离肝动脉、门静脉和胆总管,结扎切断左右肝动脉和胆总管。显露肝上下腔静脉和第2肝门,游离肝下下腔静脉,解剖第3肝门,分别结扎各支肝短静脉。门静脉和肝上第2肝门分别离断,离断3支肝静脉,切除病肝,进入无肝期。下腔静脉作“v”形切口,留作与供肝下腔静脉吻合,同时修剪供体肝脏,用UW器官保存液和白蛋白灌洗供肝,冰泥低温处理。将供肝原位置入腹腔,供肝肝上下腔静作“V”形切口,3-0 PROLENE线吻合肝上下腔静脉,5-0 PROLENE线连续端端吻合供受体门静脉。放血后缝闭供肝肝下下腔静脉,依次开放门静脉和肝上及肝下下腔静脉,供肝复流,然后吻合肝动脉和胆总管。门脉血流较慢,游离左肾静脉,分离左肾静脉和脾静脉的交通支,最后缝扎。术中B超证实肝动脉、门静脉和肝静脉血流通畅。双极电凝膈肌及肝脏创面,止血纱覆盖第一肝门及下腔静脉吻合口,腹腔彻底止血,关腹。肝脏移植结束后顺利拔除主动脉及右心房插管,再次检查双侧胸腔,未见活动性出血,关闭胸腔。

2 护理

2.1术前准备

2.1.1了解手术预案 手术室护士术前参与病例讨论,了解手术方式为不更换手术体位,术中横断胸骨,于升主动脉插管、右心房插管建立临时ECMO,先行肺移植,不关胸,再行肝移植。制定配合方案:胸腹部皮肤同步消毒,一次铺巾;肺移植和肝移植手术器械分别放置于2个无菌器械台;术中用物多,且为胸腹腔手术,器械敷料全部进行清点;安排2名洗手护士和2名巡回护士配合手术。

2.1.2了解病例 了解患者血型、术前备血量及术中用药,以便于合理安排抗菌素使用时机,及大出血时紧急提血,了解患者现有管道、皮肤状况、营养状况、意识状态及入室前状态,患者意识清醒,高流量吸氧进入手术室。

2.1.3术前访视 患者由于病情重、病程长且心理负担大,因此术前与麻醉医生一起访视患者,向其介绍手术室环境、手术过程、术前准备及麻醉配合情况和转运途中的仪器设备保障等,让患者消除顾虑。术日,巡回护士和麻醉医生到ICU接患者到手术间,患者情绪稳定,面露笑容,平静配合术前准备和麻醉。术后第3天再次访视患者,患者坐于床上,意识已清醒,拔除气管插管,生命体征平稳,对康复充满信心。

2.1.4手术环境准备 手术床提前铺好水温毯和大棉垫,做好患者术中低体温及皮肤压力性损伤预防措施。手术设备包括超声刀机组、腔镜机组(用于术中深部组织血管分离时提供视频画面及光线以及高清录像)、氩气刀机组、电刀机组、3路吸引器、移动无影灯和水浴锅(用于术中持续提供恒温热水),设备布局合理,保证麻醉医生和手术人员在操作时有足够的操作空间。

2.2术中护理

2.2.1预防术中心跳骤停 肺移植患者往往合并肺动脉高压、肺源性心脏病和血流循环不稳等各种因素,在手术夹闭左房时易造成血压下降心跳骤停。加之该患者为肝硬化失代偿患者,肝脏代谢能力受损,心肌抑制因子和毒性物质等的释放;血流动力学指标的异常波动影响冠状动脉的血液供应[6]等因素,使得肝移植术中发生心跳骤停的几率大大增加。巡回护士术前在患者身上粘贴除颤电极片,以备术中紧急除颤;术中液体使用勃脉力,不用乳酸钠林格氏液,避免酸碱度失衡出现酸中毒;术中移植阻断血流及重新开放血流之前,关注血压变化,常规使用白蛋白扩容。该患者生命体征控制相对平稳,未出现大波动。

2.2.2预防肺动脉高压危象 肺动脉高压危象(pulmonary hypertension crisis,PHC)指在肺动脉高压的基础上因多种因素诱发肺血管阻力和肺动脉压力在短时间内急剧升高、接近或超过体循环压力和主动脉压而出现的严重低心排血量、低氧血症、低血压和酸中毒的临床危象状态[7],该患者术前留置漂浮导管,实时监测肺动脉压,一旦肺动脉压高,及时提醒麻醉医生,麻醉医生使用前列地尔等降肺动脉高压药物(前列地尔10 μg加入到50 mL生理盐水中),微泵维持,流速根据肺动脉压调节。患者未发生PHC。

2.2.3预防术中大出血 由于手术涉及肺动脉及肺静脉大血管,可能引起术中大出血。进胸后发现胸腔有粘连,分离过程中也会引起胸壁组织出血。因此术前行深静脉穿刺,建立3路静脉通路,保持液体通畅。严密观察患者生命体征,尤其是血压监测情况及血红蛋白结果。观察吸引器内出血量,手术台上进行自体血回输。术前备B+型红细胞10 U,巡回护士根据医嘱及时提血并与麻醉医生三查七对准确无误进行输血。及时输注人纤维蛋白原和凝血酶原复合物等止血药物。提前化好冻干人纤维蛋白粘合剂备用。洗手护士及时传递血管缝线和止血纱布。麻醉医生放置纤维支气管镜检查吻合口无明显出血。该患者术中出血量1 000 mL,自血回输400 mL,输注红细胞4 U。该患者术前血红蛋白107 g/L,术后90 g/L,未发生术中大出血。

2.2.4预防低体温 多器官联合移植手术受时间长、切口大、术中输血输液及全麻等因素影响,患者易发生低体温,已有研究[8]证明,低体温对手术患者的麻醉复苏和术后康复进程的快慢有影响。由于此次手术需要胸腹腔暴露在空气中,使得患者在手术过程中会有明显体温下降,为了有效预防低体温,需在整个手术过程中对手术患者采取综合体温保暖措施[9],包括:术前巡回护士调节室温为24 ℃,手术床垫有循环水温毯调至38 ℃并进行预热,患者入室后盖好棉被,使用暖风机加以术前预保温。麻醉及穿刺过程中,对于不需要暴露的部位进行保温。术中输血输液使用加温仪器进行加温,温度调至37 ℃。术中冲洗使用37 ℃生理盐水。放置鼻咽温监测探头,持续监测体温变化。手术结束返回病房时,全身盖好棉被保温。该患者术中体温维持在36.2 ℃～37 ℃,未发生术中低体温。

2.2.5术中皮肤管理 移植受体往往体型较瘦且营养不足,尤其是肝硬化患者,常伴随低蛋白血症、黄疸、腹水及营养不良等症状,导致组织再生能力下降[10],此外,手术时间长和术中体位不可更换等因素,使得移植患者的皮肤压力性损伤发生率大大增高。术前手术床铺好大棉垫,患者骶尾部贴好泡沫敷料;患者身上管道多,有效固定各类管道,防止滑脱,同时在深静脉导管、动脉导管、漂浮导管、ECMO导管与患者皮肤接触处均以棉花隔开,减少管道对皮肤的压迫;足跟部悬空。有效的局部减压有助于预防皮肤急性压力性损伤,需要巡回护士在不影响手术情况下在术中每隔30～60 min对受压部位皮肤进行间歇减压护理,如后枕部、指脉氧饱和度的手指和足跟等。该患者在手术期间未发生皮肤压力性损伤。

2.2.6术中预防感染 移植受体感染因素来自各方面,包括供体因素、受体本身因素及院内获得性感染。我国器官捐献供者多为滞留ICU时间较长的患者,其病情严重,机械通气时间长,接受过多项有创操作[11],使得供体不可避免地感染病菌。受体多脏器衰竭,身体防御机能低下,又面临重大疑难手术,有研究[12]表明,在实体器官移植受者中,感染发生率最高的是肺移植,因此术中需常规取供体气管内分泌物做培养。受体由于手术及麻醉需要,放置颈内静脉、动脉导管以及ECMO导管,置管时要注意无菌操作,防治导管相关性感染。规范使用抗菌素,该患者开具2份特治星和1份万古霉素,每隔3 h使用一种抗菌素。术中使用自体血回输,如在做肝移植时有胆汁漏出,误吸入自体血中,在血源充足的情况下,考虑不用。该患者自体血回输400 mL。

2.2.7管道护理 该患者有气管插管、颈内静脉、颈内鞘、漂浮导管、桡动脉、胸腔引流管2根、腹腔引流管2根、导尿管1根、胃管1根和VA-ECMO管路等。由于管路较多,安置体位及操作时极易造成管路压折和扭曲,甚至脱出。术前深静脉、动脉、漂浮导管及VA-ECMO穿刺完成后,洗手护士提供缝针和缝线予麻醉医生固定深静脉管路和漂浮导管;予监护室医生固定ECMO管路,动脉管路予无菌薄膜粘贴牢。术中安置体位和过床时,麻醉医生管理气管插管、深静脉管路、动脉管路和漂浮导管;巡回护士管理引流管、导尿管及胃管;ICU护士管理ECMO管路及ECMO机器,确保各接头紧密连接、固定良好、无压折与扭曲,防止脱出。该患者在手术过程及转运途中未发生意外拔管。

2.2.8辅助监护室医生观察和处理术中ECMO转流情况 该患者于术中建立升主动脉和右心房插管(即VA-ECMO转流模式)代替心肺循环功能。术中密切观察患者生命体征及手术进展情况,如术中出现明显的循环衰竭(恶性心律失常致血流动力学紊乱和心源性休克等),可将ECMO支持方式更改为中心血管静脉-动脉-静脉(venoarterial-venous,VAV)ECMO(颈内静脉及股静脉引流,升主动脉灌注)[13],该患者术中未出现恶性心律失常致血流动力学紊乱和心源性休克等,关胸前撤除ECMO,有效保障了手术安全。

2.3术前术后安全转运 成功转运对降低危重患者的病死率及伤残率有着积极的意义[14]。术前肺移植科和肝胆外科医生拟定手术,与麻醉手术部肝肺移植团队共同确定手术时间、手术方式和手术体位等。手术日与手术医生联系再次确认接患者到手术室时间及供肺预计到达时间。供肺到达前3 h左右电话联系ICU护士准备送患者至手术室,并对该患者一般情况、生命体征、术前用药、备药和备血情况等进行交接。麻醉医生携带呼吸皮囊及面罩与手术室护士共同去ICU接患者,当面与ICU护士交接,该患者维持10 L/min鼻导管吸氧,无过敏史、抗菌素皮试结果阴性、外周静脉2路、无红肿外渗、胃管1根、皮肤尾骶处有压红、检查与手术相关的各项知情同意书均签署完善。予ICU转运床(床上放心电监护机器、呼吸皮囊、面罩及床下放氧气瓶)直接送至手术间。手术结束前30 min通知ICU医生及护士该患者手术即将结束,预计30 min后返回ICU,嘱ICU备监护床,并送至手术室门口,由手术室工人消毒擦拭后推入手术间门口备用。手术结束后,麻醉医生备转运呼吸机、转运氧气瓶、转运模块和转运微量泵机器,以及丙泊酚和肾上腺素等药品,动作轻柔且平稳地搬运患者至ICU监护床。过床后麻醉医生连接呼吸机、转运模块和微量泵,并实时监测该患者生命体征及血氧饱和度;巡回护士检查患者输液部位无红肿外渗、全身皮肤情况、各管路无压折和胸腔引流管通畅并安全稳固挂于床边。由手术医生、麻醉医生、ICU医生和护士共同将患者送至ICU,转运过程中严密观察该患者生命体征,均平稳。该患者在术前术后均安全转运,未发生意外情况。

2.4术后及延续性护理 该患者肝肺联合移植,术后液体管理是移植肝功能和肺功能恢复的关键,团队予制订目标导向液体管理方案,在维持组织灌注的前提下,采取限制性补液策略,实现液体负平衡[15]。术后严密监测移植脏器功能和免疫抑制剂血药浓度并动态调整剂量,患者未发生免疫排斥反应。结合2个移植器官的情况,权衡风险,遵循渐进性原则,制订早期个体化康复训练方案,主要包括早期活动、呼吸肌训练、主动循环呼吸训练和咳嗽训练[15]。通过实施早期个体化康复训练方案,患者术后第2天就下地站立,并手推车辅助下病室内行走40 m,第5天实现病区内独立行走,未发生跌倒。采取互联网+延续护理服务指导患者出院后的肺康复训练、体能训练和饮食管理等,1年后患者能适应游泳与登山等休闲运动。

3 小结

肺移植是治疗终末期肺部疾病的有效方法,也是大脏器移植中最为复杂和难度最大的手术之一[16]。肝肺联合移植为全国罕见,一般情况下,肺移植与肝移植是相互禁忌的。该患者年纪较轻,在抢救性移植面前,突破禁忌取得成功也是医学界的一大进步。手术室护士术前了解手术预案,制定手术护理方案,做好充分准备,为手术顺利进行及患者快速康复提供了极大的帮助。手术中的护理配合也是手术能取得成功的关键因素,术中密切观察患者的生命体征,在手术过程中要集中精力,对手术步骤做到心中有数,及时传递手术需要的物品、器械及缝针,缩短手术时间[17]。输血用药时严格执行三查七对,关注液体的输入量、尿量和手术出血量等情况,严格执行无菌操作,术中压力性皮肤损伤的防护,低体温的防护及转运的安全性等都与手术的成功密切相关。预见性评估多器官联合移植手术过程中可能存在的护理问题,并提前予以干预,总结经验,能更安全、高效地配合手术,减少术后并发症的发生。