脑卒中护理门诊出诊护士康复管理困境的质性研究

曾秋霞 钟华 杨光静 张福琴 解雨 曾登芬

(1.重庆市中医院,重庆 400021;2.陆军特色医学中心,重庆 400000;3.解放军总医院第四医学中心,北京 100048)

我国脑卒中患病率为1.7%,发病率为2.01‰,死亡率为1.6‰,是成年人致死和致残的首位原因[1]。约60%的卒中患者会遗留各种功能障碍,合并心肺功能下降、胃肠功能紊乱、营养不良、心理及重返社会障碍等问题,需要长期科学的疾病支持和康复训练[2-3]。脑卒中护理门诊(nurse-led stroke clinics,NLSCs)是由脑卒中专科护士或临床护理专家主导,旨在为卒中患者提供康复评估训练、症状管理、心理支持、家庭随访和保健咨询等专业化服务,是脑卒中延续化和系统化康复管理的重要平台及枢纽[4-5]。脑卒中因其“五高”疾病特征需NLSCs出诊护士积极开展行之有效的康复管理方法来提升患者功能,改善临床结局,促进患者重返家庭和社会[6]。但在临床工作中发现,出诊护士在康复管理过程中普遍面临护患沟通机制不畅、患者康复积极性和依从性差、随访患者丢失量大等问题,导致NLSCs的康复管理效果不明显,影响力不足。如何帮助出诊护士突破卒中患者康复管理的瓶颈,改善患者康复质量,需引起医护人员重视。本研究以NLSCs出诊护士为访谈对象,旨在深入挖掘出诊护士康复管理存在的困境并剖析其深层次原因,为提升科学有效的康复服务探寻突破口和优化点。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法,于2020年12月-2021年4月选取重庆市中医院和陆军特色医学中心2所三级甲等综合型医院的NLSCs出诊护士为研究对象。纳入标准:(1)注册执业护士。(2)取得脑卒中专科护士资格培训证书≥1年。(3)自愿参与本研究者。排除标准:(1)外出脱产学习或进修人员。(2)不愿意表达真实感受者。本研究以访谈人数以信息饱和为标准,即访谈中获得的信息开始出现重复,不再有新的、重要的主题呈现时停止访谈[7]。最终本研究共对10名出诊护士进行访谈,按受访顺序对被访谈者进行编号N1～N10。访谈对象一般资料,见表1。

表1 访谈对象一般资料

1.2方法

1.2.1制定基本信息表和访谈提纲 课题组结合研究目的自行设计基本信息采集表,包括性别、年龄、学历、职称、职务、从事脑卒中护理工作年限和工作单位性质。访谈提纲是基于广泛的文献阅读、专家意见和预访谈的基础上形成。内容围绕“出诊护士目前的感受体验和对未来发展建议”2个时间轴点展开,具体为:(1)您认为目前护士对护理门诊的人力资源配置、物质保障和康复服务内容等方面的管理工作存在困境吗?请具体描述。(2)谈谈护士在未来康复管理工作中还存在的不足或挑战?(3)您希望在工作中得到哪些帮助或支持?

1.2.2资料收集方法 本研究采用现象学研究法,由2名具备访谈经验且沟通交流能力良好的护士对10名出诊护士进行面对面的半结构式访谈并进行资料收集。提前电话联系受访护士,解释访谈目的和程序,获得其知情同意并约定访谈地点和时间。访谈地点为科室学习室或护士长办公室,每次访谈时间为30～60 min,征求对方同意后进行录音,并记录关键性内容和非语言性资料。访谈过程中主要采用引导和追问等技巧,以便深入探索受访者在脑卒中护理门诊康复管理工作中提出的困难、疑惑或意见。

1.2.3资料整理分析 2名研究者于访谈结束当日整理访谈录音和笔记,针对模棱两可、含糊不清的陈述,于24 h内与访谈对象沟通确认并完善资料。通过比较、分析和推理,采用Colaizzi 7步分析法归纳、提炼主题,最后将归纳结果。

2 结果

2.1主题1:缺乏高级实践护理人才 NLSCs出诊护士均已取得专科护士资格证书,具备丰富的临床知识和熟练的康复护理技术。但与国外的开业护士相比,在学历、实践培训周期或是资质认定方面均有一定差距,缺乏高级实践能力。N1:“我们就像一个全科医生,会面临病人疾病治疗、康复训练、营养支持、心理疏导和中医等各方面的问题,这对我们知识的广度和深度要求就非常高。我们如果没有深入地解释一个问题的原因并给出合理的解决方案,病人就会觉得我们没有医生专业。” N7:“我们这个岗位蛮重要,相当于独立跟门诊病人打交道。护士的学历层级、专科教育经历和专业资质不足都会限制我们的工作,希望我们能学习国外的先进模式,培养更多的专家型护理人才来满足这个岗位。”

2.2主题2:无统一的共享信息平台 NLSCs主要采用QQ群、微信群或医院信息管理系统(HIS)对卒中康复患者进行信息管理。出诊护士认为,医生—出诊护士—社区站点护士无共享信息平台,三者信息联动脱节,康复管理工作呈“孤岛”状态,患者信息缺乏连续性和可追踪性。N2:“我们的信息系统跟医生的是完全分离的,没有办法进入医生的信息系统,看不到他上次住院的病史、检验检查和治疗经过,那我对病人就不足够了解,康复指导和训练就不好做。”N5:“很多病人出院后就随访不到了,主要还是医生与出诊护士没有衔接好。我认为病人出院后应该让医生转诊过来,便于我们建立病人的信息档案进行长期的康复管理。”N7:“疫情严重的时候,老年人更不方便来院就诊,护士上门随访也受到阻碍。建立“医院—社区—家庭”三位一体的康复管理“防控网”就非常重要。通过建立合作关系远程指导基层人员,提高基层对患者的康复管理能力。”

2.3主题3:缺乏中医康复特色护理服务项目 近年来,中医康复特色护理因在脑卒中患者的康复效果显著,而深受患者青睐。出诊护士认为,可增加NLSCs中医康复特色护理服务项目,结合现代护理工作理念满足患者多层次、多元化的康复护理需求。N4:“我们在中医院嘛,时常会有患者就诊时询问哪些中医技术可以缓解肢体挛缩强痛或治疗头昏、疲劳乏力等不适,我们也会提供相应的膳食指导、情志调护、运动康复和养生保健手册。但是,我们目前主要是口头或者书面上做一做中医康复的健康教育,很多中医护理技术并没有落到实处。”N6:“艾灸、中药熏蒸、刮痧、耳穴等对缓解患者各种功能障碍疗效都挺好。病人说自己去年发病住院期间做了一段时间的耳穴治疗后晚上睡觉不容易醒来,更踏实了。我希望能在护理门诊开展一些中医特色护理技术,增强病人康复疗效。”N9:“2019年我院成为重庆市中医护理重点学科以来,护士一直在努力推广应用中医康复护理于卒中病人并取得较好的疗效和口碑。但若在卒中护理门诊增设中医康复护理服务项目,必然会涉及到中医理论知识和中医康复护理技术的学习及应用。这对出诊护士而言又是另一个挑战。”

2.4主题4:护士独立出诊缺少政策支持和法律保障 出诊护士认为护士无处方权,无职业安全保障是目前NLSCs面临的最大困难。N1:“我院开设的脑卒中专科护理门诊号源主要是依托门诊医生的号源进行挂号。”N5:“护士没有康复处方权,只能开展测血压、测血糖、插胃管等工作,病人就会觉得你只是一个治疗护士,最后还得靠医生才能解决他们的最实际需求。巧妇难为无米之炊啊。”N8:“护士在出诊过程中除了处方权这个问题,我觉得还面临工作服务范畴这个问题。比如国外专科护理门诊的开业护士可以开药、开检查治疗和转诊,我们护士在独立开展某些项目,如康复功能锻炼指导和侵入性操作等,还是存在很大的执业风险,如何保障护士的执业权限、范畴和安全,还需要一定的政策作为保护。”N10:“我认为对于护士处方权和出诊范畴应该由国家出台相关政策,保障护士的合法权益,提高护士的工作积极性和价值感。”

3 讨论

3.1加强脑卒中高级实践康复护理人才的培养 NLSCs出诊护士作为脑卒中患者全生命周期的健康管理者,承担患者康复功能评估、制定康复方案、用药指导、膳食指导等专业服务,这对出诊护士的出诊资质要求较高[8]。本访谈结果显示:出诊护士均是取得卒中专科护士资格证书的人员,具备熟练的康复护理技术和知识,在一定程度上保证了康复服务的质量和安全。但出诊护士在学历、实践培养周期和培训的内容上与国外开业护士有较大差距,限制了护士职业的发展和提升。调查研究[9]显示,我国仅有25.57%的护士在校经历过脑卒中康复知识学习,大部分护士康复基础知识和技能的教育及培训,基础薄弱。此外专科护士脑卒中康复核心能力的培养标准尚未定义[10],培养周期多≤3月,考核方式和资质认证标准不一[11]。这些因素均可能导致出诊护士的专业理论及技能滞后于脑卒中专科护理门诊的发展需求。可借鉴国外开业护士培养模式,对人员学历要求、理论课程设置、临床实践能力要求及时长、考核及资质认证方案进行标准化。如将全日制本科学历者设定为未来NLSCs出诊护士的培养主体;开展药理学、健康评估、生理病理学和脑卒中专业课程;完成至少500 h的卒中康复专科临床实践工作方可持证上岗[12]。管理者还应重视卒中出诊护士科研能力的培养和评判性思维的形成,积极转化并应用脑卒中康复护理的最新证据,以提高对复杂问题的预判能力、决策能力和应对能力[13]。但由于我国护理队伍人员各方面资质水平参差不齐,应循序渐进有计划,阶段性地开展人才培养,稳保脑卒中出诊护士综合能力的提升。

3.2建设三位一体的互联网共享平台 全球迎来了互联网大数据时代,“互联网+专科护理门诊”的服务模式实现了护理资源利用最大化,满足患者线上获取专科护理和个性化护理的需求及便利[14]。出诊护士认为,NLSCs尤其作为脑卒中患者的“康复管理联络者”,要承担医院和社区双向工作任务,因此与医院和社区建立共享有效的信息化平台不仅能对患者起到连续性监管作用,对于社区人力资源的培养和技术资源的输送也大有助益。NLSCs可与二、三级医院和社区医院签订脑卒中患者信息化延续性管理协议,通过上下级医疗机构的纵向合作机制,建立健全患者的电子信息档案,便于出诊护士了解患者在住院期间的诊疗过程和社区就医的资料信息,从而开展延续性康复管理工作[15]。有学者[5]认为,在新冠疫情时代下,如何保障脑卒中患者居家康复的安全性和有效性是管理的重点。笔者认为:(1)应加强脑卒中患者信息平台的监管,确保信息的准确性和有效性,以及信息系统更新的及时性。(2)脑卒中患者多为老年人,建议在开展微信群、QQ群或线上面诊等网络交流时,将卒中患者的主要照顾者或年轻家庭成员纳入管理人群。(3)利用网络信息平台对社区脑卒中专科护理人才进行培养,建立医院-护理门诊-社区“康复防控网”,保证患者线上康复效果。

3.3融合中医特色康复护理理念与技术 《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》[16]中指出,要积极推进中医护理向慢病护理领域拓展延伸,发挥中医护理在康复方面的重要作用。以往研究[17-18]表明,中医特色护理技术,如艾灸、耳穴埋豆、刮痧和循经推拿等能显著改善脑卒中患者认知功能障碍和肢体功能障碍,促进患者功能康复,提升生活质量。据调查[19],高达70%的脑卒中患者对中医护理适宜技术、中医传统功法、情志调摄和辩证施膳具有需求。因此,需探讨一种NLSCs融合中医特色康复护理的工作模式。从人力资源配置而言,可整合人才资源,探索双人出诊模式。遴选具备中医专科护士资格证书且具从事中医临床护理的护士作为出诊人员,加强对卒中患者的中医辩证施护能力和中医护理实践能力。在双人联合出诊模式下,当护士评估患者有中医康复护理需求时,可直接由中医专科出诊护士接诊并为其提供服务。该模式既能提高护士工作效率,又能促进护理门诊的中医康复护理技术的融合,满足患者多元化、多层次化的健康需求。但双人出诊模式下如何规范出诊流程,计算个人工作量和绩效等问题还值得进一步探讨。

3.4健立健全管理制度,保障护士执业安全 处方权作为开业护士最特色的执业权限,决定了开业护士的执业范畴和执业规范[12]。本访谈结果显示:NLSCs出诊护士依托医生的号源挂号出诊,无处方权,导致护士在诊断、康复治疗和转诊方面缺乏自主决策的权利和自由。为保障出诊护士执业安全,减少医疗风险,出诊护士所在的NLSCs制定了《脑卒中护理门诊护士管理办法》《脑卒中护理门诊护士岗位职责要求》《脑卒中护理门诊应急预案流程》等多项管理制度,并在实施过程中根据实际情况修改和完善。这些制度督促并规范着NLSCs出诊护士的执业权限,保证护士严格执行各项基础护理操作技术和康复护理技术规范,保障护士执业安全。2022年,我国深圳特区先赋予了专科护理门诊出诊护士处方权,具备开取检查、治疗和外用药的处方权限,但这一政策还未在全国推广。独立出诊是专科护理门诊发展的必然趋势,相关部门需尽早出台及完善相关政策,规范出诊护士的资质要求、执业范围、处方权范围等,为护理门诊的诊疗行为提供支持、服务和监督[20]。

综上所述,NLSCs为护士的实践和专业化水平提供了重要平台,增强了护理人员的职业价值和执业自信。为进一步完善NLSCs的康复管理模式,应注重专科护士的培养和赋权,创新服务内容和服务形式,充分发挥NLSCs的特点和优势,争取为患者提供多元化的康复服务。