无纸化病案管理的优势与策略分析

文/盐城市大丰人民医院 朱晨晨

进入新时期，很多医院开始推进无纸化病案管理，以此来强化病案管理质量、效率，灵活应用信息化技术，引入专业管理人才，解决医院当前面临的一系列问题，推动医院的进一步发展。

一、无纸化病案管理的优势研究

（一）安全性。进行病案无纸化管理，依托LIS 系统、PACS 系统、HIS 系统等信息技术，实现对病案的有效开发、管理，为医院病案管理提供新的思路与方法，且表现出更高的安全性，主要表现在：以《电子病历应用管理规范（试行）》《电子签名法》部署无纸化病案管理系统，搭建覆盖电子签名、身份认证、过程日志、PDF 签章、可信时间戳、签名校验等系列技术的保障体系，确保病案的安全、可用、完整、真实，在归档后再进行安全加密，对比以往的纸质化管理来说更加安全。

（二）便利性。纸质化病案管理会受管理方式、存储环境的影响，造成病案破损、丢失、发霉，而引入无纸化管理模式，不但可有效解决这些问题，还可为病案查阅、存储带来更多便利，且病案信息管理云平台存储空间更大，医护人员只需输入关键字、关键词即可搜索到相关病案内容，在庞大的数据库中寻找到所需内容、资料，极大程度上节约了检索时间，提升了利用效率。此外病案归档更加准确、及时，借助患者授权，医护人员能查阅病案，为后续的相关医疗活动提供较大便利性，避免出现诊断错误、遗漏病史等基础错误的出现[1]。

（三）管理效果。病案管理是一项相对系统化、复杂化的管理工作，对管理细节有着较高的要求，并需管理人员具备相应的耐心、细心，且通常需耗费较多的时间、精力对病案进行搜集、整理、归纳、总结，并需定期检查、梳理，即便如此，还可能会因各种因素出现管理疏漏。针对该种情况，引入无纸化管理模式，可适当简化管理流程，相关管理人员可通过信息技术、系统等进行病案管理，工作量大大减少，且能有效避免人为因素带来的相关管理问题。此外档案调取更加便利，医护人员只需提前申请，即可在网络平台走完所有流程，节省了往返病案室的时间，且能为医疗服务提供更加标准的病案书写模板，促使医生按照系列病案管理准则书写查阅病案记录，起到监督管控作用，这对于医院长远发展来说至关重要[2]。

二、无纸化病案管理策略

（一）配备软硬件管理设施。要最大程度地发挥无纸化病案管理效能，首要步骤是配备软硬件设备，要注意以下要点：1.硬件设备。除了配备高速网络基站、录音、录像设备、条形码识别仪、扫描仪、计算机等基础硬件设备外，还需配备以下专用硬件设备：专用时间戳服务器，签发时间戳、验证时间戳，采用精确的时源、高强度高标准的安全机制，以确认系统处理数据在某一时间的存在性和相关操作的相对时间顺序，为信息系统中的时间防抵赖提供基础服务；患者签名系统（一套）：患者签名应用系统，能够与硬件和业务系统的媒介；能够在签名系统中实现电子病历签名，在知情同意书签名；将单机报告，单机知情同意书等以PDF 文件格式自动上传到患者签名系统中，并实现医护、患者签名功能；通过扫描的纸质文档以PDF 文件格式进入无纸化签名系统，并实现医护、患者签名；签名手写板，集电磁手写、电容触控、指纹采集等功能为一体，为患者、医护提供新型签字方式。此外，需确定硬件设备的采购、安装、调试、验收、培训、系统接口服务费、保质期内外服务等到位[3]。2.软件设施。从医院病案管理实际需求处理，建设病案管理系统，开发对应App、管理系统、平台等，实现快速识别条形码、读取仪器、患者信息等功能；在软件中开发语音、通信功能，将医护人员、患者语音转变为文字，节省打字时间，为诊疗过程提供便利；通过软件记录医生、护士的工作过程，为后续整体化监督提供便利。此外，可结合医院当前经济状况、病案管理情况，针对性地引入相关软件系统，结合实际情况对病案管理系统相关功能模块加以调整，以此保证其使用功能丰富性、适宜性。

（二）灵活利用数字化技术。灵活利用数字化技术，改变当前病案管理现状，加速无纸化管理流程，要关注以下要点：1.数据采集技术。（1）在患者出院后，借助查阅患者信息视图，将生成的PDF 文档信息存储在FPT共享文件夹内。（2）设置Web service 接口，获取图像二进制流并保存；在完成数据采集后上传至医院管理系统，实时显示采集信息、采集速度。（3）进行后台文件格式转换，将无法直接应用的PDF 格式转化为医院通行文件标准格式。（4）配备单机报告采集系统，实时采集相关病案报告结果；进行后台监控，主要监控内容是相关数据在传输过程中可能出现的传输错误、漏采集、报告丢失等问题，生成监控统计报表。（5）统计病案数据完整性、真实性，保证其应用效果[4]。2.数字化加工技术。（1）灵活利用高速扫描仪扫描病案正反面信息，每分钟得到60 张病案报告。（2）实现扫描图形实时显示，并通过数字化手段完成纠偏、色彩、裁剪、调节等，提供漏扫提醒、病案编目、条形码识别等功能。（3）对扫描病案展开翻拍审核、病案抽查、错误检查、补拍、重拍等操作，并提供入库查询、入库上架、条码生成等相关功能。（4）对纸质病案进行编码处理，借助条码枪扫码识别，得到患者的病案信息。（5）数字化加工统计，对病案错误率、审核情况、翻拍人员工作量展开统计，得到统计报表。

（三）建设无纸化病案管理平台。综合患者就诊信息，建设核心数据库，灵活利用互联网射频识别技术、计算机网络技术、计算技术、大数据技术、红外感应器、激光扫描器等相关技术，按照模块化方式搭建病案管理平台，赋予平台以下功能模块：1.医生、护理工作功能模块。（1）医生模块。主要包括住院工作站、门诊医生工作站，结合诊疗过程，确定患者入院相关信息，搭建病历首页内容，安排医生接诊，借助平台采集患者基本信息，如家族病史、药物过敏、治疗记录、各种检查、既往病史、变应原等，若患者病情较重，需安排手术，平台可与医院手术麻醉管理系统直接对接，读取PACS报告文件、知情同意书，护士工作站移动护理终端自动同步、上传护理文书、操作记录、抢救记录、手术记录等，在患者办理好出院手续后直接生成出院记录，形成完整的电子病历档案[5]。（2）护理模块。记录护士遵循医嘱开展的相关护理活动，扫码确认检验标本，以日、月度、季度、年度为单位，统计各个护士工作量、绩效完成情况、患者评价、医生评价等，综合相关信息，为其年终绩效总结、评价提供可参考信息；通过护理工作站记录医疗器械定期消毒状况、医嘱执行状况、患者定期送检标本等相关信息，实施闭环管理，避免重复操作，并在数据库中筛选有用数据信息，反馈到实际管理进程中，减少摩擦、提升沟通效率，护士只需通过鼠标点击相关功能键即可实现，工作效率大大提升。2.疾病预防模块。该模块包括两部分功能项：（1）疾病上报与审核子模块。医生登录工作站疾病上报系统，读取患者信息，再借助数据中间件完成异构数据同质化处理，筛选患者信息，经过审核后，填写诊断信息；上报系统功能模块与中心医院HIS、EMR、PACS、LIS 等多个系统互联，自动匹配诊断、医嘱、检验、病历等数据信息；系统分为临床端和管理端，临床端由医生根据系统预警及强制报卡等提示，进行疾病报卡填写，填写完成后，由管理端进行修改、删卡、退卡、干预、审核等操作，对于审核通过的报卡，系统支持一键导出。（2）医院感染登记与审核子模块。管理人员登录管理平台，整理与患者相关系列感染信息，筛选、审核、分析，生成感染统计报表，通过直报工具上报至中国疾病预防控制中心CDC 平台；同时平台支持HIS 工作站通过调用诊断触发服务，即医生登录住院、门诊医生站，对病人填写诊断，若诊断符合ICD-10 字典中的传染病诊断，系统自动判断既往是否已上报，如未上报则弹出报卡窗口进行填报[6]。3.远程借阅功能模块。包括以下功能：权限设定、借阅申请、直属审批、统计管理等。由平台授权医生查阅患者病史、病历、治疗方案等，在病案通过数字化手段归档后在医院区域网内实现资源共享，不同人员根据其所属岗位、权限等可调阅相关模块的病案信息，记录调阅时间、病案内容、归还时间、分享次数等，以此来保证患者关键信息不会被随意侵袭。平台对接网络接口，患者在递交个人信息并验证后具备阅读、调取、打印自身病案信息的权利，并提供介入操作录像、手术录像、医学影像检查图像等资料复制服务，为患者诊疗过程提供很大的便利。4.病历质量、安全管理模块。（1）病历审查模块。在患者办理出院手续时，由护士长负责整理病历信息，再由质控护士审查病历顺序、完整性等；主管医生开出病历后，由科室质量检查人员、科室主任完成审核，递交给病案室，再进行重复审查，在多重检查机制下，保障病历的质量。（2）安全模块。病历档案在患者出院后3 日传输至电子档案室，发送任务提醒，设置功能权限，严禁无关人员随意调取、伪造、涂改、损害等，确保档案准确性、完整性，不经相关管理人员审批严禁外借、修改[7]。5.科研统计功能模块。主要包括病例文本检索、病案首页检索功能，通过可穿戴式设备、可移动医疗设备等检测、追踪患者各阶段健康数据，并协助展开疾病诊断，如电子血压计，在获得患者同意后，检测出患者血压，可直接同步到平台管理模块，主治医生能够直接调取相关信息，判断患者在各个阶段的血压变化趋势，类似功能可同步到其他电子设备检测，协助医生全方位掌握患者相关信息、疾病演变趋势等，为下一阶段的诊疗方案制定、科研统计等工作提供宝贵、真实的科研数据，再由大数据技术对其加以分析、数据提取、应用，以此最大程度地发挥相关病案信息的价值。

（四）提升重视并引入人才。提升对病案无纸化管理的足够重视，并引入相关管理、技术人才，才可保证病案管理的先进性、与时俱进性，应关注以下要点：1.提升重视。要求医院重视病案无纸化管理工作，并将其纳入医院战略发展规划中，认识到病案无纸化管理变化、创新对医院整体发展产生的关键性意义，分析无纸化管理进程中的优势与不足，结合实际情况，对无纸化管理流程、系统等加以完善，以此稳步提升病案管理效率。2.强制参与。虽然大部分医院已经着手推进无纸化管理进程，但是部分管理人员理念陈旧，仍旧应用传统模式，导致管理效率低下。针对该种情况，需推进强制管理措施，要求在不影响病案整体管理效率的情况下，各个科室都必须参与到医院制定的无纸化管理流程中，配合管理人员，上传各个阶段、各种类型的病案至管理数据库。3.人才引入。投入更多资金用于为医院引入具备独特能力、创新意识、专业素养的管理人才、技术人才，就医院病案无纸化管理模式完善、优化提出可行性建议，并以这部分人才为核心搭建新的管理体系，形成对病案管理人才自上而下、由点及面的影响，创造病案无纸化管理新格局[8]。4.组织培训活动。定期组织以病案无纸化管理为核心的培训活动、交流活动等，培养管理人员的无纸化办公意识，提升其对无纸化管理平台的应用能力，并就在无纸化管理中提出的问题开会讨论，发挥无纸化管理效能；此外还需搭配以对应的考核评价机制，在每次培训后考核对应内容，以此判断管理人员在各个阶段的成长，判断其承担下一阶段病案无纸化管理任务的能力，并基于此调整管理模式。

三、结语

综上所述，文章就无纸化病案管理的优势与策略展开了综合论述与分析，建议给予其足够的重视，按照以上提出的系列策略、建议推动无纸化管理流程，为病案管理开辟新的思路与空间，在解放医院人力的同时，压缩成本开支，并达到提升病案管理质量、减少管理失误、错漏的目的，对于医院高质量发展来说至关重要。