DRG支付体系下病历档案的首页编码质控逻辑与对策

2023-12-19 19:56:08福建省南平市第一医院商云清
办公室业务 2023年21期
关键词:转科病案分组

文/福建省南平市第一医院 商云清

为遏制医疗费用的不合理上涨,应鼓励医院积极开展成本管理,推动医疗费用的支出结构持续优化,保障广大人民的利益。自2017 年开始,多部门先后发布的多部文件对DRG 支付的推广应用提出了要求,其中《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的发布,开启了医保按DRG 支付的试点工作;《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》的发布,对DRG 发展应达到的成效做出了明确要求。本文从DRG 的分组路径着手,就DRG支付体系下病案首页质控的要点和难点展开剖析,并针对性地制定应对措施,从而推动病案首页编码质量提升,希望借此可以为DRG 的分组方案完善和分组权重调整提供一些支持[1]。

一、DRG的定义和分组路径

(一)DRG 的定义。DRG 是疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups)的简称,是由病例组合这一概念发展起来的一种管理工作。实质上来说,其是依据个体特征、疾病类型、治疗方式三个方面的信息,将临床过程相近、资源消耗相似的病例展开组合分类管理的一个体系。完成组别确定后,通过对RW、CMI、DRG 总量、DRG 组数等相关量化指标进行分析,对患者资源消耗情况和临床医师服务绩效展开有效评价和直接比较。

(二)分组路径。若是不考虑先期分组,DRG常规分组路径为:首先,根据患者病案信息之中的主要诊断完成主要诊断大类分组(Major Diagnostic Category,MDC);其次,根据患者诊疗操作进行核心疾病诊断相关分组(Adjacent Diagnosis Related Group,ADRG),如外科组、非手术组、内科组等;最后,基于患者的个体特征将其核心疾病诊断相关分组再次进行细分,即DRG,其分组变量包括患者的基本信息、住院时间、病症信息等。

二、病案首页编码质量控制的要点

(一)首页编码客观性。从DRG 的分组逻辑出发,要想完成病案的精准分组,首先要完成诊断和手术的客观编码,这也决定了对病案首页编码的客观性展开质量控制是实施并按首页编码质控的第一要义。对于这一要义,编码者在对病案首页编码质控时,应把握好以下两个要领:一是在编码过程中,需要优先考虑临床医师书写的病历,参考其诊断、手术编码。患者在接受治疗时,临床医生作为直接参与者,其在对患者展开诊疗时,能直观地获取到患者在病案中呈现出来的原始信息,可帮助医生从整体和局部视角对患者疾病发生全过程进行了解,以此确保其可以多角度、多层次地对患者的主要诊断和主要手术进行思考与判断。基于此,临床医师在病历之中对诊断和手术的初始编码具有客观性。二是在进行编码时,要求编码者对患者病历中的相关信息展开梳理,包括其出入院记录、手术记录等信息,将获取到的信息对照ICD-10编码规则进行对比,完成医师对诊断和手术的初始编码的校验与调整。一般情况下,医生在病历书写中所使用的初始编码,可以客观呈现患者疾病诊疗过程,但是由于所使用的编码与国际疾病分类、手术以及操作分类编码存在一定差异,就要求编码者借用相关知识对其进行调整,从而完成初始数据矫正。调整初始编码的过程中,可解决临床医生专业知识不足而造成的失误,也可实现对病案初始编码形式和内容的质量控制。通过上述操作所获取的编码信息,能够在客观呈现患者诊疗信息的基础上,保证编码的规范填写,并满足医改政策、DRG分组等相关要求。

(二)分组权重费用相适。临床过程相近、资源消耗相似是DRG 支付体系展开工作的基本原则。在上述基础上,对患者病历完成相似病例的分组,随后依据DRG 分组权重完成不同患者相对应的医保付费。就DRG 支付体系的最终目标来看,编码者在实施病案首页填写的质量管控时,需要考虑到患者实际产生的医疗费用,确保分组权重和医保补偿之间处于合理状态。若分组权重过高,则会导致医院在一个DRG 权重周期获得比实际支付高的医保补偿,会对区域医保基金社会效益的发挥产生不利影响。此外,DRG 支付会周期性进行权重调整,不合理的DRG 分组将导致下一个周期DRG 分组权重无法客观地体现资源消耗情况,从而导致该周期所发生的医保补偿低于患者实际支出,对于医护工作人员工作热情造成消极影响,也会导致诊疗过程中医疗资源水平不高,难以推动医院实现可持续发展目标[2]。

(三)坚持诊断和手术编码原则。DRG 是基于ICD-10 和ICD-9-CM-3 两个国际疾病分类标准而开发出来的一种管理工具。因此,在对患者的诊断与手术进行编码时,必须遵守ICD-10 与ICD-9-CM-3 的编码规则,制定主要诊断和主要手术的选取原则,以满足DRG 支付体系编码要求。实际临床工作中,医生要根据自身经验和知识完成主要诊断和主要手术的初步判断,因此,临床医师所填写的病案中对于部分疾病的命名,有时是根据医生临床习惯进行命名的。部分临床医生给出的判断结果在DRG 支付体系之中只能作为其他诊断存在,并不能作为证实的主要诊断和主要手术编码。对DRG 分组函数而言,诊断和手术编码是作为重要参考变量存在的,其对于DRG 实现精细化分组具有决定性作用。因此,高质量地完成对编码选择原则质量控制,将使DRG 分组函数能获取准确的参变量,完成精准分组,有效执行DRG 分组方案。这样完成的DRG 评估体系就可以在临床医师业绩评估、医保付费控制等方面可以发挥其应有价值[3]。

三、病案首页编码质量控制难点

(一)重症医学质量控制。对于医院设置的科室来说,重症医学科具有一定的特殊性,其主要具备如下特点:一是该科室所收治的患者病情在入院时就已经较为严重,高位重比客观存在,因此该科室患者的医疗资源消耗极高;二是该科室的患者很少进行复杂外科类的手术,这会造成该部分患者在DRG 手术组的权重比较低,难以正确反馈患者在其他各方面的资源耗费情况,不能实现准确反映;三是重症医学科室的患者一般都存在多种基础病、并发症的情况,在治疗过程中,不单是对单一疾病进行诊疗,而是对症支持治疗。基于以上信息,重症观者的病案首页往往很难直观、清晰地呈现出其主要诊断,这就造成编码者在进行编码时,难以通过病案首页所提供的信息及编码原则来选择主要诊断。由于重症医学科室的患者医疗资源消耗较高,但主要诊断和主要手术呈现较为简单,这势必会影响患者的DRG 分组权重,影响分组权重和医疗总费用失衡,不能准确、客观地对该类患者在医疗资源消耗上的情况进行呈现。

(二)先期分组质量控制。先期分组是DRG 的一个特殊分组路径,与常规疾病分组的处理优先级进行对比,其具有第一优先级。当病历在上传至DRG 体系时,在排除先期分组后才能迈入常规疾病分组,因此,先期分组对于DRG 分组体系而言是一个重要模块。对于DRG 分组而言,其分组函数一般以主要诊断和主要手术作为主参数来实现ADRG 分组。常规疾病分组参数模式分为“主要诊断”和“主要诊断+主要手术”两种,先期分组的分组参数模式则更为多样,在包含了常规疾病分组参数模式的基础上,也存在一些特殊的参数模式,如“手术+手术”“主要诊断+其他诊断”等方式。除了依据参数模式完成分组之外,先期分组作为一种特殊的分组路径,其针对一些特殊的对象或者疾病,会进行单独划分。由于先期分组的参数模式多样性,编码者在针对处于先期分组规则下的病案首页编码展开质量控制时,需要采取“多点质控,多想排除”的方式,以实现既定效果。与常规疾病分组参数模式相对比,先期分组的质量控制具有更大的空间和更深的难度。

(三)院内转科质量控制。对于医院来说,其院内转科患者是常见且特殊的患者群体。患者住院之后,会在一个科室完成治疗,但是对于转科患者来说,其在住院期间会历经两个或两个以上的科室诊疗。正常情况下,医生在书写病案时,主要诊断会填写本科室的诊疗疾病,对于其他科室则会记录为次要诊断。临床治疗过程中,临床医生大多是根据病历资料来获取患者在其他科室的诊疗情况,这势必会造成临床医生对患者在其他科室所接受的诊疗过程及医疗资源消耗了解不全面,此外,由于转科患者经过了多个科室的流转,将导致其接受的诊疗过程缺乏连续性,医生也难以形成系统认知,其势必会对其他科室发生的诊疗过程及产生的资源消耗情况有所忽视,在进行病案书写时,将本科室发生的诊疗状况作为主要信息基础,完成主要诊断和主要手术的填写。对于非转科患者而言,其疾病类型单一,医生在对其进行诊疗时采用的诊断和手术较为明确,因此对于非转科患者的病案首页质控相较于转科患者要更为轻松。针对院内转科患者病案首页编码质控,要求编码者需要对患者病历进行整体阅读,以时间为序完成患者在院期间所发生的所有诊疗情况,对其展开梳理后确定主要诊断和主要手术。横向完成的不同科室诊疗过程和医疗资源消耗情况对比,随后选择主要诊断和主要手术的方式,增加了编码者对于疾病和手术编码的质量控制范围和难度[4]。

四、病案首页编码质控优化对策

(一)加强主体培训,搭建完善质控体系。在对病案首页进行质量控制时,需要正确认识到临床医生在其中的作用。对于病案首页信息来说,临床医师是保证其质量的主要因素,也是质量控制的重要参与者,对于首页编码的全环节质控具有重要作用。因此,需要增强主体培训,强化主体认识,提高质量把控。通过对各科室临床医生展开针对性的首页填写规范培训,从而使其能依据相关规范准确完成首页填写,并能够精准地完成主要诊断和主要手术选择,以此来提升病案首页填写质量。编码者是展开首页编码质控的主体,应定期开展对编码者的培训,保证编码者可以熟练掌握诊断和手术编码规则,编码者在工作过程中应保持持续学习的态度,不断提升自身的业务能力和编码水平,满足病案首页编码质控。经过上述对策,将搭建起由临床医生源头质量把控,信息系统自动完成检验,编码者展开终末质量控制的完整链条,构建起高质量、高效率的质控体系,通过对各环节细节的不断优化,逐步实现提升病案首页编码质量的目的。

(二)借用信息技术,完成在线质控检验。近些年,各医院的信息化建设步伐不断加快,随着信息技术在医院中的深入应用,信息系统功能不断完善,实施在线质控检验也将成为病案首页编码质控的一大趋势。首先,借用信息系统,将首页校验规则输入其中,完成对病案首页编码的在线逻辑校验,可以规避类似诊断、患者性别相悖等一些基础性的错误。其次,在医院展开信息系统建设时,可以尝试将先期分组、转科患者等相关模块嵌入其中,从而在医院内部的病案首页管理之中实施编码质控,降低医生与编码者的质控压力,以此来确保信息的完整性、准确性。

(三)运用PDCA 工具,实现持续质量控制。对于病案首页编码错误率高的问题,可运用PDCA 工具来实现持续的质量控制。依托PDCA 循环工具,可以多层次、多角度地对出现的编码错误问题进行分析,探寻背后成因。在确定问题产生的本因后,可以针对这些影响因素进行相对应的计划与目标制定,在对方案的实施、检验、修改、完善的过程中,实现降低编码错误率的目的。PDCA循环工具的使用,可以帮助编码者完成深入、系统的问题查找,并从各方面提出对应的解决方案,确保每一项措施有的放矢。PDCA循环工具在病案首页编码质控之中的应用,将形成螺旋上升的管理模式,实现精细化管理成效,在长效指导之中完成病案首页的编码质控工作持续优化[5]。

五、结语

DRG 作为一种科学的风险调整管理工具,其在医保付费和医院绩效评价方面具有重要价值。对于住院病案来说,病案首页是其核心信息的浓缩,也是医院管理的重要基础数据。在DRG 支付体系之下,病案首页作为医院所提供的医疗服务能力的重要记录凭据,也是医院获取医保补偿的结算凭证,因此应要求提高病案首页编码质量控制能力,从而为医保结算提供更为准确的信息。在病案首页编码质控中,可通过加强主体培训,搭建质控体系;借用信息技术,实施在线质控;运用PDCA 工具,持续展开质控等措施来实现编码质控效率的有效提升。

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