醒脑静联合亚低温治疗对急性大面积脑梗死患者炎性因子及脑血流动力学的影响

姚东明（浙江省嘉善县第二人民医院,浙江 嘉兴 314102）

急性大面积脑梗死（Acute Massive Cerebral Infarction，AMCI）是因脑内大血管主干供血区阻塞引起的急性神经内科疾病，其起病急、梗死面积大，具有极高危险性，需及时采取有效方法予以救治。亚低温是一种受到广泛认可的脑保护手段，在多种疾病治疗中均有运用[1]。亚低温虽然对AMCI有积极治疗作用，但仍有部分患者难以获得满意疗效。醒脑静作为新型中药注射剂，可通过血脑屏障直接对中枢神经系统产生作用，发挥多重药理作用。本次研究讨论临床抢救急性大面积脑梗死患者时采取亚低温、醒脑静结合方案的作用及意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究时间：2020年3月-2022年9月；研究对象：我院收治的92例AMCI患者。纳入标准：与AMCI临床诊断要求相符[2]，CT技术检查颅脑后确诊；首次发病；发病至入院时间≤12h。排除标准：精神疾病者；脑血管畸形、肿瘤、外伤等因素所致脑出血者；重要脏器严重功能不全者；近期有溶栓史者；急慢性感染者；血液机制异常者；过敏体质或有研究药物过敏病史者。患者、患者家人均知情本研究并同意在协议书上签字；本研究经我院伦理委员会审核通过。采用随机数字表法将入组患者划分为两组，即对照组和观察组，每组46例。其中，观察组由19例女患者及27例男患者组成，最小患者49岁，最大患者74岁，中位年龄（63.09±5.48）岁；病程最短1h，最长10h，均值是（4.27±0.59）h；经卒中量表（NIHSS，National Institutes of Health Stroke Scale）评估，分值最高33分，最低21分，平均（25.69±2.08）分。对照组：男性26例，女性20例；年龄51-75岁，平均年龄（62.83±5.17）岁；发病至入院时间2-11h，平均（4.43±0.65）h；NIHSS评分19-32分，平均（25.47±2.09）分。组间临床基本资料对比分析，未见明显差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 治疗方法 两组脑梗死患者到达科室时，均立即开展生命体征监测、呼吸支持、降颅内压、维持水电解质平衡、调脂、控糖、抗血小板聚集等急救措施。对照组予以亚低温治疗，采用HGT-200型亚低温治疗仪，将冰帽在患者头部固定，全身使用电冰毯，以3-5ml/h速度泵入冬眠合剂，其由氯丙嗪50mg、生理盐水50ml、异丙嗪50mg配成，温度设定为32℃-35℃，使患者肛温保持33℃，维持72h后，停用冬眠合剂，通过调节医用温控仪使患者体温逐渐恢复至36℃-37℃（每6h升高1℃左右，防止出现颅内压上升），干预7d。观察组在对照组基础上加用醒脑静治疗，20ml/次，溶于250ml生理盐水后，以静滴方式给药，每天一次，连续7d给药。评估两组连续7d治疗的效果。

1.3 观察数据 ①组间治疗效果对比，参考相关标准[3]进行疗效判断，基本痊愈：NIHSS评分相较于治疗前，减少＞90%，病残程度0级；显著进步：NIHSS评分相较于治疗前，减少46%-90%，病残程度1-3级；进步：NIHSS评分相较于治疗前，减少18%-45%；无变化：NIHSS评分相较于治疗前，减少或增加＜18%；恶化：NIHSS评分相较于治疗前，增加≥18%。②比较两组治疗前后炎性反应相关指标水平，对患者治疗之前和治疗7d后的空腹状态静脉血进行采集，共3ml，以每分钟3000转离心速率、10cm离心半径于4℃环境下离心10min，取上层血清，采用酶联免疫法检测白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、C反应蛋白（C-Reactive Protein，CRP），试剂盒购自生工生物工程（上海）股份有限公司。③对比组间脑血流动力学于治疗前后的变化：检测时间分别在治疗之前、治疗7d后，采用LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司）对患者两侧大脑中动脉阻力指数（Resistance Index，RI）、平均血流速度（Mean Flow Velocity，Vm）、搏动指数（Pulsatility Index，PI）予以测定，取平均值。④统计对比组间不良反应。

1.4 数据分析统计 统计学软件采用SPSS21.0，以均值±标准差表示计量数据，验证由t值完成；频数用于表示计数数据，验证由卡方值完成，组间差异存在统计学意义时P＜0.05。

2 结果

2.1 比较组间治疗效果 观察组总治疗有效率93.48%明显高于对照组的78.26%（P＜0.05），有统计学差异，两组均未出现死亡病例，见表1。

表1 两组临床治疗效果比较[n(%)]

2.2 治疗前后组间炎性反应指标比较 两组患者治疗前的CRP指标、IL-1β指标、TNF-α指标比较，未见明显差异（P＞0.05）；治疗7d后，两组患者的CRP指标、IL-1β指标、TNF-α指标均比治疗前低，且对照组高于观察组（P＜0.05），治疗后组间差异有统计学意义，见表2。

表2 两组治疗前、治疗7d后血清TNF-α、IL-1β、CRP水平比较(±s)

表2 两组治疗前、治疗7d后血清TNF-α、IL-1β、CRP水平比较(±s)

注：对照组予以亚低温治疗，观察组予以亚低温联合醒脑静治疗；与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n TNF-α（ng/L） IL-1β（ng/L） CRP（mg/L）治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后观察组 46 54.71±7.29 21.48±4.52* 29.63±4.81 15.79±2.61* 18.79±3.71 9.25±1.82*对照组 46 55.13±7.26 26.95±4.71* 28.47±4.85 19.63±2.84* 18.32±3.75 12.41±2.47*t 0.277 5.683 1.152 6.752 0.604 6.985 P 0.391 ＜0.001 0.126 ＜0.001 0.274 ＜0.001

2.3 组间治疗前后脑血流动力学指标比较 两组治疗之前的脑动脉PI指标、Vm指标、RI指标比较，未见显著差异（P＞0.05），两组治疗7d后的脑动脉PI指标、Vm指标、RI指标均优于治疗前，对照组RI、PI指标高于观察组，Vm指标低于观察组（P＜0.05），治疗后组间比较，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组治疗前、治疗7d后大脑中动脉RI、Vm、PI比较(±s)

表3 两组治疗前、治疗7d后大脑中动脉RI、Vm、PI比较(±s)

注：对照组予以亚低温治疗，观察组予以亚低温联合醒脑静治疗；与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n RI Vm（cm/s） PI治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后观察组 46 0.78±0.19 0.53±0.14* 43.74±5.09 60.92±6.34* 1.12±0.31 0.82±0.23*对照组 46 0.79±0.17 0.65±0.16* 42.95±5.14 54.76±5.85* 1.14±0.28 0.97±0.25*t 0.266 3.828 0.741 4.843 0.325 2.995 P 0.395 ＜0.001 0.230 ＜0.001 0.373 0.002

2.4 统计对比组间不良反应发生率 观察组不良反应总发生率6.52%与对照组的4.35%相比，未见明显统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组治疗期间发生不良反应情况比较[n(%)]

3 讨论

AMCI作为一种急危重症，具有较高致死率及致残率，患者脑组织损害范围大，通常会出现整个甚至多个脑叶梗死，并可引起脑水肿、氧化应激损伤、内源性毒性作用、炎症级联反应等一系列病理生理变化，导致神经细胞凋亡。近年来，亚低温疗法在临床中得到广泛运用，在脑保护方面取得了良好效果。既往研究[4]显示，将亚低温用于AMCI治疗中，通过适当降低体温，使脑细胞氧耗量及脑代谢率得以降低，腺苷三磷酸分解延缓，从而减少脑组织中乳酸堆积，保护血脑屏障，缓解脑水肿，降低颅内压。同时，亚低温治疗可使AMCI患者缺血周边半暗带区内神经元细胞的坏死、凋亡得到抑制，利于细胞间信号传导的恢复[5]。亚低温能对氧自由基、谷氨酸、一氧化氮、兴奋性氨基酸等内源性毒性产物的生成予以抑制，有效预防脑细胞继发性损伤，减轻炎症反应，促进脑细胞功能、结构修复[6]。由于亚低温疗法可缓解脑水肿，使血流阻力降低，从而对患者脑血流动力学有一定改善作用。

醒脑静是由麝香、冰片、栀子、郁金经科学方法精炼提纯而成，具有活血化瘀、开窍醒脑功效，可用于多种脑血管疾病治疗。现代药理学研究显示，麝香中所含麝香酮成分具有扩张脑血管、增加脑血流量、促进脑组织代谢、减轻氧化应激损伤、缓解脑缺血区组织损伤、阻断神经元死亡途径等药理作用，可产生良好的脑缺血保护效果[7]。冰片中含有右旋龙脑、倍半萜及三萜化合物，可对中枢神经的兴奋与抑制予以调节，从而产生神经保护作用，同时，冰片还具有抗炎、镇痛及提高其他药物生物利用度等药理作用[8]。栀子主要化学成分包括二萜类、有机酸酯类、环烯醚萜类、三萜类、黄酮类及挥发油等，除有神经保护作用外，还具有抗炎、抗氧化、降糖、调脂、降压等药理活性[9]。郁金中含有挥发油、姜黄素类化合物及多种微量元素，可增加血管舒张能力，抑制血小板凝集，达到保护神经系统目的，同时在抗炎、镇痛方面也有积极作用[10]。有报道[11-12]证实，醒脑静在脑梗死患者的临床治疗中可以发挥显著作用。

分析研究数据发现，观察组的总治疗有效率高于对照组，对原因进行分析发现，两种方法的作用机制不同，亚低温主要通过适当降低身体温度，产生物理效应，起到脑保护作用；醒脑静则依靠具有不同药理活性的化学成分，产生多重治疗效果，从多途径改善患者病情，因此，联合两种方法后，能够产生良好协同效应，增强疗效。炎性因子在脑梗死发生、发展中起到重要参与作用，可诱导促肾上腺皮质激素分泌，触发与脑损伤相关的炎症反应，促进内皮细胞、白细胞的黏附聚集，使大量自由基产生，并形成血栓，加重脑组织损伤[13]。TNF-α属于炎性因子之一，由单核-巨噬细胞分泌，在激活炎性反应级联过程中有介导效用，造成血管内皮损伤；CRP则属于非特异性炎症标志物，在机体出现损伤、感染时，其在血液中的表达可明显上升；IL-1β属炎症反应中的共同因子，不仅在免疫细胞分化、增殖中发挥重要作用，且作为多形核白细胞化学催化剂，其能对黏附分子产生诱导作用[14]。通过对上述炎性因子进行检测，能够了解AMCI患者的病情变化，及时掌握治疗疗效。研究数据表明，治疗后，观察组的TNF-α、IL-1β、CRP水平明显较同期对照组低，表明醒脑静联合亚低温治疗能明显减轻AMCI炎症反应，原因在于亚低温主要通过物理降温对中枢神经系统产生作用，减轻脑水肿，抑制内源性毒物损害，减少神经元凋亡，且因体温降低后氧耗量减少，可避免脑缺氧性损伤，从而减轻炎症反应，减少炎性细胞因子的释放，而观察组结合应用醒脑静，部分中药如冰片、栀子、郁金中所含部分化学成分具有抗炎活性，可降低血清中TNF-α、IL-1β、CRP等炎性因子水平，两者可发挥不同作用机制，产生良好抗炎效果。脑血流动力学异常是脑卒中发病的主要机制之一，促进脑血流动力学恢复，可对缺血区低灌注状态予以改善，并激发脑血流储备[15]。大脑半球所需血流量的80%由中动脉供应，且其变异较少，趋向恒定，通过对大脑中动脉各参数予以检测，可有效反映AMCI患者脑血流动力学情况[16]。本研究中，观察组治疗后大脑中动脉RI、Vm、PI情况均明显优于同期对照组，提示醒脑静与亚低温联合用于治疗AMCI患者时，能够积极改善脑血流动力学，这与醒脑静中麝香酮（麝香所含化学成分）能兴奋脑动脉β受体有关，继而发挥扩张脑血管、增加脑血流量的作用，莪术二酮（郁金所含化学成分）能抑制细胞内钙离子调动，提高环磷酸腺苷水平，从而抑制血小板凝集，增强血管舒张能力等。两组仅个别患者出现不良反应，发生率无明显差异，症状可自行消失，未造成治疗中断，提示醒脑静联合亚低温治疗具有较高安全性。

综上所述，AMCI患者接受醒脑静联合亚低温治疗，效果显著，能有效减轻炎性反应，改善患者脑血流动力学，安全性良好。