综合性肺康复护理对老年COPD住院患者肺功能、运动耐力的影响

何 锡,胡 娟,周 芳

(萍乡矿业集团有限责任公司总医院 江西 萍乡 337000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统多发、常见疾病,以气流受限不完全可逆为主要临床特征[1]。有调查数据发现,我国>40岁人群COPD发病率在13.7%左右,且病死率、发病率居高不下[2]。COPD患者多伴有呼吸困难、气促、咳嗽等表现,疾病常反复发作,致使肺功能逐渐下降,甚至导致呼吸衰竭。目前,临床针对急性加重期COPD患者多用祛痰、止咳、吸氧等治疗,大部分患者经规范治疗后进入稳定期,但稳定期患者肺通气功能尚未完全恢复正常[3]。同时,有研究指出,COPD除原发肺通气功能障碍外,常继发骨质疏松、骨骼肌萎缩等全身病变[4]。综合性肺康复训练包括呼吸助力器训练、呼吸功能锻炼、呼吸操训练等,可促进肺内残气量排出,提高气道内压与阻力,增强肺通气功能[5]。我们对50例老年COPD住院患者实施综合性肺康复护理,致力于探讨该护理模式对COPD患者肺功能、运动耐力、功能性体适能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年2月1日～3月31日收治的100例老年COPD患者为研究对象。纳入标准:①符合COPD诊断标准者;②病情处于稳定期者;③肺功能分级为GOLD 2、3级者;④入组前4周未接受抗生素、糖皮质激素等药物治疗者;⑤双下肢功能健全者;⑥自愿于知情书上签字者。排除标准:①伴有肺癌、哮喘、肺大泡、肺结核、肺心病等其他呼吸系统疾病者;②存在语言功能、认知功能、听力功能、肢体功能障碍者;③合并神经肌肉骨骼系统、心脑血管系统疾病者;④既往有肺纤维化病史者;⑤COPD处于急性期者;⑥有运动障碍或运动禁忌证者;⑦同时接受其他康复锻炼或治疗者。按照随机信封法将患者分为对照组和观察组各50例。对照组男29例、女21例,年龄60～79(68.16±4.84)岁;病程2～10(4.85±1.32)年;肺功能分级:GOLD 2级30例,GOLD 3级20例;基础疾病:高血压10例,糖尿病5例。观察组男31例、女19例,年龄61～84(69.86±5.55)岁;病程2～10(4.77±1.45)年;肺功能分级:GOLD 2级34例,GOLD 3级16例;基础疾病:高血压11例,糖尿病7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规康复护理。①步行训练:在医护人员指导下进行步行训练,每次20～60 min,步频为60～120 步/min,1次/d。训练期间视患者靶心率调节运动负荷量,老年患者靶心率范围在(170-年龄)～(180-年龄)。②放松训练:步行结束后,患者取站立位,保持放松状态,自然呼吸,轻轻拍打后背、前胸,活动2 min。③心理疏导:主动与患者交流,关注患者心理状态变化。为患者讲解COPD疾病与康复相关知识,纠正以往错误认知。④饮食干预:少量多餐,以鱼、奶、蛋、肉等易吸收、高营养食物为主,辅以水果、蔬菜。共干预8周。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施综合性肺康复护理,具体内容如下。①呼吸功能锻炼:a.缩唇呼吸。闭上口,从鼻吸入气体,稍屏气后张开口唇,缓慢缩唇经口呼出,口唇呈口哨状。呼气时间与吸气时间比为2∶1或3∶1。每次锻炼5 min,3次/d。b.腹式呼吸。取仰卧位,双手置于上腹部,呼气时腹部收缩,双手向腹部适当加压。吸气时腹部膨隆,双手向外扩张。每日训练3次,每次5 min左右,逐渐过渡至自然的腹式呼吸方式。②呼吸肌锻炼:借助肺功能锻炼器进行吸气肌的抗阻锻炼,利用吸气孔调节吸气阻力,每次锻炼10组,1组5 min,每天上下午各1次。③有氧运动:温习热身训练5 min,播放相关运动教学视频或现场演示方式指导患者有氧运动,包括步行、太极拳(包括起势、野马分鬓、白鹤亮翅前三式的简化训练)、有氧体操(二五式关节操),训练过程中由慢至稍快,再由稍快至慢至静神平气,共练习20 min。④呼吸体操训练:包括左右瞭望、转体运动、扩胸运动、耸肩运动、侧屈运动、弓步运动、原地踏步等8节,2～6次/节,1次/d,每次20～30 min。⑤弹力带抗阻训练:上肢弹力带抗阻训练包括外展训练(冈上肌、三角肌中束)、前屈训练(胸大肌、三角肌前束、喙肱肌)、内收内旋训练(三角肌、大圆肌、胸大肌)、后伸训练(大圆肌、背阔肌、胸大肌)等,下肢弹力带抗阻训练包括后伸训练(臀大肌)、屈髋训练(髂腰肌)、外展训练(阔筋膜张肌、臀中肌)、屈膝训练(腘绳肌、股二头肌)、伸膝训练(股四头肌)等。弹力带训练强度下肢为一次最大负荷量的50%～60%,上肢为一次最大负荷量的30%～40%。共干预8周。

1.3 观察指标 ①肺功能:借助肺功能检测仪测量患者干预前后用力肺活量(FVC)、最大呼气中段平均流速(MMEF)、第一秒用力呼气容积(FEV1),并计算FEV1/FVC%值。②呼吸功能、运动耐力、病情程度:采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评估呼吸功能,包括3个维度(活动限制、呼吸症状、疾病影响)、50条项目,每个维度100分,总分300分,呼吸功能与分值呈负相关。采用6分钟步行试验(6MWT)评估运动耐力,于平坦的地面上划1条长30 m直线,要求患者在6 min内步行尽量远的距离,中途可放慢速度,速度由患者自行控制。采用COPD综合评估测试(CAT)评估病情程度,共涉及8项(喘气、咳痰、咳嗽、睡眠、胸闷、疾病影响等),每项0～5分,总分40分,病情程度与分值呈负相关。③功能性体适能:于干预前后对患者进行功能性体适能测试,内容包括:a.哑铃臂弯举测试(上肢肌肉力量)。坐与利手同一侧的位置上,只用手持哑铃的手进行弯曲运动,记录30 s内患者完成手臂弯曲动作次数(男患者选择3.6 kg哑铃,女患者选择2.3 kg哑铃)。b.椅子站立坐下测试(下肢肌肉力量)。座椅靠墙,患者坐于座椅中央,记录30 s内患者完整站立与坐下的次数。c.8英尺起立行走试验(平衡能力)。座椅靠墙,距离座椅前2.44 m处放置一标记物,测试患者从座椅起身绕过标记物并再次回到座椅的时间。d.双手后背伸展测试(上肢柔韧性)。双手置于后背,尽量伸展并触碰,测量两个中指间距,若无法触及则距离为负数,若刚好触碰则为0,若手指交叠则为正数。e.椅子坐姿体前弯测试(下肢柔韧性)。座椅靠墙,患者坐于座椅中央,右腿平放,左腿和膝盖向下伸展,踝关节弯曲90度,足跟放于地面,两中指并拢,双手重叠放置。弯曲躯干将中指伸向足趾尖方向,记录手指和足趾尖距离。④肺康复锻炼依从性:以康复次数完成量与康复时间为标准,<40%为不依从,40%～70%为部分依从,>70%为完全依从,总依从为部分依从与完全依从之和。

2 结果

2.1 两组干预前后肺功能比较 见表1。

表1 两组干预前后肺功能比较

2.2 两组干预前后SGRQ、CAT评分、6MWT比较 见表2。

表2 两组干预前后SGRQ、CAT评分、6MWT比较

2.3 两组干预前后功能性体适能比较 见表3。

表3 两组干预前后功能性体适能比较

2.4 两组肺康复锻炼依从性比较 见表4。

表4 两组肺康复锻炼依从性比较

3 讨论

COPD的发生与有害颗粒、有害气体引起的肺实质、气道慢性炎症有关,随着病情不断加重可进展为呼吸衰竭或肺源性心脏病。由于老年COPD患者换气/通气功能减弱,致使其在疾病稳定期也会出现运动功能受限、心肺功能减弱等情况,影响生活质量[6]。临床主要采取药物治疗,虽可一定程度上缓解病情,但因老年患者个体差异大且合并诸多基础疾病,疗效单一,且难以阻止肺功能进行性下降。因此,在治疗期间需结合其他康复干预手段,以降低机体不适感、改善运动耐力。

受气流受限的影响,COPD患者肺总量、残气容积与功能残气量增加,肺部过度充气,致使肺活量降低、氧气摄入能力减弱。Hansen等[7]在一项单盲、多中心、随机对照试验中发现,与常规康复相比,肺康复锻炼更利于提高重度COPD患者肺功能。龚巧鹭等[8]研究报道,老年COPD患者接受肺康复运动训练后的FVC、FEV1、FEV1/FVC%均上升。本研究结果显示,干预后,观察组FVC、FEV1、FEV1/FVC%、MMEF均高于对照组(P<0.05),SGRQ、CAT评分均低于对照组(P<0.05),与上述结果相似,进一步证实老年COPD住院患者接受综合性肺康复护理的康复效果明显,可改善呼吸功能与肺功能。推测原因可能在于:①腹式呼吸促使小气道在呼气时不致狭窄或陷闭,可降低呼吸频率,增加潮气量,减轻呼吸道压力,提升腹肌张力,加快肺泡中气体排出,避免小气道过早萎缩,从而提高患者咳嗽、咳痰能力;缩唇呼吸可自动调节延长呼气时间,降低肺泡残气量,排出肺部过剩气体,进而缓解呼吸困难程度。腹式呼吸、缩唇呼吸可提高腹肌、膈肌配合度,纠正异常呼吸形态,改善肺泡通气。缩唇呼吸联合呼吸训练器训练可重建正常呼吸模式,减少无效腔,减慢呼吸流速,提升膈肌活动量与潮气量,降低肺泡中残气量,从而改善肺功能与缺氧状况[9]。②呼吸体操融合弓步、扩胸、侧屈、转体等8个动作,配合有氧运动,可改善患者呼吸模式,提高呼吸肌群锻炼与抗疲劳能力,促进呼吸肌功能,进而缓解过度充气、呼吸困难等症状。

COPD患者肺外功能往往也受到一定影响,主要是因运动能力受限或体力活动缺乏而引起的耐力降低、肌肉力量减弱、平衡功能障碍等骨骼肌功能障碍。本研究结果发现,干预后,观察组6MWD、各项功能性体适能、肺康复锻炼依从性均优于对照组(P<0.05),证实综合性肺康复护理可改善老年COPD住院患者运动耐力,提高功能性体适能与锻炼依从性。分析原因在于:①呼吸体操结合呼吸训练可减少呼吸肌做功,提升运动能力,进而增强患者心肺耐力[10];②弹力带抗阻训练通过阻力变化可促进肌肉收缩,提高肌肉容积与质量,增强患者上下肢肌肉耐力及力量[11]。而肌肉力量上升亦会提高肌纤维中肌红蛋白含量与慢肌纤维比例,增加血流量,促进毛细血管扩张,提升肌肉储备、供应,增强肌肉抗疲劳性,进而改善患者运动耐力。同时,弹力带抗阻训练可刺激膝关节周围肌群,提高膝关节周围肌肉主动控制能力,从而增强膝关节稳定性,纠正长期静态生活方式[12]。