基于冰山理论护理模式联合康复护理在神经源性膀胱患者中的应用

王淑芹,李梦丽,张文文,曹英娟*

(1.山东大学齐鲁医院 山东大学护理理论与实践创新研究中心 山东 济南 250012;2.山东大学护理与康复学院)

神经源性膀胱主要是指个体控制排尿功能的中枢神经系统、周围神经受到不同程度的损害,进而引起膀胱尿道功能出现不同程度的障碍,给患者造成比较严重的生活障碍[1-2]。一旦发作不仅会导致患者出现尿潴留、膀胱排空不全和尿痛等下尿路症状,还会引起勃起功能障碍、性高潮异常等性功能障碍症状,如若不能及时有效改善上述问题,任其发展会导致疾病恶化,发展为上尿路损害及肾衰竭等,也是导致患者死亡的主要原因[3-4]。神经源性膀胱会给患者造成生理不适和心理创伤,更是困扰医护人员的主要难题,及时有效地针对患者具体情况进行干预至关重要。目前,所谓冰山模型是将人员个体素质的不同表现表式划分为表面的“冰山以上部分”和深藏的“冰山以下部分”[5]。冰山理论模型不仅有效提高护士自身的专业技能和核心能力,还为患者治疗和康复提供更加安全的环境,且效果极佳。冰山理论是指将患者内心所隐藏的过程具体化,从而深入探索其不同层次的自我,并将其自身潜在信念感、期待值与应对方式进行充分的挖掘,使其转变为一种正面、积极的能力,从多方面确保患者和谐发展,可以全方面、综合性帮助患者解决多方面问题[6-8]。2022年1月1日～2023年4月1日,我们对40例神经源性膀胱患者实施基于冰山理论护理模式联合康复护理,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的80例神经源性膀胱患者为研究对象。纳入标准:①经临床尿流动力学检查,确诊为神经源性膀胱者;②临床症状稳定,认知及理解能力正常者;③对本研究知情且愿意配合者。排除标准:①尿失禁等泌尿系统症状严重,或合并其他严重的心脏、肾脏等疾病者;②处于急性尿路感染期者;③治疗期间出现转科、转院或者死亡者。按照入院先后顺序将奇数号40例作为对照组,男28例、女12例,年龄(52.05±5.25)岁;病程(8.90±1.35)个月;家庭居住地:城镇29例,农村11例;是否有家属陪伴:是31例,否9例。将偶数号40例作为观察组,男23例、女17例,年龄(54.00±5.69)岁;病程(8.85±2.28)个月;家庭居住地:城镇24例,农村16例;是否有家属陪伴:是33例,否7例。两组性别、年龄、病程、家庭居住地等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会批准(编号:2021-R-143)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施传统护理,向患者详细介绍当前病情状况,并根据不同患者的性格与病情,利用沟通技巧,建立良好护患关系;通过阅读、口头叙述及PPT等方式,展示常规护理内容,指导药物合理应用方法、日常尿道护理措施、抢救措施、饮食注意事项等,并嘱患者定期入院接受常规复查。

1.2.2 观察组 实施基于冰山理论的护理模式联合康复护理,康复护理主要对患者进行心理照护,整个照护贯穿于患者在院治疗全程。基于冰山理论护理模式具体如下。①成立护理干预小组:由掌握冰山护理核心理念与操作技术的主治医生1名、主管护师1名、护士长1名、工作经历≥5年的高年资护士3名共同成立护理干预小组。其中主治医生与主管护师负责制订护理计划,并通过开展小组会议讨论护理计划的整改问题,鼓励小组成员积极发表意见,并对目前临床现状及遇到的护理相关问题予以反馈。小组成员可以查阅与本研究相关的国内外文献,同时征询相关专家意见,对护理干预方案进行调整,以达到护理计划的最优化。②查找显性/隐性因素(评估):在查阅并参考大量文献基础上,对护理计划全面地进行系统性评估,探寻患者在日常护理工作中潜在的隐患,与其基础素质中所显现的显性部分相结合,并参考其行为动机中蕴含的隐性能力,对患者予以真实、客观的评价,便于针对该方面的问题提出相应护理对策。通过采用根本原因分析法研究可知,病程长且治疗不规范、对疾病及治疗的认知水平较低、用药依从性较差、个体自我护理投入强度、负性情绪、临床人员护理能力、引进技术的达标率与对自身疾病缺乏定期的复查均属于患者的疾病发展与自我护理中显/隐性动因产生影响的相关因素。③行动学习法(行为/应对方式):当前临床疾病护理教育普遍存在形式单一且指导能力疏忽等一系列问题,结合当前护理中存在的各种问题,本研究通过护理持续时间、护理主导对象及护理核心内容等多方面,对比行动学习法与传统学习方法之间的差异,从而有针对性地开展行为规范性护理干预内容。在患者中选取最具有代表性的个体典型案例,通过观看视频的方式,了解此类患者排尿及尿道护理的注意事项,并鼓励患者积极提出问题,医护人员耐心予以解答。通过团体小组的形式,进行人体模具的护理实时演练,护理人员通过观察护理行为及相关操作,对其进行护理操作顺序、护理方法实时的正确率与护理步骤完整性予以综合评价,并依照个体现存的问题,对护理操作中的遗漏、不规范与不及时等问题进行综合反馈。④医患共享决策的微信平台管理(感受/观点):综合患者的价值观、偏好、角色感知及决策期望等一系列情况予以评估,充分掌握其顾虑以建立长期合作机制,在整合最新循证证据后列出不同家庭护理计划的备选方案,告知其不同方案健康风险差异及益处。借助决策辅助工具共享决策期间的冲突水平,对患者主观决策质量与满意度情况予以实时评估,以便对方案进行实时动态调整;同时查阅大量与该疾病相关的文献资料,并函询相关专家的意见与建议,包含医护患微信工作群,定期推送疾病护理的重要性、留置导尿管和尿道护理的流程,对症状缓解不佳者及时调整护理计划;鼓励患者之间进行护理资源与心得共享,并在微信群中直接展示患者最近恢复情况,通过相互取长补短形成共勉的积极治疗与疾病护理氛围。⑤团体互助支持形式巩固治疗期自我护理(期待/渴望):鼓励患者之间建立微信平台或定期组织社区活动,由主管护师负责管理该平台,期间引导患者积极发表自身想法,阐述对临床护理工作的疑虑,从而有针对性地制订护理政策,同时对相关症状发作时护理应对技巧进行讲解与演练;相互推送引发尿路感染的危险因素、导尿设备出现的安全隐患等基础知识,组织患者进行有利于自身疾病管理及缓解负性情绪的游戏活动,如“弹性泡泡”“表达爱”等,并鼓励患者积极表达并主动诉说自身情绪,缓解负性情绪。本研究团队帮助患者理性认识自我,团队成员通过茶话会、演讲比赛等活动,帮助患者意识自身价值,进而激发其积极的力量,并通过增强自我效能感,使其积极配合治疗。具体内容如下:从患者正式办理入院开始实施干预方案,每周进行1次茶话会、演讲比赛等活动,每次时间<1 h,整个过程由小组成员进行主持和监督,并做好活动记录,记录患者表现以及活动开展过程中遇到问题,便于小组成员根据患者情况调整护理方案。对出院患者通过电话、微信等方式预约患者或家属定期参与相关活动,并由小组成员对每次活动进行视频录制,发送至病友微信群,方便患者及家属进行自我督促和反馈。

1.3 评价指标 ①平衡膀胱率、残余尿量及导尿管重置率:平衡膀胱可以很好地体现患者膀胱功能的具体恢复情况。平衡膀胱率(%)=恢复平衡膀胱患者例数/总例数×100%。残余尿量可以很好地反映患者膀胱排尿功能是否完好[9],超声技师待患者自主排尿后,采用B超仪测量膀胱上下径(d1)、左右径(d2)及前后径(d3)等,残余尿量计算公式为:V=0.5×d1×d2×d3。膀胱残余尿量<100 ml为正常。导尿管重置率(%)=重置导尿管例数/总例数×100%。②自我效能水平:记录两组干预前及干预后5 d、10 d、20 d自我效能水平,采用由王才康等[10]翻译修订的自我效能量表,包含10个条目,采用1～4分4级评分法,各项均为1～4分,自我效能得分=各项目总分/10,得分越高表示自我效能越高。量表的Cronbach′s α为0.877。③自我护理能力:采用自我护理能力测定量表(ESCA)[12]评估两组干预前后自我护理能力,包括4个维度,共43个条目。采用0～4分5级评分法,得分>66分表示自护水平较高、33～66分表示自护水平中等、<33分表示自护水平较低。经检验该量表内容效度为1.0,Cronbach′s α为0.86～0.92。

2 结果

2.1 两组平衡膀胱率、残余尿量及导尿管重置率比较 见表1。

表1 两组平衡膀胱率、残余尿量及导尿管重置率比较

2.2 两组干预前后自我效能评分比较 见表2。

表2 两组干预前后自我效能评分比较(分,

2.3 两组干预前后ESCA评分比较 见表3。

表3 两组干预前后ESCA评分比较(分,

3 讨论

神经源性膀胱主要危害是致使患者出现尿潴留、膀胱排空不全和尿痛等下尿路症状和勃起功能障碍、性高潮异常等性功能障碍。目前,临床针对此类患者的治疗主要目的是对患者上尿路功能予以全麻保护,避免肾盂肾炎或肾积水的发生,从而有效避免发生慢性肾衰竭[11];与此同时,可以帮助患者有效改善其排尿障碍等症状,有效减轻痛苦,改善生活质量。由于神经源性膀胱会引起患者出现不同程度的排尿功能障碍,甚至部分患者需要长期佩带尿袋,给患者造成严重的生理损害和心理创伤,很多患者自我形象紊乱[12-13]。在治疗、护理过程中患者选择躲避或拒绝进行社交,长此以往,致使患者隐藏自己,产生焦虑、抑郁等负性情绪。冰山理论可以帮助患者深入探索不同层次的自我,挖掘潜在信念感,从而深入探索不同层次的自我,并将其自身潜在信念感、期待值与应对方式进行充分的挖掘,使其转变为一种正面、积极的能力,可以全方面、综合性帮助患者解决多方面问题,有利于帮助患者康复。

本研究结果显示,干预后,观察组平衡膀胱率、残余尿量及导尿管重置率优于对照组(P<0.05),说明基于冰山理论护理模式联合康复护理可以提高患者平衡膀胱率,降低其残余尿量及导尿管重置率。分析原因主要是因为冰山理论包含有意识及无意识两种层面,其中无意识占冰山上半部,代表显性层面;而有意识则占据冰山的下半部,代表隐性层面。该理论认为当冰山下半部分的隐性层面遭受破坏时,冰山会因根基不牢固而难以存在,因而该层面对冰山的稳固发挥决定性作用,意味着该层面对患者健康护理行为发挥关键性作用。目前,冰山理论已在多项研究中被广泛应用[14],因而本研究在成立专业化的护理干预小组后,以能力结构层次为参照基础,采取深入研究法,同时进行全麻且系统化的评价,便于在第一时间发现患者自身显/隐性影响因素。从而针对性地为其制订最适宜的行动学习法。通过医患共享决策微信平台管理,实现团体互助于支持,帮助患者实现健康且持续性的自我疾病护理效果,使其各项临床指标得到有效改善。

本研究结果显示,观察组干预后不同时间自我效能水平高于对照组(P<0.05),表明以冰山理论为基础的护理模式与康复护理联合应用,在改善患者自我效能水平方面可以发挥显著效果。分析原因主要是自我效能是指个体应对或处理周围环境中一系列事件所表现出来的效应或有效性,其中自我效能感最具实践意义,也是自我效能中的核心内容。患者自我效能水平高有利于帮助自身对疾病进行全面认识,保证患者更加稳定地支持和配合医护人员的诊疗护理方案,对神经源性膀胱引发的一系列症状具有重要的作用。本研究以微信平台为媒介,充分获取信息,同时对行动学习法予以进一步规范,在护理干预过程中,严格执行按需施教的原则,使患者能够积极主动参与护理干预过程,并择优予以适当奖励,使其参与自我护理管理中,达到学以致用的效果,采用自发学习与自我导向学习相结合的方法,进行护理知识学习,并将患者当作护理工作的支持者、临床工作的促进者及护理感受的陈述者,从而发挥患者对疾病负面作用转移的积极作用,在日常治疗护理过程中不断提升自我效能水平[15]。

本研究结果显示,干预后,两组自我护理能力评分高于干预前(P<0.01),且观察组高于对照组(P<0.01),说明基于冰山理论护理模式联合康复护理能有效提高患者自我护理水平。分析原因为自我护理主要是将个人视为管理自身卫生保健的积极推动因素,具体领域包括健康促进、疾病防控、自我治疗、照护受抚养者以及康复和姑息治疗。本研究考虑护理是处理对现存或潜在健康问题的反应,说明科学有效的护理工作对神经源性膀胱具有非常重要的意义,而以往传统常规护理中仅以反方面的灌输式护理教学,忽略护理过程的个体差异性问题,使护理要点偏重方向发生偏移,同时无法有效发挥出优质的护理水平,因而延误治疗进度与康复效果。同时本研究在护理实施期间纳入患者视角,重视其心理状态与决策角色的三元性特点,并分别通过行为、感受、期待、渴望以及应对方式等多方面、多层次地展现护理措施的特点,对患者自身行为活动予以实时掌握,同时了解其主观感受,有针对性地进行正确引导,树立积极思想行为,不断增强护理能力。

综上所述,对神经源性膀胱患者实施基于冰山理论护理模式联合康复护理,不仅能提高患者平衡膀胱率,降低残余尿量及导尿管重置率,还提升患者自我效能与自护能力,对提高患者生活质量具有积极促进作用。