基于风险评估的层级护理对维持性血液透析动静脉内瘘患者的影响

李晓亮,邵秀秀,唐苏梅,化俊飞

(徐州医科大学附属医院 江苏 徐州 221000)

维持性血液透析可延长尿毒症阶段肾病患者3～5年的生存时间,病情较轻者甚至可延长10年以上[1]。血流量获取充足是血液透析治疗的重要前提,是患者获得良好预后、提高生活质量的关键所在,故在患者进行维持性血液透析期间,选择良好的血管通路尤为重要。动静脉内瘘是目前临床公认最理想的血管通路,具有创伤小、并发症发生率低等特点,但在实际运用时,动静脉内瘘常因内瘘狭窄或血栓形成,出现功能下降或丧失等不良现象,导致血液透析效果降低,对患者预后及生活质量造成严重影响[2]。

因此,患者治疗期间积极开展风险评估,并依据风险评估结果实施护理干预显得尤为重要。本研究主要探讨基于风险评估的层级护理对维持性血液透析动静脉内瘘患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月1日～2020年6月30日收治98例维持性血液透析动静脉内瘘患者作为研究对象。纳入标准:①原发性或继发性肾病者;②尿毒症或肾衰竭Ⅱ～Ⅳ期者;③成功完成自体动静脉内瘘成形术者;④伴有心力衰竭、脑病等,或严重酸中毒、电解质异常者;⑤维持性血液透析时间≥6个月,预计生存时间≥3个月者。排除标准:①合并恶性肿瘤或严重肝胆疾病者;②伴有凝血功能障碍,有严重出血倾向者;③合并精神类疾病,或有精神疾病既往史或家族史,或伴听觉、视觉、语言等功能障碍,无法正常沟通者;④四肢大静脉或中心静脉存在明显血栓形成、严重狭窄或血液回流异常者[3];⑤心血管状态不佳,合并心力衰竭或心血管系统感染者[4]。根据入院时间将患者分为对照组48例和观察组50例。对照组男26例、女22例,年龄41～68(56.29±3.27)岁;病因:慢性肾小球肾炎27例,糖尿病肾病11例,高血压肾病10例。观察组男27例、女23例,年龄40～70(56.51±3.41)岁;病因:慢性肾小球肾炎28例,糖尿病肾病12例,高血压肾病10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。加强健康教育和心理疏导,实施观察内瘘穿刺部位情况,检查动静脉内瘘血管震颤和杂音情况,血液透析实施前严格消毒皮肤,做好穿刺处周围皮肤清洁与消毒,动静脉内瘘术后鼓励患者早日参加康复运动,促进内瘘血管成熟。

1.2.2 观察组 实施基于风险评估的层级护理。

1.2.2.1 组建风险评估层级护理小组 护士长1名,负责任务分配与协调;2名主管护师,负责护理质量监管;6名责任护士,负责护理措施具体实施与临床资料收集。护士长带领小组全员参加维持性血液透析动静脉内瘘风险评估相关培训,提高小组全员风险评估能力与意识。

1.2.2.2 风险评估方法 确定风险因素,各风险因素中不同选项对应赋予分值,各项分值之和为总分。①空腹血糖:<2.9 mmol/L或>11.1 mmol/L(2分),2.9～3.3 mmol/L或6.2～11.1 mmol/L(1分),3.4～6.1 mmol/L(0分)。②收缩压:<111 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或>160 mm Hg(2分),111～120 mm Hg或141～160 mm Hg(1分),121～140 mm Hg(0分)。③血红蛋白:<80 g/L或>130 g/L(2分),81～100 g/L或121～130 g/L(1分),101～120 g/L(0分)。④低密度脂蛋白胆固醇:>4.12 mmol/L(2分),3.37～4.12 mmol/L(1分),<3.37 mmol/L(0分)。⑤超敏C反应蛋白:>3 mg/L(2分),1～3 mg/L(1分),<1 mg/L(0分)。⑥甲状旁腺激素:>500 pg/ml(2分),301～500 pg/ml(1分),150～300 pg/ml(0分)。⑦超滤量:>5%干体重(2分),3%～5%干体重(1分),<3%干体重(0分)。⑧动静脉内瘘震颤感:Ⅲ～Ⅳ级(2分),Ⅴ级(1分),Ⅵ级(0分)。

1.2.2.3 低风险护理 风险评估评分1～8分者,实施低风险护理,内容如下。①情绪管理与健康教育:a.运动能力差或丧失运动能力者行正念冥想训练,每次30 min,1次/d。运动能力稍强者,行瑜伽冥想训练,由康复师指导动作要领,每个动作维持1～2 min,每次10～15个动作,1次/d。b.知识接受能力强、受教育程度高者,采取图文结合的方式对患者进行健康知识和自护教学。知识接受能力差、受教育程度低者,采取播放动画视频的方式对患者进行健康知识教学,另以一对一教学形式,对其行自我护理教学。②动静脉内瘘术后体征监测与内瘘管理:a.术后24 h行心电监护,实时观察患者呼吸、心率、血压等体征变化;定时询问患者是否出现心悸、胸闷等症状;每2 h听诊1次,评估动静脉内瘘震颤感。b.术后3 d至1周,患者切口如果未发生感染或渗血,指导患者用术侧手捏像皮球,每次10～15 min,3次/d,以促进内瘘早日成熟,另指导患者每日定时检查动静脉内瘘震颤和杂音情况。c.血液透析后1 d,使用毛巾热敷内瘘,温度40 ℃为宜;但内瘘穿刺部位禁止触水,穿刺部位如果出现渗血、红肿等症状,立即行加压止血处理,止血1 d后再行热敷;沿内瘘血管走向涂抹血管软化药膏,并于血管上方部位进行拇指环状加压按摩,向肩部方向推揉血管,每次15 min,3次/d。③生活管理:a.嘱患者禁止使用内瘘侧手臂提重物、戴首饰、测血压等,禁止穿过紧衣物;加强体位管理,指导患者睡眠采取正确体位,避免压迫内瘘侧手臂。b.以低盐、低脂、优质蛋白为饮食原则,控制液体摄入和体质量增长,血液透析期间严格禁烟酒。

1.2.2.4 高风险护理 风险评估评分9～16分者,在低风险护理基础上,实施高风险护理,内容包括:①风险管理标识。动静脉内瘘患者床头悬挂动静脉内瘘标识牌,高风险者特殊交接班,每2 d评估1次动静脉内瘘风险,并详细记录评估结果和干预情况。②并发症预防。造瘘术后高抬术侧肢体,多活动术侧手指,避免术侧肢体压迫,预防肿胀手综合征;血液透析期间密切关注患者血压变化,血压异常降低时,及时暂停超滤,减缓血流量,将患者体位转换为平卧位,抬高下肢,并为患者静脉注射0.9%氯化钠注射液100～150 ml,如果血压依然处于较低水平,则应停止血液透析治疗;护理操作严格遵循无菌原则,操作时保持10 cm以上消毒范围,去除痂壳,禁止在血痂或皮损处穿刺,避免引发感染。③血液黏度监测。定期监测患者血红蛋白、血液黏度等指标,相关指标发生异常变化时,及时通知医生,根据医嘱调整抗凝剂和促红素使用剂量;实时观察内瘘血流量,血流量减少时安排患者进行血管彩色多普勒超声检查,明确患者是否发生血栓或狭窄,根据医嘱及时行药物溶栓治疗。

1.3 观察指标 ①动静脉内瘘并发症发生情况:记录干预期间患者血栓形成、出血、感染、水肿、循环障碍等动静脉内瘘并发症发生情况。②自护能力:采用血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为量表(ASBHD-AVF)[5]评价两组自护能力,该量表涉及症状体征管理(8个条目)和并发症预防(4个条目)2个领域,每个条目设置5个选项(1=从不,2=偶尔,3=有时,4=经常,5=总是),总分16～80分,评分越高表示患者自护能力越强,该量表信效度良好,Cronbach′s α为0.797。③生活质量:采用透析患者生活质量量表(KDQ)[6]评价两组生活质量,该量表涉及躯体症状(6个条目)、疲劳(6个条目)、抑郁(5个条目)、与他人关系(5个条目)、挫折(4个条目)5个领域,每个条目设置7个选项(1=总是,2=很多,3=多,4=有时,5=少,6=很少,7=从不),总分26～182分,评分越高代表患者生活质量越高,该量表信效度良好,Cronbach′s α为0.852。

2 结果

2.1 两组动静脉内瘘并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组动静脉内瘘并发症发生情况比较[例(%)]

2.2 两组干预前后ASBHD-AVF评分比较 见表2。

表2 两组干预前后ASBHD-AVF评分比较(分,

2.3 两组干预前后KDQ评分比较 见表3。

表3 两组干预前后KDQ评分比较(分,

3 讨论

维持性血液透析患者动静脉内瘘不良事件影响因素较多,基础病、营养状态、炎症反应等因素均与患者动静脉内瘘不良事件发生与否有着紧密联系,故以此作为具体风险评估内容,可使护理干预更具方向性与针对性[7]。风险评估评分1～8分者各项检测指标水平多趋于正常范围,与正常水平差距甚小,故针对此类患者从情绪管理、健康教育、动静脉内瘘管理、体征监测、饮食、体位等方面入手干预,可在减少医疗资源投入、保证治疗效果的基础上,提高维持性血液透析患者治疗安全性[8]。

风险评估评分9～16分者多伴严重基础疾病,且身体各项指标较正常值相差甚远,此类患者更易引发动静脉内瘘并发症,因此,本研究在为其实施低风险护理的同时,增加开展高风险护理。在患者床头设置显眼的风险管理标识,可起到提醒护理人员的重要作用,确保患者能得到更多关注;根据临床以往常见动静脉内瘘并发症,结合风险评估结果,给予针对性、预防性措施,有利于规避并发症发生风险,从而降低患者动静脉内瘘并发症发生率[9-11]。本研究结果显示,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),与杨琼等[12]研究结果一致。此外,维持性血液透析患者多数已步入生命尽头,病情危重,因而常伴抑郁、恐惧、绝望等消极情绪,更有甚者会产生自杀想法,致使多数患者无法配合治疗,影响治疗效果[13]。本研究在低风险护理中引入正念减压和瑜伽减压训练法,通过情绪管理改善患者心理状态,帮助患者学会自我情绪调控,使其以良好心理状态接受治疗,配合护理工作进行,健康知识和自我护理教育的参与积极性也会有所提升,从而提升患者自我护理能力[14-16]。故本研究结果显示,观察组干预后ASBHD-AVF评分高于对照组(P<0.01),与邓亚楠等[17]研究结果一致。随着护理工作的顺利进行,可降低并发症发生率,改善患者生活质量。故本研究结果显示,两组干预后KDQ评分高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05,P<0.01)。

综上所述,对维持性血液透析动静脉内瘘患者开展基于风险评估的层级护理,可降低患者并发症发生率,提高自护能力,改善其生活质量。