宫腔镜电切术与超声引导下清宫术治疗Ⅰ、Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的疗效比较

张添松，周 洁，刘雅琼

（广州市妇女儿童医疗中心妇产科，广东 广州 510623）

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是一种罕见的异位妊娠，指受精卵或胚胎着床于前次剖宫产切口所形成的瘢痕处[1]。CSP 是一个限时概念，特指孕早期（孕周≤12 周）的异位妊娠，发病率为1:1800 ～1:2216[2]。近年来，随着国内二孩和三孩政策的陆续施行，剖宫产术后再次妊娠群体增多，CSP 的发生率亦随之明显增长[3]。CSP 患者若继续妊娠，在妊娠中晚期发生胎盘植入及凶险性前置胎盘的概率较高，可导致难以控制的产前、产时及产后大出血，严重威胁孕产妇的生命安全[4]。因此，一旦确诊CSP，建议尽早终止妊娠。CSP 的治疗以手术为主，常见的手术方式包括清宫术、宫腔镜手术、经阴道或腹腔镜下子宫瘢痕切开修补术等。为CSP 患者选取适宜的治疗方式，降低不良预后的发生率，保护女性的生殖健康及生命安全，是临床重视及亟须解决的问题。针对Ⅰ、Ⅱ型CSP 患者，目前常采用创伤较小的手术方式治疗，包括传统清宫术以及宫腔镜手术。但宫腔镜电切术（Hysteroscopic transcervical resection，TCR）相较于传统的超声引导下清宫术（Ultrasoundguided dilation & curettage，US-D&C）治疗CSP 是否更具优势，目前尚存在争议。为比较TCR 和USD&C 在治疗CSP 方面的疗效，本研究回顾分析2016年6 月至2022 年9 月期间广州市妇女儿童医疗中心收治的127 例孕8 周内的Ⅰ、Ⅱ型CSP 患者的临床资料，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2016 年6 月至2022 年9 月期间广州市妇女儿童医疗中心收治的127 例孕8 周内的Ⅰ、Ⅱ型CSP 患者作为研究对象，将其分为TCR 组（n=48）和US-D&C 组（n=79）。TCR 组48 例患者中，Ⅰ型CSP 患者16 例（33.3%），Ⅱ型CSP 患者32 例（66.7%）；平均年龄（34.78±4.61）岁，平均子宫瘢痕厚度（2.71±1.06）mm，平均孕囊最大径线（26.40±10.21）mm，术前血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）平均水平〔 40 174.00（19 523.75，84 051.75） 〕 mIU/mL。US-D&C 组79 例患者中，Ⅰ型CSP 患者29 例（36.7%）， Ⅱ型CSP 患者50例（63.3%）；平均年龄（34.85±4.56）岁，平均子宫瘢痕厚度（2.87±1.32）mm，平均孕囊最大径线（24.54±10.48）mm，术前β-HCG 平均水平〔51 072.32（17 098.70，81 013.00）〕mIU/mL。两组一般资料相比无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

病例纳入标准：（1）有停经史且血清β-HCG 升高；（2）经阴道超声检查确诊为Ⅰ型或Ⅱ型CSP[5]；（3）孕周＜8 周；（4）既往有剖宫产史。病例排除标准：（1）存在全身或局部感染；（2）合并血液系统疾病或存在凝血功能异常；（3）有手术禁忌证。

1.3 CSP 分型

根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》中的超声分型标准，将CSP 分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型[5]。

1.4 方法

1.4.1 TCR 组 给予本组患者TCR：取截石位，常规消毒铺巾后行全身麻醉。常规探宫深、扩宫，置入宫腔镜电切镜，观察宫腔和宫颈管的情况，明确孕囊大小及着床位置后，使用环形电刀切除孕囊，止血后再次进行宫腔镜检查，明确是否有残留病灶，如有残留，则再次切除。若手术过程中有活动性出血，需加强宫缩，同时向宫腔下段置入Foley 尿管，并注入30 ～40 mL 生理盐水压迫止血，Foley 尿管保留12 ～24 h。

1.4.2 US-D&C 组 给予本组患者US-D&C：取截石位，常规消毒铺巾后行全身麻醉。开展床边经腹部超声检查，明确孕囊大小及着床位置。常规探宫深，选择6号或7 号负压吸引管，超声引导下将负压吸引管置入宫腔内吸刮宫腔数周，注意动作轻柔，避免导致子宫壁穿孔。吸刮完毕后观察宫颈外口有无活动性出血，或超声监测宫腔下段积血有无增多，若宫颈口见活动性出血或超声监测下宫腔下段积血增多，则加强宫缩，同时向宫腔下段置入Foley 尿管，并注入30 ～40 mL生理盐水压迫止血，Foley 尿管保留12 ～24 h。

1.5 观察指标

比较两组的术中出血量、手术时间、血清β-HCG转阴时间、住院时间、手术成功率及并发症发生率。手术成功判定标准：术后患者血β-HCG 水平降至正常（＜5 mIU/mL），子宫瘢痕部位无妊娠组织残留，术中或术后无需再次手术或药物治疗，并保留生育能力[6]。并发症包括术中或术后大出血（出血量≥300 mL）、动静脉瘘等。

1.6 统计学方法

本研究采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料使用均数± 标准差（±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验；偏峰分布的连续变量资料用中位数和四分位数间距描述，组间差异比较采用秩和检验；计数资料用百分比描述，组间差异比较采用χ² 检验。所有统计学检验均以α=0.05 作为检验标准，采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标的对比

TCR 组的术中出血量多于US-D&C 组，差异有统计学意义（P＜0.0001）。US-D&C 组的手术时间短于TCR 组，差异有统计学意义（P＜0.0001）。US-D&C 组的住院时间短于TCR 组，差异有统计学意义（P=0.02）。两组的血清β-HCG 转阴时间相比无统计学差异（P=0.31）。详见表1。

表1 两组手术相关指标的对比

2.2 两组手术成功率及并发症发生率的对比

US-D&C 组的手术成功率略高于TCR 组，但组间相比差异无统计学意义（P=0.72）。TCR 组的并发症发生率高于US-D&C 组，差异有统计学意义（P=0.007），主要以大出血居多，差异有统计学意义（P=0.02）。TCR 组中1 例患者发生动静脉瘘，USD&C 组中无患者发生动静脉瘘。详见表2。

表2 两组手术成功率及并发症发生率的对比[例（%）]

3 讨论

作为异位妊娠的一种特殊类型，CSP 发病率低，并发症多，随时可能引起大出血，危及患者的生命安全。近年来，随着国内二孩和三孩政策的陆续施行，剖宫产术后再次妊娠人群增多。因此，探索CSP 科学合理的治疗方案是当前的重要任务。但CSP 的治疗方案一直未得到统一，目前常采用创伤较小的术式治疗，包括清宫术和宫腔镜手术。Maymon 等[7]学者报道清宫术治疗CSP 有较高的阴道出血率，且术后β-HCG下降缓慢，需较长的监测时间。宫腔镜手术作为一种微创手术方法，近年来在CSP 治疗中的应用越来越受到重视。宫腔镜具有可直接观察宫腔内孕囊的位置、形态以及周围环境等优势，能放大病灶并电切清除孕囊，同时可精准电凝出血部位，达到有效止血，因此能更大程度地减少创伤及并发症的发生[8]，在CSP治疗中的应用越来越广。2022 年一项基于63 篇文献的系统性分析[9]显示，TCR 治疗CSP 的总成功率为91%，阴道大出血率为1.66%，子宫切除率为0.28%。国内吕净上等[10]研究表明，TCR 治疗CSP 成功率高，术中出血量、大出血发生率均低于传统清宫术，且术后血β-HCG 下降速度较清宫术快。

为明确US-D&C 与TCR 在CSP 治疗中孰优孰劣的争议，笔者特开展本次研究。研究结果显示，USD&C 与TCR 治疗CSP 的成功率基本一致，但USD&C 组的术中出血量、手术时间、住院时间与并发症发生率均优于TCR 组。US-D&C 和TCR 在CSP 治疗中的争议之一在于并发症的发生风险。Liu 等[11]研究显示，如果孕囊最大径线＜30 mm，超声提示孕囊瘢痕附着部位血流不丰富，则US-D&C 是Ⅰ型CSP患者的首选治疗方式。Fang 等[12]研究发现，对于孕31 ～67 d 内的Ⅰ、Ⅱ型CSP 患者，US-D&C 治疗成功率达到95.1%（78/82），仅有4 位患者需要再处理，大出血风险与孕周大、血供丰富相关。本研究显示，对于孕8 周内的CSP 患者，US-D&C 具有更低的出血发生率，与上述研究结论相一致。本研究中，相比清宫术，TCR 并未在手术成功率方面体现出优势，相反具有更高的手术出血风险，更长的手术时间及住院时间，与既往的研究结论[7,10]不一致。我们认为原因有二，其一，TCR 虽然可以直视下观察孕囊及周围环境，并行电凝止血，但也因此需要花费更多的手术时间，且术中一旦出血，容易影响操作视野，导致不能快速、精准、有效地止血，因此出血的风险更高；其二，不同研究纳入的患者类型不一致，本研究纳入的病例均为孕8 周内的患者，既往研究纳入的病例则包含孕8周以上的患者[7,10]。超过孕8 周时胎盘开始形成，部分绒毛组织植入瘢痕处肌层，血供更加丰富，清宫术可能因缺乏宫腔镜直视下操作的优势而导致手术大出血风险增加，因此Maymon 等[7]研究者得出US-D&C具有更高的出血发生率这一结论。

综上所述，US-D&C 与TCR 治疗孕8 周内的Ⅰ、Ⅱ型CSP 均具有较高的成功率，但US-D&C 引起并发症的风险更低，是更优选的治疗方式。CSP 治疗方案的制定不仅要考虑孕周、孕囊径线和子宫瘢痕厚度等因素，还要考量接诊医院的设备条件以及医生的专业技术水平，并结合患者的经济条件以及生育要求，选取合适的治疗方案，从而达到最佳的个体化治疗。