医护一体化护理查房在1例重症肺炎患者中的应用

李 影， 唐 玲， 鄂海燕， 李 野， 孙 磊， 候朋晓，张春艳， 任亚星， 王 晶， 冯亚静， 周 洁， 韩建萍

（1. 北京中医药大学东方医院 急诊科， 北京， 100078；2. 北京中医药大学东方医院 护理部， 北京， 100078；3. 北京中医药大学东方医院 疼痛科， 北京， 100078）

重症肺炎（SP）是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。SP 分为重症社区获得性肺炎和重症医院获得性肺炎［1］。SP高龄者居多，≥65 岁的患者超过65%，病死率达20%～50%［2］。医护一体化是指由医生和护士组成的医疗团队，旨在为患者提供综合治疗和护理服务［3］，是医生和护士在平等自主、相互信任且具有一定专业知识的前提下，通过开放的沟通，分担责任，共同决策，医护团队合作，为患者提供医疗护理服务的过程［4］。本文总结1例SP患者进行医护一体化护理查房的经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，92 岁，2022 年12 月12 日无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰量多，痰白质黏，难以咳出，伴发热，体温39.2℃，新型冠状病毒抗原自测阳性，未至医院诊治。2023 年1 月15 日，患者体温38.5°C，憋喘加重，吸氧后憋喘不能减轻，到本院急诊留观，查体患者憋喘不可平卧，测体温39.2℃、心率106 次/min、呼吸30 次/min，SpO286%，考虑“重症肺炎Ⅰ型呼吸衰竭”，为求进一步诊治于1月17日收入EICU。刻下症：患者神志清楚，形体消瘦，有憋喘，咳嗽咳痰，痰液较多，难以咳出，大便干燥，骶尾部6 cm×7 cm 2 期压力性损伤，其他查体均为（-）。既往血糖偏高，未明确诊断糖尿病，未服药。中医望闻问切：神志清楚，面色少华，形体消瘦，形态卧床；言语可，呼吸和缓；舌淡红，苔黄腻，脉浮，细弦。

入院辅助检查：胸CT 提示两肺感染，双侧胸腔积液；实验室检查：白细胞计数9.58×109/L，C-反应蛋白100.7 mg/L，降钙素原0.235 ng/mL，血红蛋白量85 g/L，白蛋白34.8 g/L，氧分压68.6 mm Hg。中医诊断：风温病（痰热壅肺证、气阴两虚证）。西医诊断：①重症肺炎；②Ⅰ型呼吸衰竭；③低蛋白血症；④急性上消化道出血；⑤重度贫血；⑥压力性损伤。中医治疗：痰热清清肺化痰，益气养阴。西医治疗：哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，氨溴索化痰，氨茶碱解痉平喘，人血白蛋白补充蛋白。

患者入院第2 天诉憋喘有减轻，仍有咳嗽咳痰，痰量较多，痰白质黏，难以自行咳出，食欲减退，未行大便。入院第8 天患者经口进食较前明显减少，留置胃管，遵医嘱给予肠内营养液鼻饲泵入。入院第11 天患者出现咖啡色胃内容物，并多次排柏油样稀便，留取标本均为阳性，遵医嘱暂停鼻饲饮食，给予肠外营养，行颈内静脉置管术。患者于夜间出现呼吸困难，SpO2下降至80%，呼吸为31 次/min，经口腔吸痰后SpO2未改善，遵医嘱给予经鼻高流量吸氧。入院第23 天，排便次数增加，排稀便，患者形体消瘦，且肛周皮肤长期接触刺激性物，出现肛周失禁性皮炎，遵医嘱给予肛周皮肤换药，初期频次4h/次，恢复期1 次/d，经过干预，患者失禁性皮炎好转，后持续使用敷料保护肛周皮肤。

2 护理

2.1 气道护理

患者存在呼吸衰竭，且咳嗽咳痰，痰量较多，痰白质黏，应加强气道管理，改善呼吸症状。①取适宜体位：高枕卧位、半卧位或端坐卧位；②患者PaO2/FiO2：200 mm Hg，遵医嘱给予患者经鼻高流量吸氧；③指导有效咳嗽，遵医嘱给予雾化吸入，雾化吸入后给予振动排痰仪排痰，排痰后协助患者翻身拍背促进痰液排出，咳痰无力时，给予吸痰；④给予中药口腔护理，并观察患者舌苔、口腔黏膜及口腔气味，及时清除口腔内分泌物。。

2.2 排便护理

患者于1 月17 日至1 月27 日仅排便1 次，针对便秘护理：①腹部按摩。协助患者自中脘-左天枢-气海-右天枢为一圈，沿此圈按顺时针方向按揉推摩约5 min，点按以上四穴和脾俞、大肠俞等穴位，每穴30 次，2 次/d，以增加胃肠蠕动，促进排便；②遵医嘱给予患者耳穴贴压治疗，取穴：脾、胃、三焦、大肠、直肠、便秘点，以调节脏腑气血，缓解便秘；③遵医嘱使用甘油灌肠剂灌肠。患者于1 月28 日至2 月8 日排便次数增加至7 次，排稀便，针对腹泻护理：①观察患者大便次数、性状、颜色及量，及时送检并准确做好记录；②遵医嘱使用止泻药，蒙脱石散、地衣芽胞、双歧杆菌调节肠道菌群；③做好肛周皮肤护理，保持肛周皮肤干燥和清洁；④观察患者生命体征、意识状态、尿量等变化，防止出现电解质紊乱、酸碱失衡及血容量减少；⑤遵医嘱给予神阙穴穴位贴敷。

2.3 皮肤护理

针对压力性损伤处皮肤护理：①完整处皮肤，特别是骨隆突处，给予敷料保护性贴敷；②已破溃处皮肤，采用0.9%生理盐水擦拭，待干，给予渗液吸收贴保护；③每日交接班时认真查看易受压处皮肤；④保持床单位整洁，使用气垫床及正确使用体位垫。针对肛周失禁性皮炎处护理：①及时清理大小便，勤翻身，保持肛周皮肤干燥和清洁；②减少相关性的摩擦，动作轻柔，臀部适当腾空；③使用温水或弱酸性清洗液清洗皮肤；④失禁性皮炎预防胜于治疗，日常加强观察，做好预防措施。

2.4 营养护理

患者食欲减退，进食减少，遵医嘱给予营养支持，并做好护理措施：①患者经口进食时，评估患者营养状况，记录患者的进食量；②定期监测患者蛋白情况，遵医嘱给予人血白蛋白静脉输入；③患者经口进食减少遵医嘱留置胃管给予肠内营养液持续鼻饲泵入，肠内营养护理应掌握“六度”即：清洁度、深度、温度、角度、速度及浓度，并定时监测血糖，控制在7.8～10 mmol/L。患者出现腹泻、呕吐症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量鼻饲，期间无异常，逐渐调整速度及量；④患者出现咖啡样胃内容物及柏油样稀便，遵医嘱暂停鼻饲饮食，给予肠外营养，高糖、脂肪乳、氨基酸等，静脉输注肠外营养时每4 h 对导管进行脉冲式冲管，输注完毕后更换输液接头，每周对导管进行维护，更换敷料。

3 医护一体化护理查房

3.1 组建查房团队

护理部组织医护一体化护理查房，邀请专科学组，包括伤口造口学组、重症学组、静脉治疗学组、药学部及营养科。

3.2 查房流程

查房具体流程：①由责任护士向所有人员汇报病史；②主治医师、责任护士同查房人员到床旁进行查体；③主治医师介绍疾病相关知识及护理要点；④责任护士进行查房汇报，重点说明患者现存护理问题、护理目标及采取的护理措施，并对尚未解决的护理问题进行重点讨论；⑤汇报结束，参加查房人员对护理问题进行点评与指导。

3.3 查房点评

专科学组进行查房点评，①伤口造口学组：对于高龄患者长期使用广谱抗生素引起内菌群失调慢性腹泻［5］，预防失禁性皮炎是重点工作内容。患者大便后使用弱酸性、免冲洗的皮肤清洁液轻柔擦拭，以免造成皮肤损伤。早清洁，减少尿液和粪便对皮肤的刺激［6］，针对失禁性皮炎可采用液体敷料联合造口粉进行治疗［7］，中医外治法也具有改善皮炎的作用，可辨证应用［8］。②重症学组：患者存在消化道出血，应密切关注DIC风险，其次间断吸痰可有效清除气道分泌物，并提出正确留取标本（痰标本、血培养）的重要性。强调尽早开启肠内营养支持，研究［9］表明，肠内营养支持与肠外营养支持相比，更有利于保护胃肠道黏膜结构和屏障功能，维持肠道的完整性，促进胃肠道蠕动功能，预防肠道细菌异位，提高机体免疫功能。营养支持应结合患者病情选择最佳的方式，循序渐进，避免对胃肠功能造成刺激［10］。③静脉治疗学组：提出CVC 导管的日常护理尤为重要。导管维护不当，可造成导管脱落、穿刺点感染等一系列并发症，影响治疗效果［11］。如发现导管脱落、潮湿、污染现象立即处理。④药学部：提出对重症患者进行用药管理，应严格执行药品说明书规定，并根据患者实际情况做相应合理的调整［12］，特殊用药应特殊管理，例如该患者使用的人血白蛋白属于生物制剂，应严格执行三查七对，并在规定时间内输注完成，输注过程中应严密观察患者生命体征变化，另外提出对于中药注射剂的使用，应严格按照说明书要求，控制滴速。⑤营养科：微型营养评估（MNA）是一种专门评价老年人营养状况的量表，用于卧床不能站立的老年患者［13］。该患者为高龄患者，可以增加该项评分，明确营养不良诊断，有助于后期对高龄患者的营养评估。⑥护理部总结：对护理查房整体流程提出评价，指出遇到的疑难点要及时邀请专科会诊，工作中注重重症患者人文关怀，将优质护理贯彻从入院到出院过程的始终，促进患者早日康复。

4 讨论

老年患者常合并多种基础疾病，机体抵抗力低下，免疫力下降，呼吸系统感染后容易发展为SP，发病进展快，感染控制困难，治疗难度大，病死率高［14］。SP 治疗以药物控制为主，虽然能改善患者的临床症状，但生活质量仍受到严重影响［15］。优质的护理服务对促进患者康复，改善患者就诊体验，提高生活质量有重要意义。医护一体化护理查房以整体护理为目标，以患者为中心，由医生和护士共同参与查房，为患者提供诊疗、护理一体化服务的模式，能够满足患者的需求，促使医疗护理质量的提升［16］。医护一体化查房模式属于新型护理模式，相较于传统护理模式，有效提高了患者满意度、医护专业知识水平和危重症患者患者护理服务质量，且注重团队协助，营造了良好的工作氛围。

综上所述，医护一体化护理查房模式应用于SP 患者，能有效降低并发症风险，提高护理质量，值得临床推广应用。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本文选取病例典型，有特殊性、代表性、重要性，具有临床意义，护理措施具体、可行，体现个性化，护理效果明确，建议讨论部分层次清晰，突出主题。