腰骶段选择性脊神经后根切断术治疗痉挛型脑性瘫痪1例的护理

王媛媛， 王秋洁， 秦婧文

（北京中医药大学东直门医院 骨科， 北京， 100700）

脑性瘫痪是指出生前至出生后早期（一般是指出生后4 周内），在脑发育尚未成熟阶段受到损害，形成以运动障碍和姿势异常为主的综合征，是儿童时期最常见的一种神经系统伤残综合征。脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征，这种综合征是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题，分为痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫、痉挛型偏瘫、不随意运动型、共济失调型和混合型。最常见的是痉挛型脑瘫，约占75%［1］。发病率在世界范围内一直在2‰～3‰，男性略高于女性。我国最近统计脑瘫发病率为2.48‰。由此可见，脑性瘫痪对个人、家庭和社会，以及经济上和精神心理上都产生很大的影响［2］。而脑性瘫痪传统的治疗种最主要的方法为矫形术和康复训练，一般都不是针对痉挛型的治疗，以单纯矫正肢体的畸形为目的的治疗，常由于痉挛的存在而导致畸形的复发。而选择性脊神经后根切断术不但可有效地解决下肢痉挛，且在降低肌张力过高的同时又可最大限度地保留感觉功能，而不影响肢体运动功能［3］。选择性脊神经后根切断术是治疗脑瘫患者痉挛的关键技术［4，5］。本院2023 年3 月对1 例痉挛性脑瘫实施选择性脊神经后根切断术，术后肌张力有效降低，运动功能明显改善，现将围手术期护理经验报告如下。

1 临床资料

患儿男性，6岁，主因“双下肢活动不利5年”。于3月20日由门诊以“痉挛型脑瘫”在家属陪同下步行收治入院。患儿系30周＋4d早产儿，出生缺氧、窒息，出生后44 d于保温箱中观察，有黄疸，于17 个月时家长发现其不能行走、发育迟缓，遂于当地就诊，诊断为“脑瘫”，此后行康复治疗至今。入院症见：双下肢活动不利、行走不稳、双足尖内翻畸形，痉挛步态，左侧明显；双上肢精细活动不利，左侧稍重，智力正常，语言功能正常，双眼无斜视，纳眠可，二便调。否认既往史及其他手术病史，否认食物药物过敏史。查体：体温（T）36.3℃，心率（P）68 次/min，呼吸（R）18 次/min，血压（BP）121/55 mm Hg，身高120 cm，体质量22 kg。神志清楚，舌质淡红，舌苔薄白，脉细。

完善专科检查。脊柱：脊柱生理弯曲，轻微侧弯畸形，棘上棘间无压痛。四肢：双下肢肌张力Ⅲ级，双上肢肌张力Ⅰ级。右侧股四头肌肌力Ⅳ＋级，右侧腓骨长短肌、踝背伸肌、踇背伸肌肌力Ⅳ级。左侧股四头肌肌力Ⅳ－级，右侧腓骨长短肌、踝背伸肌、踇背伸肌肌力Ⅳ级。双侧膝腱反射、双跟腱反射对称引出，右侧肱二头肌、桡骨膜反射亢进，余双上肢肌腱反射正常。双髌阵挛（-），双踝阵挛（+），双侧巴氏征（+），双霍夫曼征（-）。双足背动脉搏动可。四肢感觉正常。辅助检查：颅脑MRI平扫：脑外间隙增宽，脑室旁白质软化。

本病因于先天禀赋不足，肾气亏虚，风邪趁虚而入，而精气不足，筋骨失养，而见下肢畸形，活动不利，参合脉症，中医诊断：五迟五硬，血虚风乘型；西医诊断：脑瘫；痉挛型脑瘫。

患儿完善入院检查后于3月26日在手术室全麻下行腰骶段选择性脊神经后根切断术，术后患者生命体征平稳，安返病房，遵医嘱给予抗炎、止血、强骨、保护胃黏膜等药物治疗，于3 月27 日给予拔除引流管，术后3 天进行被动、主动下肢关节活动，增强肌力，患儿病情平稳，无并发症的发生，于4月15日顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院宣教

患儿入院后即予以热情接待，测量体温、心率、呼吸、体质量，告知家长治疗计划。做好安全宣教、陪护，指导防坠床、防烫伤、防跌倒等各项措施。做好饮食宣教：宜高蛋白、低脂肪、富含维生素，易消化饮食。

2.1.2 心理护理

痉挛型脑瘫患者病程较长，目前的治疗仍然以康复训练为主，对手术过程不了解，存在着不同程度的紧张、恐惧心理，既要通过讲解围手术期基本流程及科室成功的案例，也要让患者家属知道治疗的难度，以便更好地配合各项治疗和护理。完善术前各项检查，取得患儿及家属的配合，及时做好心理疏导。

2.1.3 加强基础护理

由于每次采用脑瘫患儿集中手术的方法，每间病房所住的患儿多，且多为外地患儿，留陪家属较多，病房比较拥挤，更应注意保持病房安静、清洁，每天通风2 次，每次持续1 h，注意保暖，防止受凉，做好晨晚间护理，保持床单元的清洁干燥。

2.1.4 术前护理

术前沐浴、洗头、更衣，剪指甲，等皮肤护理，遵医嘱术前备皮，动作轻柔，避免损伤患儿皮肤，术前8 h清洁灌肠，术前8 h禁食，术前6 h禁水，术前遵医嘱给予补液并开放留置针［6］。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情

术后24 h 进行低流量氧气吸入心电监护，观察切口敷料有无渗血，引流液是否通畅，引流管是否在位，注意引流量和引流液颜色变化，若引流量较大颜色变得清亮可夹闭引流管，一般术后24 h内拔除引流。拔除引流后加压包扎伤口，注意平卧，定时轴向翻身，骶尾部给予减压胶体敷料外用以预防压疮的发生。

2.2.2 并发症观察及护理

2.2.2.1 疼痛：使用止痛泵，遵医嘱给揿针，选穴为内关、合谷、神门、公孙、照海提高痛阈，联合静脉输液及口服非甾体类药物达到止痛的目的。

2.2.2.2 低颅压症状：术后20%～30%的患者可出现头痛、恶心、呕吐等低颅压症状，这主要与手术切开硬膜囊不可避免存在脑脊液丢失及术后引流液丢失有关。遵医嘱常规给予预防术后恶心、呕吐、保护胃黏膜等药物静脉输，给予患者头底脚高位，静脉补充生理盐水，定时夹闭引流管，3～5 d后症状消失。

2.2.2.3 术后高热：患儿术后3 d 出现高热，遵医嘱积极对症处理降温处理，防止高热惊厥，补充液体，维持水电解质平衡，注意镇静，做好皮肤护理，注意保暖，防止受凉。高热症状持续1 d后缓解。

2.2.2.4 腹痛、腹胀：患儿术后3天出现腹痛、腹胀症状，多与麻醉后迷走神经亢奋及术中神经根刺激有关，术后根据子午流注理论穴位贴敷治疗，时间为每天6时—7时给予中药穴位贴敷神阙穴，每次贴敷4 h，7 d为1个疗程，共2个疗程，以预防术后腹胀、便秘［7］。

2.2.2.5 尿潴留：术后出现尿潴留多与伤口疼痛、卧位改变有关，也可能与术中马尾刺激有关。遵医嘱给予短期留置导尿管，每日给予尿道口擦洗2 次，每周2 次膀胱擦洗。间断夹闭尿管，每2～3 h 开放1 次，或患儿自觉有排尿感打开，以锻炼膀胱功能。2～3 d后拔除，给予患儿热敷腹部，听流水声，诱导其排尿。

2.2.2.6 脑脊液漏：多与术中硬膜缝合不确切、术后患者镇静镇痛不够持续哭闹有关。预防措施：术后遵医嘱给予镇静镇痛泵，术前准备型号合适的腰围。术后给予中医五行音乐疗法干预，给予辨证施乐，治疗时遵循五行生克制化的规律，因季、因时、因人辨证选乐。每次音乐治疗30～60 min，通过音乐刺激患者的听觉器官及听觉神经，进而影响脏器及肌肉活动，改善血液循环，使患者能够平静、合作地完成指令，安全度过苏醒期［8］。

2.2.3 饮食护理

术后6 h后开始饮少量温水，未发生呛咳后开始进食半流质食物，禁忌含糖类食品，以防止腹胀，饮食宜：烂、细、鲜、软，易于消化，调味可口、外观美观、香味扑鼻，以兴奋食物中枢、引起胃液分泌、增强食欲，进食粗纤维食物预防便秘，忌食滋腻之品。

2.2.4 康复锻炼

术后康复锻炼由简单到复杂，循序渐进。术后第1 天遵医嘱给予双下肢低频电疗以达到解痉增肌的目的，选穴为双下肢承山穴与足三里穴。30 min/次，2 次/d，持续2 周［9］。术后3 d 可进行被动、主动下肢关节活动，增强肌力。

2.2.5 出院指导

做好健康指导及功能锻炼，3 周后开始训练坐位平衡能力和躯干协调能力。术后4～6 周训练下地搀扶站立或靠墙站立。在站立的基础上扶持患者做迈步训练。术后6 个月内的康复锻炼是功能恢复的关键［10］，应进行专业康复。

2.2.6 心理护理

脑瘫患儿常存在较严重的自卑心理，孤独感较强，表现出易发脾气、爱哭闹等情绪，在病房中张贴儿童喜爱的颜色鲜明的动画片图案，通过做游戏方式增强与患儿的互动，拉近与患儿的距离，缓解其孤独、焦虑等负面情绪，引导患儿拥有良好的心理状态，提高患儿护理依从性［11］。

3 讨论

选择性脊神经后根切断术作为痉挛型脑瘫外科治疗与康复过程中的重要环节，为康复训练创造条件。由于脑瘫患者的病情个体差异极大，治疗方案也不尽相同，在临床病情全面评估的基础上，选择合适的个体化、规范化的多种手段组合治疗方案以达到最佳效果。其中以中医外治、康复训练及药物治疗为主要治疗方式。中医外治法结合穴位效应和中药药效特性［12］，从外部对肢体产生刺激作用，对患儿肢体康复具有一定效果，值得临床借鉴。护理人员术前应完善评估和健康指导，术后做好生命体征的观察，加强及管路维护和皮肤护理，积极预防头晕、头痛、恶心呕吐、等并发症，并指导合理饮食，促进康复。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本文病例典型，有特殊性、代表性具有临床意义，病史资料介绍简要、完整，护理措施具体、可行，建议进一步突出特色护理措施。