脑病康复科医护一体化查房护理体会

李 彤， 王尚莹， 高冬华

（北京中医药大学东方医院西院区 脑病康复科， 北京， 100072）

脑病康复科常规的医疗护理中，医生、护士、患者之间的有效沟通是实施干预措施的前提，开展治疗和护理期间若是缺乏交流，则可能造成工作满意度不高、治疗效果不及预期。查房是医疗工作中保证医疗质量安全和促进医护人员成长的重要环节，是掌握患者病情，制订治疗方案、护理计划以及评价计划实施效果的主要方法［1］。医护一体化查房模式是以患者的需求出发，以患者的临床结局为导向，通过医护团队合作，完成医疗服务的过程［2-3］。2022 年10 月，脑病康复科实施医护一体化查房模式，经汇报由专家指导后，持续改进、学习，使医护患共同获益。本文以1 例急性脑梗死患者为例，将脑病康复科医护一体化查房护理相关经验报告如下。

1 临床资料

患者男性，70岁，患者家属代诉患者2022年5月1 日无明显诱因出现言语不利伴右侧肢体无力，表现为右侧上肢抬举困难，右侧下肢抬举困难，站立不能，言语流利性下降。5月18日患者于本院住院康复治疗，5月30日患者血压波动不稳，突发右侧肢体活动不能，行头颅CT 检查，考虑为“急性脑梗死”，给予改善循环、降压、抗血小板聚集等治疗，症状好转后出院。9 月15 日患者为求进一步系统中西医康复治疗，求治于本院门诊，以“脑梗死恢复期右侧肢体功能障碍”收住院治疗。入院症见：神清，语利，右侧肢体无力，头昏沉，身重，畏寒，疲乏，纳可，眠可，二便可。既往高血压病16 年，规律服药，控制良好；高同型半胱氨酸血症、高脂血症4 月余。否认过敏史，生活规律，无饮食偏嗜，平素性情急躁，吸烟50 余年，20 支/d，饮酒50余年，白酒150 ml/d。

经过系统的中西医结合治疗，患者右侧肢体无力改善，搀扶可行走，右上肢可持物，头昏沉改善，疲乏改善，血压可控，情志良好；查房后对患者进行回访，患者给予了非常满意的评价。住院期间，患者经中西医结合治疗与康复训练，病情得到改善。

2 医护一体化查房

2.1 查房前准备

责任护士充分了解患者治疗方案与病情变化后，制作并汇报PPT。参加查房人员：患者、主治医生、康复师、全科所有护理人员，并邀请护理部老师及其他科室护士长共同参与查房。

2.2 查房时间、地点

2022 年10 月12 日，脑病康复病房医生办公室。

2.3 查房内容

查房流程及内容：①责任护士讲解疾病的相关知识及病例PPT 汇报，内容包括患者的基本情况、中西医诊断、护理评估、诊疗计划、效果等。②所有参加查房人员到患者床旁进行床旁查体，运用望、闻、问、切中医四诊方法针对性的收集患者资料，并根据患者病情进行专科查体。③讨论患者目前存在的护理问题，提出护理措施，以及中医特色护理方法实行后预计可达到护理目标。④治疗后的效果评价。⑤共同探讨护理难点。⑥康复师讲解患者康复训练方法。⑦护士长随机抽取各层级护士回答应需掌握的知识。⑧护理部老师及其他科室护士长对护理方案进行点评。

2.4 效果评价

2.4.1 患者获益及满意度：在院期间，经过系统的中西医结合治疗，患者右侧肢体无力改善，搀扶可行走，右上肢可持物，头昏沉改善，疲乏改善，血压可控，情志良好。查房后对患者进行回访，患者给予了非常满意的评价。住院期间，患者经中西医结合治疗与康复训练，病情得到改善；责任护士对患者的病情追进行追踪及健康宣教，提高了患者对疾病的认知水平，了解了脑梗死恢复期的康复过程，改正了降压药的错误用法，血压较前控制更稳定。饮食方面：减少含蛋氨酸食物的摄入，如：酸奶、海米、虾米等食物；增加含叶酸等食物的摄入，如：青椒、芹菜、香菜、荠菜、柠檬、鲜枣、猕猴桃等绿色蔬菜和水果；增加含抗凝物质食物的摄入，如：黑木耳、大蒜、番茄、桔子［4］。医护一体化查房模式下，护患关系明确，医护沟通协作性增强，住院全程有固定的医护人员负责，护理工作从碎片到结构，掌握患者病情动态及时，落实处理措施更快、更准，健康宣教连续、循序渐进，有效地提高护士工作效率，医生和患者对护士满意度、信任度明显提高［5］。患者出院后3 天、7 天，对患者电话随访，患者病情同出院，未出现病情变化。

2.4.2 医护的获益

医护一体化查房汇报之前，通过沟通，医生、护士在治疗计划与实施过程中保持高度一致的前提下，对查房患者进行病情询问及治疗，体现了人文关怀，增强了工作的主动性和责任感，同时有问题可早发现、早诊断、早治疗，有效避免不良事件，减少了不必要的医疗纠纷。医护一体化查房模式有效加强了医护之间的相互沟通和交流，打下良好的团队协作的基础。责任护士在汇报病例之前，会查找多方资料，确保病例内容准确性，既可提高理论知识，又能提升护理专业能力。

3 讨论

传统的查房是医生和护士各自负责相关工作的开展，护士按照护理常规进行操作和健康宣教。随着时代的发展，患者需求不断增加，传统的查房方式的局限性如护士与医师沟通不足、临床诊治过程参与较少等凸显出来，对患者健康的恢复、疾病相关知识的掌握、护理的满意度及医护配合均造成一定的影响［6］。护理工作中通常采用医护分开的形式，医师查房下医嘱后，护士按照医嘱进行治疗，在各自的工作中相互独立［7］。医生若需要改变治疗方案，责任护士未能及时沟通，则可能导致纠纷发生。医护一体化查房模式下，医生与责任护士在查房时进行有效的沟通，责任护士遇到问题时能与主治医生进行交流［8］，有助于做好临床治疗的解释工作。护士“知其然，知其所以然”地执行医嘱，有助于确保治疗安全和治疗效果，同时也起到了查漏补缺的作用，确保了医疗护理安全，提升了医疗护理质量。医护共同进行健康教育，提高了健康教育的质量和患者的依从性［9］。医护一体化查房模式有利于深化优质的护理服务，值得临床推广使用。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本文总体结构合理，从医护患三个角度突出了护理查房的重要性，突出查房讨论、护理重点和难点的内容。