1例以中医理论为指导的老年慢性肾衰竭患者医护一体化查房体会

李秀丽， 李媛媛， 谢 璇， 邓建华

（北京中医药大学东方医院 肾病科， 北京， 100078）

慢性肾衰竭是临床中老年人群较为常见的疾病类型［1］，是由于各种因素引起的进行性肾实质损伤，从而导致肾脏萎缩及长期水钠潴留、酸碱失衡等［2］，进而累及到全身各个系统，导致患者的记忆力降低、认知功能发生障碍以及脂代谢紊乱等，严重影响患者的生活质量［3］。中医基础理论包括但不限于藏象、阴阳五行、经络、气血津液、体质、病因、病机、养生与预防、治则与治法等。中医理论指导下的医护一体化查房从整体的观念出发，辨证施护，注重患者个体所存在的差异，依据中医症型给予患者全面、个体化护理措施，对延缓病情发展，提高患者生活质量具有重要意义。本文总结1例以中医理论为指导的老年慢性肾衰竭患者医护一体化查房经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，92 岁，主因发现血肌酐升高6 年余，于2022 年8 月29 日轮椅入院。中医诊断：慢性肾衰（脾肾气虚证、痰瘀互结证）；西医诊断：慢性肾衰竭，尿毒症期。患者入院症见：乏力、恶心、呕吐、纳差、进食困难、偶有咳嗽、咯白痰，时有头晕、颈部不适，纳食不香，夜寐不安，夜尿3 次/夜，大便难，服便通胶囊后1 次/d，细便，舌淡红，苔薄白，脉结代。入院生命体征：体温（T）36.2℃，脉搏（P）80 次/min，呼吸（R）18 次/min，血压（BP）156/60 mm Hg，身高163 cm，体质量55 kg。既往病史：高血压17 年，血压最高160/100 mm Hg，规律服用苯磺酸氨氯地平片5 mg 1 次/d，近日血压偏低，减量为2.5 mg 1 次/d，控制良好；贫血史10年，现规律服用罗沙司他50 mg 隔日1 次，控制一般；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、中毒史，否认手术史。

患者入院后给予内科一级护理，低盐低脂优质蛋白饮食。对患者实施医护一体化查房，实施针对性干预措施。

2 护理

2.1 查房前准备

由护理部指导，组建查房管理团队，查房管理团队由主管医师、护士长、本科室护士以及老年专科护士、重症专科护理学组成员共同组成。查房前由责任护士完成与患者及家属的沟通工作及查房流程的梳理及任务分配。主管医生和责任护士共同完成病历信息收集、治疗方案、护理措施的制定，责任护士制作查房PPT、整理相关护理文件，于查房前48 h将查房资料上报护理部并发放给参加查房的人员。

2.2 查房流程

2.2.1 床旁查体

首先由主管医生、责任护士到患者床旁查看患者。主管医生进行问诊、专科查体；责任护士通过望、闻、问、切及护理查体对患者进行整体评估，明确护理诊断，根据患者的诉求结合医生的诊断制定辨证施护方案，体现医护一体化查房精髓。

2.2.2 查房讲解

查房讲解设在医生办公室，由查房管理团队参加，借助电脑、投影仪等进行汇报。首先由主管医生进行讲解慢性肾衰疾病相关的病因、病机、临床症状、辨证思路、诊治要点、治疗方案等；由责任护士讲解专科疾病的相关的中医护理诊断、护理措施。

2.2.3 护理诊断、护理目标及护理措施

2.2.3.1 恶心：与毒素对胃肠道的激惹有关。护理目标：减轻患者恶心症状，患者住院期间避免发生呕吐。护理措施：①遵医嘱给予患者皮内针治疗，取穴内、外关穴；②给予患者腹部中药热奄包及基本手法推拿治疗（顺时针），改善其食欲；③进餐前后淡盐水漱口，保持口腔清洁；④给予患者低蛋白饮食个性化指导。

2.2.3.2 清理呼吸道无效：与痰液黏稠不易咯出有关。护理目标：教会患者有效咳嗽。护理措施：①指导患者正确排痰方法；②保持病室空气湿度及温度适宜，定时通风换气；③观察痰液的性质、颜色及量并准确记录；④遵医嘱给予患者雾化吸入，以稀释痰液，雾化结束后给予患者循经扣背，促进痰液排出［4］；⑤给予患者宣肺化痰中药汤剂用药指导。

2.2.3.3 心输出量减少：与心肌收缩力的改变有关。护理目标：患者可平卧，憋气症状减轻。护理措施：①发作期，绝对卧床休息，选择舒适体位，如半卧位，高枕卧位，端坐位；②遵医嘱使用利尿剂，观察患者尿量，控制患者摄入量，量出为入；③必要时给予患者氧气吸入。

2.2.3.4 气体交换受损：与心力衰竭，肾气亏损、心气不足有关。护理目标：患者可平卧，憋气症状减轻。护理措施：①保持病室空气新鲜，温湿度适宜；②给予舒适卧位，如半卧位，高枕卧位，端坐位；③观察患者喘憋的症状，监测血氧指标；④给予氧气吸入，必要时无创呼吸机给氧；⑤遵医嘱应用解痉平喘药物，并注意观察药物的疗效及不良反应。

2.2.3.5 体液过多：与身体调节机制不佳有关。护理目标：双下肢水肿消退。护理措施：①关注患者水肿的程度及部位，注意水肿部位皮肤的保护，避免破损及感染，禁止使用肥皂清洁皮肤，及时使用润肤露；②指导患者抬高下肢，增加静脉回流，减轻下肢水肿；③向患者讲解低盐饮食和控制饮水量的必要性；④遵医嘱应用利尿剂，观察药物的疗效，注意有无电解质紊乱；⑤嘱患者每日监测体质量并记录，若体质量及水肿情况增加明显及时与医护沟通。

2.2.3.6 活动无耐力：与患者全身疲乏有关。护理目标：减轻患者乏力感，防止跌倒/坠床，改善患者疲乏状态。护理措施：①遵医嘱给予患者艾条灸疗，穴位选取双侧足三里；②将呼叫器放置床旁，给予患者双侧加床档，防止坠床，指导患者正确使用助行工具，防止跌倒；③教会患者坐式“八段锦”1-2式。

2.2.3.7 睡眠形态紊乱：与夜尿频繁有关。护理目标：减少患者夜尿次数，促进睡眠连贯性。护理措施：①嘱患者睡前减少入水量，临睡前排空小便，减少如厕次数；②为患者营造适宜入睡的环境，护理操作集中进行，夜间操作轻柔；③帮助患者采取舒适体位；④遵医嘱给予患者中药药枕，以促进睡眠。

2.2.3.8 排尿障碍：与前列腺钙化引起的尿潴留有关。护理目标：患者可顺利排出尿液。护理措施：①给予患者留置尿管，每2小时开放1次；②观察尿液形状和尿量；③给予患者每日会阴擦洗1次，防止尿路感染。

2.2.3.9 存在摔倒的危险：与患者头晕、年老体弱有关。护理目标：住院期间无摔倒发生。护理措施：①嘱陪护在患者下床活动时须陪伴②适量运动，避免劳累；③活动采取循序渐进式，注意动作缓慢；④关注患者血压情况，如有异常及时与医生沟通。

2.2.3.10 存在便秘的危险：与患者胃肠蠕动功能降低有关。护理目标：患者能够顺利排便，1～2次/d。护理措施：①嘱患者进食富含膳食纤维的食物，纤维食物从小开始逐量增加：杂粮、蔬菜；②指导家属给予患者顺时针按揉腹部（点揉天枢）；③给予患者营造安静、隐私的排便空间，排便时切勿努责；④在患者体力可耐受情况下，保持适当的活动量；⑤做好患者排便情况的记录。

2.2.4 中医辨证施护

患者为老年男性的慢性肾衰竭患者，辨证分型为：脾肾气虚证、痰瘀互结证，通过望、闻、问、切，结合舌、脉诊，根据患者的病情制定和实施的针对患者自身的个体化中医护理方案。

2.2.4.1 辨证施术：通过医护一体化查房医嘱开展皮内针治疗、中药热奄包治疗、艾条灸治、中药药枕治疗。中医认为脾为后天之本，肾为先天之本，两者相互辅助，相互促进，缺一不可。肾气肾阳亏损，导致脾气不足，运化无权。脾气虚弱，生化之源不足，水谷精微吸收过少，气血两虚，先天之精无后天之精补充，脏腑经络及四肢百骸失于滋养，则见神疲乏力、气短懒言、面色萎暗、腰酸膝软等［5］。皮内针治疗取患者双侧内、外关治疗恶心，内关透外关，能够从阴引阳，使气机通畅，则呃逆自止，通过皮内针对穴位长久刺激，可以提高疗效［6-7］。

2.2.4.2 辨证施膳：制定食疗方为黄芪鲤鱼汤。名老中医聂莉芳等［8-9］根据《肘后方》《千金方》自创黄芪鲤鱼汤，大量临床研究结果表明此法可提升患者血清白蛋白、减少尿蛋白，经济实用。服用过程中，嘱患者忌油腻厚味、生冷辛辣之品，切勿过饥与过饱［10］。

2.2.4.3 辨证施情：中医认为情志异常可引起机体气血不和、阴阳失调，脏腑功能紊乱［11-12］。患者为老年男性，由于疾病造成的不适及受其受教育程度及社会生活环境的影响，出现了焦虑悲观等负面情绪，不利于其治疗及恢复。医务人员向患者讲解正面情绪的作用，及如何进行自我调节，通过移情易性法，分散或转移患者精神心理活动指向，消除、缓解精神刺激，从而起到改善情绪、调节脏腑气机的作用。

2.2.4.4 辨证施养：针对患者的活动度及身体耐力等情况，指导患者进行坐式八段锦练习。坐式八段锦作为中国传统健身气功， 具有调神、调息、调形的作用，对于高龄衰弱老年患者心理衰弱、社会衰弱、整体衰弱状态都有明显改善作用［13］。

2.2.5 效果评价

2022 年9 月6 日患者神疲乏力，食欲不振，经过皮内针治疗后无恶心呕吐，食后无脘腹胀满等不适，夜间憋气咳喘伴汗出，吸氧后可好转，头晕无头痛，休息后好转，双下肢轻度可凹性水肿，纳食不香。由于患者病情变化，夜间呼吸机辅助呼吸造成不适感，仍夜寐不安，留置尿管，大便难，舌淡红，苔薄白，脉滑数。

3 讨论

患者住院期间，医护联动对患者进行个性化的医护查房，从整体的观点出发，根据患者的病因病机，对患者进行辨证施术［14］、辨证施膳、辨证施情、辨证施养，基于中医理论指导采取“医护一体化”查房模式，查房过程中，护士可将观察到的患者病情变化反馈给主管医师，主管医师可以更细致地了解治疗效果并及时更改治疗方案，从而避免医护患沟通欠佳导致的工作疏漏，提高了患者的就医舒适度，避免不良事件的发生，有利于护理质量的提高；同时丰富护士的中医理论知识和临床经验，有利于护士综合素质的提高；有助于“慢性肾衰病”中医护理品牌［15］的形成及中医适宜技术的推广，促进中医药行业的研究及发展。本次次查房也存在一些不足，如：应细化患者床旁查体内容，增加与患者沟通、互动环节，另外医护一体化查房时应控制时间，病例汇报应简单明了、重点突出，在今后护理工作中仍需不断完善医护一体化查房模式，为护理同仁提供可靠的参考依据。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本文详细报告了整个护理查房的具体做法，思路清晰，内容详略得当，建议进一步按照护理重点问题修改护理问题的层次，突出重点问题。