健康生态学视角下慢性心力衰竭健康管理综合评价指标体系的构建*

徐筱璐，徐翠荣，郝天天

（1南京医科大学附属口腔医院 江苏省口腔医院，江苏南京，210029；2东南大学附属中大医院，江苏南京，210009；3扬州市中医院，江苏扬州，225001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，简称慢性心衰）是由于心脏结构或功能异常导致充盈和（或）射血能力下降的一种临床综合征。2017年全球CHF人数已高达6430万，预计每年新增2.5～3.0万［1］。2021年我国心衰人数约890 万［2］，35 岁及以上人群心衰患病率为1.38%，60～79 岁患病率约为3.09%，80岁及以上患病率约7.55%［3］。慢性心衰患者患病率、死亡率和住院率随人口老龄化逐年上升，且急性失代偿频率高，需频繁住院和持续护理，而当前的管理模式和资源的优先级分配不能满足患者复杂的健康需求［4］。随着家庭干预、社区支持、依托互联网平台等多种健康管理模式的兴起，慢性心衰患者临床结局和生活质量有所改善，但与发达国家相比，起步较晚，且多为小样本、单中心研究，管理理念相对落后，管理实践基础较为薄弱，且缺乏多层面的管理策略［5］。综合分析发现［6-7］，慢性心衰健康管理存在“只管不评”的问题，且评价健康管理成效的指标和工具不全面、规范无统一，只关注患者个体层面，多以心功能改善状况、生活质量以及自我护理能力为主，评价层面较单一，缺乏对健康管理团队的质量把控，较难体现健康管理中各个环节的效果，无法系统、全面评价健康管理的质量以及促进健康管理工作持续改进；综合的、基于理论支撑的慢性心衰健康管理效果评价较少。健康生态学认为［8-10］，人类健康与个体行为、社会环境、医疗卫生服务等因素紧密相关，且互为因果，多水平、多层面影响健康状况，在提高健康行为、理清共病影响因素、促进术后功能康复等方面均取得较好的效果。因此，本研究从循证护理角度出发，为构建健康管理综合评价体系提供依据，以健康生态学为支撑，剖析慢性心衰健康管理效果的多层次评价指标，并结合我国国情，聚焦健康管理中的可控因素，从患者个体、社会支持、医疗卫生服务、卫生经济学4 个方面着手构建评价体系，既顺应我国“健康中国”战略中上下联动全方位干预健康影响因素的政策要求，实施健康管理活动，健全健康服务体系，建立环境与健康的调查、监测和风险评估制度，推进“管评结合”［11］，又能科学、全面地评价慢性心衰竭健康管理成效，同时为优化慢性病管理模式提供依据，现将方法和结果报道如下。

1 方法

1.1 组建研究小组

小组成员包括1 名硕士生导师，2 名心内科护士长，1 名慢病管理专家，2 名护理研究生。硕士生导师负责把控整体研究的进度，心内科护士长和慢病管理专家负责主导方案的制定及质量把控，护理研究生负责项目的具体实施，并及时反馈问题。小组工作展开前均接受健康生态学模型和德尔菲法的知识培训。主要任务是检索国内外文献，拟定指标体系初稿，编制专家函询问卷，遴选专家，发放和回收问卷，对专家提出的问题进行分析和讨论。

1.2 理论基础

本研究以健康生态学为框架，该视角分为五层：最里层对应性别、年龄、疾病易感性等个人特质，第二层对应患者的行为特点，如吸烟、饮酒、饮食习惯等，第三层对应患者的家庭、社区及社会的人际关系网络，如家庭人口、婚姻状况、户口类型等，第四层对应患者的生活和工作的条件，如心理社会因素、教育程度、职业因素等；最外层对应患者所处的当地、国家乃至全球水平的经济、社会、文化文化等。其倡导从整体环境的角度评价人群的健康状况，在关注医学数据的基础上，注重个体和社会支持、医疗卫生服务等多种因素的交互作用。为聚焦健康管理中可控因素，探索并总结符合我国当前医疗卫生事业发展需要的慢性心衰健康管理综合评价指标，现归纳为患者个体（对应第一、二层）、社会支持（对应第三层）、医疗卫生服务（对应第四层）、卫生经济学（对应第五层）4 个方面，初步构建健康生态学视角下慢性心衰健康管理综合评价指标体系。

1.2.1 检索文献以“心力衰竭”“慢性心力衰竭”“健康管理”“疾病管理”“效果”等中文主题词或“chronic heart failure” “CHF” “health management” “disease management” “effect”等英文主题词检索在美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC），英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE），澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库，Pubmed，Web of Science，CINAHL，Cochrane，中国知网、万方、中国生物医学等数据库内检索文献。纳入标准：①临床诊断为CHF，年龄18～80岁；②主题围绕对CHF患者进行全面、综合的健康管理，干预方法多样，多角度评价管理成效；③文献类型为临床指南、专家共识、系统评价/Meta分析及与证据相关的原始研究，语言为中英文文献。排除标准：①无法获取全文；②重复发表；③相关数据不完整或无法使用；④已被更新的指南。

1.2.2 拟定条目池参考本团队前期的研究及主要循证结果［12-14］，结合团队内专家的理论知识、临床经验以及当下大环境中指标的可及性进行不断探讨，形成健康生态学视角下慢性心衰健康管理综合评价指标体系初稿，包括4个一级条目、14个二级条目和43个三级条目。

1.2.3 初步拟定专家函询问卷该专家函询问卷由4部分组成：①研究介绍（背景、目的、意义、前期研究成果、问卷主体部分介绍、填写要求、致谢）；②专家基本情况调查表（专家性别、年龄、学历、是否担任导师等）；③健康生态学视角下慢性心衰健康管理综合评价指标体系函询表；④专家判断依据及熟悉程度调查表。

1.3 德尔菲专家咨询

1.3.1 遴选函询专家纳入标准：从事心血管及相关临床医学或护理领域工作；工作10年及以上；本科及以上学历，中级及以上职称。专家组人数一般以15～30名为宜。根据研究目的选取30名专家。

1.3.2 实施专家咨询采用E-mail形式向专家发放问卷，并请专家于1w内回复。第一轮问卷回收后，研究小组将对专家意见和统计结果进行讨论，严格按照指标的纳入标准即变异系数＜0.25且重要性赋值均值＞4.0分，并通过资料查证和讨论结果对条目进行增减和修改，形成第二轮函询问卷，并实施函询。第二轮函询专家意见基本一致，函询结束，根据专家意见进一步修改和完善问卷。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数和标准差描述，计数资料用频数和百分比描述，专家积极程度采用问卷回收率表示，权威程度用权威系数（Cr）表示。一般认为，Cr≥0.7 为可接受信度，＞0.8 则表示专家对内容有较大把握。Cr=（Ca+Cs）/2，Ca 为专家对研究内容的判断依据，Cs 为专家的熟悉程度。意见集中程度用各条目得分（均数范围0～5 分，均数越大，标准值越小，表示专家意见越集中，该条目的重要性用均数±标准差来表示；专家意见的协调程度采用变异系数（coefficient of variation，CV）、肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示；满分率是指对该咨询问题给出满分的专家与全部专家的比率。计算公式为：Kj=mj/Mj（其中Kj 表示咨询问题j 的满分率，mj 表示对问题j 给出满分的专家数，Mj 表示对j 问题咨询的全部专家数）。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究共纳入30 名专家，基本资料见表1。

表1 函询专家基本资料 （n=30）

2.2 专家的积极性程度和权威程度

本研究2 轮函询各发放问卷30 份，有效回收率均为100.0%。第1 轮有17 名（56.7%）专家提出75条建议，第2 轮有3 名（10.0%）专家提出5 条建议，专家积极度较高，对本研究较为重视。第1 轮Ca、Cs、Cr 值分别为0.913、0.833、0.873，第2 轮Ca、Cs、Cr 值分别为0.923、0.840、0.882，专家的权威程度较高。

2.3 专家意见的协调程度

第1 轮专家函询结果显示，CV 值为0.051～0.294，肯德尔协调系数W 为0.252，其中一级指标CV 值为0.051～0.140，肯德尔协调系数W 为0.443，二级指标CV 值为0.075～0.155，肯德尔协调系数W 为0.257，三级指标CV 值为0.051～0.294，肯德尔协调系数W 为0.290；第2轮专家函询结果显示CV值为0.037～0.188，肯德尔协调系数W 为0.275，其中一级指标CV 值为0.037～0.162，肯德尔协调系数W 为0.516，二级指标CV 值为0.051～0.173，肯德尔协调系数W 为0.267，三级指标CV 值为0.071～0.188，肯德尔协调系数W 为0.312，且均P＜0.05，具有有统计学意义。由此可见，函询过程中专家意见的波动性降低，一致性提高，且第二轮专家函询中各级指标的协调系数均较第一轮提高，意见趋于一致，函询结束。

2.4 专家函询结果及其集中程度

第一轮共提出75 条修改意见：二级指标中“生化指标”修改为“检验指标”“情绪状态”修改为“心理状态”“可支配费用”修改为“实际支出情况”3 项，三级指标中删除13 项指标，新增8 项指标，修改调整14 项指标。第二轮共提出10 条修改意见，其中一级指标3 条，二级指标2 条，三级指标5 条，仅涉及修改部分条目或内涵解读。

经过2 轮专家函询，根据指标遴选标准和专家意见，本研究小组讨论后对指标进行修订，最终形成健康生态学视角下慢性心衰健康管理综合评价指标体系，包括4 项一级指标、14 项二级指标、43 项三级指标。见表2。第一层性别、年龄等个人特质；第二层是个体行为；第三层是人际关系网络；第四层是生活和工作的条件；最外层是经济、社会、文化等政策环境。见表2。

表2 健康生态学视角下慢性心力衰竭健康管理综合评价指标体系（分，±S）

指标内容重要性赋值 变异系数满分比A患者个体4.97±0.180.0370.97 A1 症状和体征4.93±0.250.0510.93 A1.1血压（高于130/80mmHg或低于90/60mmHg）4.60±0.560.1220.63 A1.2心率（静息心率增加≥15～20次/min）4.77±0.430.0900.77 A1.3呼吸（呼吸困难加重、咳嗽/咳痰加剧）4.73±0.450.0950.73 A1.4尿量（少尿即＜400mL/d，少尿症状加重）4.77±0.500.1060.80 A1.5水肿（再现或加重，尤其下肢）4.80±0.410.0850.80 A1.6体重（3d内体重增加2 kg以上）4.73±0.450.0950.73 A1.7疲乏（疲乏程度加重）4.50±0.570.1270.53 A2 心功能4.90±0.310.0620.90 A2.1心功能分级（一般活动不引起乏力为Ⅰ级、日常体力活动出现疲劳气喘为Ⅱ级、低于日常活动出现疲劳气喘为Ⅲ级、任何体力活动均出现不适为Ⅳ级）4.77±0.430.0900.77 A2.2 6min步行试验（＜150m为重度心衰；150～450m为中度心衰；＞450m为轻度心衰）4.77±0.430.0900.77 A2.3超声心动图（左心室射血分数＜50%为或二尖瓣舒张早期与舒张晚期充盈速度比值＜1.2）4.50±0.630.1400.57 A3 检验指标4.60±0.560.1220.63 A3.1生物标志物（利钠肽水平无下降的心衰患者预后差；N末端B型利钠肽原水平显风险增加）umol/L值，女钾＜4.0mmol/L著升高居高不下或降幅小于30%，预示治疗效果不佳，心衰再住院和死亡4.70±0.470.0990.70 A3.2肝肾功能（谷丙转氨酶＞40U/L；血肌酐男性＜53umol/L或＞106性＜44umol/L或＞97umol/L）4.13±0.780.1880.33 A3.3电解质（血清钠＜140mmol/L或＞145mmol/L为不理想状态；血清或＞5.0mmol/L为不理想状态等）4.50±0.680.1520.60 A3.4营养状况（血清白蛋白值＜35g/L或＞55g/L为异常；血红蛋白值男性＜120mol/L或＞165umol/L为异常，女性＜110umol/L或＞150umol/L为异常等）4.30±0.700.1630.43 A4 心理状态4.43±0.680.1530.53 A4.1焦虑［使用广泛性焦虑量表（general anxiety disorder-7，GAD-7）评估］4.60±0.560.1220.63 A4.2抑郁［使用健康问卷抑郁症状群量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）评估］4.40±0.670.1530.50 A4.3孤独［使用UCLA孤独量表（Univesity of California at Los Angels loneliness scale，ULS）评估］4.17±0.750.1790.33 A5健康行为（自我照护、用药依从性）4.73±0.520.1100.77 A5.1自我照护［使用心衰自我护理指数（self-care of heart failure index，SCHFI）评估］4.60±0.560.1220.63 A5.2用药依从性［使用Morisky用药依从性问卷（Morisky medication adherence scale，MMAS）评估］4.77±0.430.0900.77 A6 其他相关指标（生活质量、睡眠质量）4.27±0.740.1730.43 A6.1生活质量［使用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）评估］4.47±0.630.1410.50 A6.2睡眠质量［使用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评估］4.47±0.570.1280.53 B社会支持4.53±0.570.1260.57 B1领悟（主观）社会支持4.33±0.550.1260.37 B1.1获得情感支持的来源（家人、朋友、同事、同伴等）4.43±0.570.1280.47 B1.2领悟社会支持程度［使用社会支持量表（social support rating scale，SSRS）评估］4.27±0.640.1500.37 B2实际（客观）社会支持4.43±0.500.1140.43 B2.1社会对心力衰竭患者提供的的支持（社区慢病管理、健康器材等）4.37±0.760.1750.50 B2.2实际得到的社会支持（物质的援助、团体组织的参与等）4.43±0.570.1280.47 B2.3实际社会支持程度［使用社会支持量表（social support rating scale，SSRS）评估］4.37±0.560.1270.40 B3支持可利用度4.23±0.730.1720.40

（续表2）

注：GAD-7：得分0～21 分，其中0～4 分为无焦虑，5～9 分为轻度焦虑，10～14 分为中度焦虑，15～21 分为重度焦虑［15］。PHQ-9：得分0～27 分，其中0～4 分为无抑郁，5～9 分为轻度抑郁，10～14 分为中度抑郁，15～21 分为中重度抑郁，22～21 分为极重度抑郁［16］。ULS：得分20～80 分，分数越高表明孤独程度越强［17］。SCHFI：分数越高表明自我管理能力越好［18］。MMAS：得分范围0～8 分，其中＜6 分为依从性差，6～＜8 分为中等依从性，8 分为高依从性［19］。MLHFQ：得分0～105 分，分数越高表明生命质量越差［20］。PSQI：得分0～21 分，分数越高表明睡眠质量越差［21］。SSRS：总分40 分，主观支持共4 项，为4～16 分，客观支持共3 项，为3～12 分，社会支持利用度共3 项，为3～12 分，分数越高表明支持程度越高［22］。

指标内容重要性赋值 变异系数满分比B3.1对社会支持的可利用度［使用社会支持量表（social support rating scale，SSRS）评估］4.30±0.600.1390.37 C 医疗卫生服务4.80±0.410.0850.80 C1健康管理团队4.67±0.480.1030.67 C1.1团队成员多学科资质合理性（学历、职称、专业等）4.53±0.570.1260.57 C1.2团队成员培训的时间、频次4.23±0.430.1020.23 C1.3团队成员培训的形式（线上、线下，视频、纸质材料等）4.10±0.610.1480.23 C1.4团队成员对心力衰竭健康管理知识技能的掌握程度4.63±0.490.1060.63 C2信息平台4.40±0.500.1130.40 C2.1信息管理系统功能完整性（资料存储系统、健康咨询系统、移动健康管理系统等）4.57±0.500.1100.57 C2.2系统数据联通共享性（远程会诊、学术交流、培训、坐诊、查房等）4.50±0.570.1270.53 C3管理质量4.57±0.570.1240.60 C3.1因心力衰竭急诊就诊率4.77±0.500.1060.80 C3.2因心力衰竭再住院率4.87±0.350.0710.87 C3.3因心力衰竭病死率院心力衰竭生服务中心院—社区卫4.80±0.410.0850.80 C3.4三甲医就诊率4.30±0.700.1630.43 C3.5社区卫心力衰竭就诊率4.27±0.640.1500.37 C3.6三甲医生服务中心双向转诊次数4.30±0.530.1240.33 D 卫生经济学4.27±0.690.1620.40 D1实际经济状况4.50±0.510.1130.50 D1.1家庭人均月收入高低（＜2000元，2000～4999元，5000～9999元，≥10000元）4.50±0.630.1400.57 D1.2医疗保障类型（职工医疗保险、居民医疗保险、公费医疗、商业医疗保险、无）4.57±0.570.1240.60 D2 实际支出费用4.57±0.500.1100.57 D2.1直接经济负担（住院总费用、检查费用、药品费用、因就医所花的交通费用等）4.73±0.520.1100.77 D2.2间接经济负担（损失的工作时间、工作能力、生活能力等）4.20±0.660.1580.33

3 讨论

3.1 健康生态学视角下慢性心力衰竭健康管理综合评价指标体系的科学合理性

本研究基于健康生态学，采用证据综合法、德尔菲专家咨询法构建健康生态学视角下慢性心衰健康管理综合评价指标体系。通过证据综合法，循证国内外相关指南、原始研究等，分析评价健康管理效果的指标及工具，为初步构建慢性心衰健康管理综合评价指标体系提供充分的证据支撑；以健康生态学为框架，结合我国国情，聚焦健康管理中可控因素对指标进行汇总，增加了整体层次结构的合理性；德尔菲专家咨询法的科学可靠性由咨询专家的资质、积极性、权威性和协调性等决定，本研究的咨询专家具有较好的代表性，硕士及以上学历占56.7%，副高级及以上职称占83.3%。本研究2 轮有效回收率均为100%，两轮函询后肯德尔和谐系数分别为0.252、0.275，表明专家对指标的意见一致性和协调性均较好，可信度较高。

3.2 健康生态学视角下慢性心力衰竭健康管理综合评价指标的特点分析

3.2.1 患者个体是评价健康管理的基础慢性心衰健康管理的重心在于患者，是评价健康管理的基础，是卫生保健质量评价重要的组成部分，同时也顺应《“健康中国2030”规划纲要》中优化健康服务、更好地满足人民群众健康需求的理念。本研究中二级指标，症状和体征重要性得分最高，指患者对生理功能异常的自我感觉以及患者体表/内部出现可察觉的变化，评估患者的症状和体征能在较短时间内初步反映管理的成效。水肿是慢性心衰患者的特征性表现，患者心衰加重时，组织液和淋巴回流受阻，同时血浆胶体渗透压降低，导致水肿进一步加重，该指标的测量简单，能直观评价患者的容量负荷，临床意义较大，这可能是其得分高的原因。肝肾功能重要性得分最低，这可能与实施健康管理后患者病情将会得到控制有关，大部分患者心功能处于轻中度时，尚未对肝肾功能造成严重影响，提示应加强关注肝肾功能，防止心衰诱发肝肾衰竭的现象发生。慢性心衰病程长、预后不佳、治疗效果差，均会导致负性情绪，随着“双心健康”理念兴起，临床上更注重心脏功能和心理状态的双重健康。健康行为与患者的疾病转归息息相关，健康管理在于个体，而个体积极主动地采取良好的行为，是延缓病情、促进健康的重要环节。慢性心衰患者病情复杂，基于患者的生理特点，应实施多学科质量管理方案，提供规范的病情评估与监测、健康教育、生活方式的干预、精神心理支持等服务，全范围、多视角评估患者个体的状况［23］。

3.2.2 社会支持是评价健康管理的关键社会支持是指社会关系网络用物质和精神手段对个体进行帮助的行为的总和，是个体对想获得或能获得的外界支持的感知。在患者面对应激时，社会支持能提供缓冲和保护，疏导不良情绪，提高自我管理能力，降低再住院率等［24］。慢性心衰作为一种进展性的慢性疾病，需长期的社会支持，控制病情的进展，与疾病相关的社会支持比一般支持对健康效果有更强的预测性。本研究中实际社会支持重要性得分最高，只有实际给予的支持越多，患者才更有可能去选择、去接受、去利用最佳的社会支持来改善自我的疾病状况，支持可利用度重要性得分最低，可能与该项指标受年龄、受教育程度、身体状况等诸多因素制约有关，提示应加强该指标的评定，可帮助患者积极主动利用社会支持，从而提高生活质量。研究显示［25］，具有较高水平社会支持的慢性心衰患者3.5年内发生心功能不良事件的可能性降低。研究发现［26］，社会支持能显著提高慢性心衰患者自我护理管理能力和自我护理信心。

3.2.3 医疗卫生服务是评价健康管理的保障目前，我国三甲医院、社区卫生服务中心分工不明确，缺乏合作与信息共享，总体协同性不强，慢性病健康管理工作开展困难。“十四五规划”中提出要优化资源配置，增强基础保障能力，促进优质医疗资源下沉，建设优质整合型医疗卫生服务体系。健全的分级管理体系是保障慢性心衰健康管理质量的关键，卫生保健提供者在慢性心衰健康管理中被赋予更多的责任，极大程度上影响着患者的自我护理行为［27］，为此我国大力推进区域医疗联合体系建设，促进医疗资源下沉，保障多学科医疗团队的质量，同时借助互联网技术提高信息共享与提取的便捷度，为患者提供全面的医疗服务。本研究中健康管理团队重要性得分最高，原因在于我国慢性心衰人群庞大，疾病复杂性较高，但是相关的医疗资源紧缺，尤其是健康管理队伍不能满足心衰人群的需要，而高层次、多学科的医务人员结构有助于充分发挥专项能力建设。信息平台重要性得分最低，可能与信息平台监测存在难度有关，提示应加强信息平台建设，规范信息平台的评价方法。移动医疗微信平台目前是国内提高健康信息服务的新领域，已被证实基于该平台的步行运动训练可有效改善慢性心衰患者心功能，提高日常生活能力和生存质量［28］。除聚焦人力物力外，实际的医疗管理成效是管理质量最直接的体现，美国医疗及卫生服务中心于2007年开始要求医院公开将慢性心衰再住院率作为监管各医院卫生服务质量的重要标准，我国卫计委于2011年也发布了相关标准将再住院率列入“重返率”，用来衡量三级综合医院医疗质量。

3.2.4 卫生经济学是评价健康管理的动力卫生经济学应兼顾社会效益和经济效益，成本-效果分析和成本-效用分析作为成熟的理论可作为衡量指标的工具来评估健康管理的多维度价值［29］。卫生经济学在慢性病管理过程中尚处于起步阶段，尤其是在慢性心力衰竭健康管理的效果评价中更少见，尽管多数健康管理项目的效果难以用具体的数字衡量，但会间接体现在个人的健康指标参数中，如再住院率的降低、病情的缓解、生活质量的提高、治疗方法的成本效益等方面。本研究实际支出费用重要性得分最高，其中治疗总费用快速增长意味着患者的病情不容乐观，而支出费用的结构比例更能反映健康管理效果，对不同年龄组的实际支出费用的增长速度进行分析有助于帮助确定重点管理人群。其中直接经济负担是当前关注最多之处，尽管住院费用、检查费用、药品费用等指标的波动也与政策因素、医疗体制因素密切相关，但与健康管理效果仍有着密不可分的联系，科学有效的管理能减轻个人和国家的负担，因此需全面关注经济学层面不同指标的影响。间接经济负担重要性得分最低，这可能地域、政策、个体特异性等因素混杂，评价指标、评价工具尚无统一的规范有关，加之临床中更注重直接经济负担有关，提示需全面关注经济学层面不同指标的影响。

3.3 体系应用的注意事项

中国“十四五规划”提到深化大健康理念［30］，健康管理已然成为实现健康中国的重要路径，本研究确定的体系，其评价主体主要为健康管理团队成员即医护人员等，患者也可作为其症状和体征等指标评价的主体，患者根据自我管理的指标波动情况，及时发现异常，从而主动寻找医疗干预。在实际落地时，医护人员应充分结合本单位慢性心衰健康管理的具体开展情况，全面应用该评价体系或者从中选择适宜的指标，以使得评价与健康管理开展的实际层面相匹配，在健康管理的过程和结束时可根据各项指标的变化情况及时调整和评价管理方案，同时还需要考虑每个指标应答的可操作性以及患者的依从性。

4 结论

本研究聚焦慢性心衰健康管理，从健康生态学视角下构建慢性心衰健康管理综合评价指标体系，其中包含4 项一级指标、14 项二级指标、43 项三级指标，充分适应我国生态文明社会建设的要求，且经证实具有较强的科学性、合理性。下一步将实证应用于慢性心衰的健康管理中，以检验其适用性和敏感性，并完善指标体系内容，促进慢病健康管理综合评价指标体系持续改进。