开放性伤口缝合术后罕见混合感染1例*

黄 韵,陈 霖,杨会林,纪 玲

北京大学深圳医院检验科,广东深圳 518036

外科手术作为临床治疗手段,在改善患者生活质量方面发挥重要作用。但术后切口感染时有发生,不仅导致患者创口愈合延迟、增加医疗费用,甚至需要进行二次手术,严重影响医疗质量管理[1]。手术出现感染后须尽早送检标本,查找病原体,并使用敏感抗菌药物进行治疗,促进患者炎症消除和伤口愈合。骨外科临床较难解决感染问题,特别是患者发生骨关节、软组织感染会延迟疗程,严重情况下还会引起肢体关节功能障碍甚至丧失,造成手术失败[2]。本例手外伤外院进行缝合术后效果不佳,感染难以控制,患者有截肢风险,来本院后培养出大芬戈尔德菌、嗜水气单胞菌和大肠埃希菌,现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者,男,50岁,2022年12月9日因外伤导致左手畸形,在当地医院进行“左手外伤(5个指)伤口”“清创缝合术”及“骨折固定术”,术后出现持续感染渗出,抗感染及多次清创二十余日未见好转,且有截肢风险,于2023年1月5日转入本院手外科。查体:左手背皮肤软组织缺损,可见肌腱缺损,掌骨外露,有脓性渗出。左中环指伸直活动消失,食指、小指活动差。末端感觉麻木,血液循环尚可。X线片检查提示左手第3～5掌骨为骨折内固定术后及尺骨茎突小骨。入院后分别于1月6日进行左手感染病灶清创+负压吸引术(VSD),1月11日进行“左手轴型腹部皮瓣移植术+病灶切除术”,2月1日进行“左手清创+腹部带蒂皮瓣转移修复术”。术后分泌物镜检见大量革兰阴性杆菌及少量革兰阳性球菌,培养出大芬戈尔德菌、嗜水气单胞菌及大肠埃希菌,先后以哌拉西林钠他唑巴坦钠、青霉素钠、头孢呋辛钠、庆大霉素抗感染治疗。3次术后患者伤口恢复尚可,于2月3日出院。见图1。

1.2微生物学检查

1.2.1伤口分泌物涂片检查 将伤口渗出液分泌物涂片,革兰染色后镜检,可见大量革兰阴性杆菌及少量革兰阳性球菌。

1.2.2伤口分泌物培养及鉴定 将伤口分泌物接种于血平板、巧克力平板和麦康凯平板,35 ℃、5%CO2环境下培养48 h。厌氧培养将伤口分泌物接种于厌氧血平板,置于厌氧产气袋中,35 ℃环境下培养48 h。真菌培养将伤口分泌物接种于沙保弱琼脂平板、念珠菌显色平板,分别于25、35 ℃环境下培养10 d。需氧培养见3种不同菌落,血平板菌落形态分别为:(1)圆形、白色菌落,表面光滑,中间凸起,革兰染色为阴性杆菌,梅里埃VITEK MS质谱鉴定为大肠埃希菌;(2)扁平、灰色菌落,偏湿润,革兰染色为阴性杆菌,质谱鉴定为大肠埃希菌;(3)圆形、灰白色菌落,边缘光滑,中间凸起,革兰染色为阴性短杆菌。质谱鉴定为嗜水气单胞菌。厌氧培养生长白色、圆形、扁平半透明小菌落。革兰染色为球形或卵圆形,单个、多成对,四联或者成簇排列,质谱鉴定为大芬戈尔德菌。真菌培养阴性,见图2。

注:A为大肠埃希菌,左箭头为白凸株,右箭头为灰扁株(血平板);B为大肠埃希菌(巧克力平板);C为大肠埃希菌(麦康凯平板);D为嗜水气单胞菌(血平板转纯);E为大芬戈尔德菌(血平板转纯)。

1.2.3药敏试验 大肠埃希菌使用梅里埃N334药敏卡、嗜水气单胞菌使用N335药敏卡进行药敏试验,根据美国临床和实验室标准协会肠杆菌属和其他非肠杆菌目细菌最低抑菌浓度折点判读标准判读结果。大芬戈尔德菌未进行药敏试验。2株大肠杆菌均为产超广谱β-内酰胺酶菌株,对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢他啶等敏感;嗜水气单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星等敏感。

2 讨 论

随着社会的发展,机械化操作正在逐步代替传统的作业模式,高效率的同时也带来更多伤害。手是人类使用频率最高的器官,其受伤的概率也最高[3]。重度创伤后引起的术后感染会延迟伤口愈合时间,严重者可能出现手功能障碍或缺失,降低患者生活质量及劳动能力。本研究检测出革兰阳性厌氧菌伴随混合感染革兰阴性需氧菌,同时病原感染类型为革兰阴性杆菌合并革兰阳性球菌,根据不同的文献显示骨科患者术后感染的病原菌以革兰阴性菌居多,不同医院术后感染的病原菌分布存在差异,创伤部位也是影响病原菌菌种分布的因素之一[4-5]。

近年来,国内外肠道外嗜水气单胞菌感染均逐渐增多,这种细菌携带致病性相关的毒力因子,增加了致残甚至死亡的风险[6-8]。本报道中该菌对左氧氟沙星中度敏感、对环丙沙星耐药,与《热病-抗微生物治疗指南》中推荐首选药物是左氧氟沙星和环丙沙星不一致,可能与其他菌混合感染的致病机制相关[7]。本报道在细菌涂片结果出来后,及时应用哌拉西林他唑巴坦抗感染,整个过程疗效明显,符合《中国开放性骨折诊断与治疗指南(2019版)》[9]中Gustilo Ⅲ型的预防用抗菌药物选择方案。本报道中检出的大芬戈尔德菌,是厌氧阳性球菌中分离率较高的细菌,常见于手术及创伤后感染、软组织感染和假体植入后关节感染。国内外对其致病的报道中提到,它与骨关节感染的相关性有充分的证实[9-10]。当抗感染治疗效果不佳时,应考虑厌氧菌感染的可能,并及时进行厌氧菌检测[11-12]。外科医生在手术前后应充分认识到厌氧菌感染的临床意义,并选择能同时覆盖分离的所有细菌的抗菌药物,进行合理治疗与控制。多学科的知识融合非常重要,需要临床医生和微生物实验室人员紧密配合,共同促进临床个案的成功经验被推广和探索,为临床诊疗提供指导。