循环肿瘤细胞联合乳管镜影像系统提高血性乳头溢液患者恶性病变的诊断效能

罗云昭 李杰 张超

首都医科大学附属北京朝阳医院乳腺外科（北京 100020）

血性乳头溢液是常见病理性乳头溢液性状之一，出现恶性病变的概率约20% ～ 30%，故需加强早期筛查、诊断［1-2］。既往临床多采用溢液涂片细胞学检查、乳腺超声、磁共振等方法检查，但特异性低，无法直观反映病情，影响恶性病变诊断率［3］。乳管镜影像系统具有创伤小、可直视等特点，能准确检出乳管内病变，提升乳腺癌早期检出率，但较难准确检测3 级以下乳管病变、出血等情况［4］。循环肿瘤细胞（circulating tumor cell， CTC）是由实体瘤或转移灶释放至外周血循环的肿瘤细胞，具有“液体活检”作用，在乳腺癌早期诊断、疗效评估及预后判定中有重要作用，但敏感度较低［5-6］。目前，临床就CTC 联合乳管镜在血性乳头溢液患者恶性病变诊断中应用效果尚未明确。基于此，本研究拟初步探讨联用CTC、乳管镜检查对血性乳头溢液患者恶性病变的诊断效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年9月至2023年6月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的120例以病理性血性乳头溢液为首发症状患者的临床资料，均为女性。纳入标准：（1）连续2个月及以上乳头血性溢液，无乳房外伤史；（2）乳管镜下可见乳管内占位，或乳管镜考虑为乳管炎、乳管扩张的患者要求手术者；（3）CTC 值、临床资料、乳管镜图像资料及术后病理资料明确且完整。排除标准：（1）生理性乳头溢液，包括妊娠期、哺乳期、应用镇静剂或避孕药等造成的乳头溢液；（2）除乳腺外其他因素所致病理性溢液，如间脑病变、脑垂体病变等；（3）黄色浆液性、透明清亮等除血性以外其他性状的病理性溢液；（4）患有其他恶性肿瘤；（5）无法耐受手术者。120例患者年龄31 ～ 62岁，平均（46.14 ±6.93）岁；未绝经87例，绝经33例；病程2 ～ 36个月；溢液情况：单孔溢液98 例，多孔溢液22 例。病理结果显示，乳腺导管内良性病变88例（占73.33%），其中80 例为乳管内乳头状瘤，6 例为乳管炎，2 例为乳腺腺病；恶性病变32 例（占26.67%），其中26 例为导管原位癌，3 例为导管原位癌伴微浸润，3 例为浸润性导管癌。具体临床资料及组间比较见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 病理良性组与恶性组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between pathological benign group and malignant group

1.2 方法

1.2.1 外周血CTC 检测所有患者均在乳管镜检查当日抽取5 mL 清晨空腹静脉血，采用免疫磁珠阴性富集法及免疫荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization， FISH）检测CTC，严格按照试剂盒使用说明书取3.2 mL 静脉血进行操作。CTC 判定标准［7］：（1）光镜下显示存在长径＞ 10 μm的椭圆形、圆形或长形细胞，细胞核完整；（2）CEP8/17 双探针检测细胞核内任一颜色FISH 信号点超过2 个，CD45 阴性。

1.2.2 乳管镜影像系统检查所有患者均行乳管镜检查，所用仪器为FVY-780型超细纤维乳管内视镜系统（北京博莱德光电技术开发有限公司），指导患者取坐位，露出患侧乳房，常规消毒铺巾。采用平头针头插入溢液乳管，缓慢注入2 ～ 4 mL 含1%丁卡因的0.9%氯化钠溶液。采用泪道探针扩张溢液乳管。经乳管插入纤维乳管镜。经乳管镜缓慢注入空气或生理盐水进一步扩张溢液乳管，维持一定压力，寻腔进镜。观察溢液乳管管壁变化、有无局部隆起、毛细血管扩张与否、管腔狭窄与否等。若显示存在乳管内新生物，拍摄图像并明确病灶位置、形态、大小、与乳头距离及病变后方乳管变化等。完成检查后，轻柔挤压乳房使乳管内空气或生理盐水排出，酒精消毒乳头，无菌纱布覆盖。

由2 名高年资乳腺外科医师共同进行检查，并审核报告。隆起性病变按莳田分型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［8］：Ⅰa 型为单一局限性良性瘤体；Ⅰb 型为单一阻塞性良性瘤体；Ⅱ型为2 个或2 个以上隆起性病变，良性为主。Ⅲ型隆起较平坦，病变沿乳腺导管纵向伸展，基底部宽，管壁僵硬。其中无隆起性病变、莳田Ⅰ和Ⅱ型考虑为良性病变（阴性），莳田Ⅲ型考虑为恶性病变（阳性）。

1.2.3 病理学检查所有患者均行手术治疗。由2 名高年资病理科医师参照WHO 乳腺病理分级［9］做出病理诊断。

1.3 统计学分析以SPSS 20.0 统计学软件分析。对于计量资料，先使用Kolmogorov-Smirnov 法和Shapiro-Wilk 法作正态性检验。若数据正态分布且方差齐以（±s）表示，采用两独立样本t检验。若数据非正态分布以M（P25，P75）表示，采用非参数秩和检验Mann-WhitneyUtest 进行两两比较。对于计数资料，以例（%）表示，组间比较采用Pearonχ2检验。创建受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，分析CTC 对血性乳头溢液患者恶性病变诊断的最佳截断值。CTC 与乳管镜影像系统联合检测采用并联试验，两者任一项结果为阳性即为联合检测阳性，两结果均为阴性判定为联合检测阴性。诊断效能采用敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值判定。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTC检测结果病理良性病变组CTC计数为0（0，1）个/3.2 mL，低于病理恶性病变组的1（0.5，2.5）个/3.2 mL，差异有统计学意义（Z= -4.683，P＜ 0.001）。ROC曲线下面积为0.756，95%CI（0.645，0.866）。CTC 计数诊断血性乳头溢液患者恶性病变的最佳截断值为1.5 个/3.2 mL。故取CTC 计数≥ 2 个/3.2mL 作为恶性病变标准，结果显示CTC 检出良性病变103 例，恶性病变17 例。见图1。

图1 CTC 计数诊断血性乳头溢液患者恶性病变的ROC曲线图Fig.1 ROC curve of CTC count in diagnosis of malignant lesions in patients with bloody nipple discharge

2.2 乳管镜影像系统检查结果120 例患者均顺利完成乳管镜检查，未出现严重疼痛、感染、出血及皮下气肿等并发症。检测结果为：无隆起性病变8 例，Ⅰa 型7 例，Ⅰb 型35 例，Ⅱ型27 例，Ⅲ型43 例，总计良性病变77 例，恶性病变43 例。

2.3 CTC、乳管镜影像系统检查对血性乳头溢液患者恶性病变的诊断效能以病理结果为金标准，将样本分为病理良性组与病理恶性组。恶性组的CTC、乳管镜及联合检测阳性率均高于良性组，差异均具有统计学意义（P＜ 0.001）。在恶性组中，联合检测阳性率最高，与单独CTC、乳管镜阳性率相比，差异有统计学意义（P＜ 0.001）。见表2。CTC、乳管镜及联合检测对血性乳头溢液患者恶性病变的诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值见表3。

表2 单独和联合检测在病理良性组与恶性组间阳性率的比较Tab.2 Comparison of the positive rate of single and combined detection between pathological benign group and malignant group例（%）

表3 单独与联合检测对血性乳头溢液患者恶变的诊断效能比较Tab.3 Comparison of diagnostic efficacy of single and combined detection in malignant transformation of patients with bloody nipple discharge%

3 讨论

血性乳头溢液多为乳管内微小病变所致，这些病变较小，难以经触诊发现异常，且乳腺癌发生风险较高［10］。因此，加强血性乳头溢液患者早期检查，及早发现导管内恶性病变，以尽早确诊、治疗，具有重要意义。

CTC 是实体瘤或转移灶内肿瘤细胞进入外周血循环后形成的微小癌栓，具有较高活力及转移潜能，被美国（HARRIS）相关指南［11-12］列为新的肿瘤标志物。中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识［13］也建议对乳腺癌患者进行CTC、肿瘤标志物检测。有学者［14］提出，CTC 可能在实体瘤病灶形成前便进入脉管系统，能较临床症状及传统影像学检查更早发现。报道［15-16］也发现，肿瘤发病早期，CTC便可释放入血，并进行全身播散。还有研究［17］发现，相较于影像学进展且CTC 高水平的乳腺癌患者，影像学进展且CTC 低水平的患者中位总生存期更长，认为检测CTC 水平对乳腺癌的诊断敏感性较传统影像学检查更高。研究［18-19］还认为，乳腺癌患者CTC 水平与其临床分期、远处转移密切相关，利于病情评估及预后判定。本研究发现，血性乳头溢液患者恶性病变组CTC 计数较良性病变组高（P＜ 0.001）；根据CTC诊断血性乳头溢液患者恶性病变的ROC 曲线，以CTC 计数≥2 个/3.2 mL 作为最佳截断值，结果显示对恶性病变的诊断效能较高，尤其是较高的特异度97.73%，这提示外周血CTC 检测在血性乳头溢液患者良恶性病变诊断鉴别中有重要价值。本研究中病理恶性患者大多数为导管原位癌（26/32），3 例为明确的浸润性导管癌，3 例为原位癌伴微小浸润。而这32 例患者中，有15 例患者的CTC 值≥ 2 个。提示CTC 在极早期乳腺癌就已经显示了检测效能。

相较于超声、钼靶等常规影像学检查，乳管镜对乳管内病变诊断敏感性显著提升［20-21］。杨舒涵等［22］研究发现，乳管镜对乳头溢液患者恶性病变诊断敏感度较高，达90.3%，优于超声的61.3%、钼靶检查的48.4%。国外还有研究［23］发现，乳腺导管内占位性病变所致乳头溢液中，乳管镜检查敏感度超过90%。本研究中，乳管镜对血性乳头溢液的恶性病变诊断敏感度为84.38%，与前述研究结果相符，这提示乳管镜在检测乳管内肿物中有一定优势，本研究结果乳管镜敏感度（84.38%）优于CTC（46.88%）。乳管镜下对乳管内隆起性病变的直视观察，可以明确看到病变形态和乳管壁情况，在判断良恶性有很大辅助作用。但是，对于狭窄乳管、无法进镜的某些细小末端乳管，乳管镜还是会存在一定的漏诊情况［24-25］。

本研究还分析了CTC 联合乳管镜影像系统对血性乳头溢液患者恶性病变的诊断效能，结果显示联合检测时诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为96.88%、81.82%、85.83%、65.96%、98.63%，其优秀的敏感度大大降低了血性乳头溢液患者早期恶变的漏诊率，其准确率和阴性预测值也高于各项单独检测。因此，临床实践中，应加强血性乳头溢液患者外周血CTC 联合乳管镜影像系统检查，配合其他检查方法进行综合评估，以指导恶性病变早期筛查诊断，便于尽早进行治疗，改善患者预后。

综上所述，本研究结果初步证实，CTC 联合乳管镜影像系统检查对血性乳头溢液患者恶性病变的具有较高诊断效能，存在一定临床应用价值。此外，本研究尚存在一定局限性，由于纳入样本量少，样本来源有限，属于回顾性研究，存在一定选择偏倚，故研究结论能否协助临床医师提升恶性病变诊断率，仍需今后进行大样本、前瞻性研究进一步验证。

【Author contributions】LUO Yunzhao designed the study and reviewed the article. LI Jie performed the experiments. ZHANG Chao revised the article. All authors read and approved the final manuscript as sub-mitted.