应用不同重建手术保留乳腺癌患者乳头乳晕的疗效比较及预后分析

孟瑶 刘钊 张敬 赵长啸

1徐州医科大学 （江苏徐州 221000）；2徐州医科大学附属医院甲状腺乳腺外科（江苏徐州 221004）；3徐州市肿瘤医院乳腺科 （江苏徐州 221005）

女性乳腺癌在乳腺癌中的占比约99%，而乳腺癌早期实施根治性手术治疗对患者具有较高临床疗效，但该手术存在一定局限性，会影响患者乳房美观，导致乳房缺失，使患者产生自卑等负性心理［1-2］。现阶段乳腺癌发病率逐渐趋于年轻化，患者对美观的要求也越来越高，大多患者倾向于选择保留乳头乳晕的改良根治术治疗［3-4］。从肿瘤学来说，乳房重建具有较高安全性，复发率较低且其无关于手术术式、时间等因素［5-6］。虽然对不同类型重建方式的综合比较研究较多，但对后续复发的影响因素关注较少，本研究吸取以往研究的不足，对研究方法进行创新，在分析不同重建手术对乳腺癌根治术患者安全性、美观度及满意度等影响的同时以多因素logistic 回归分析重建术后复发的影响因素，旨为乳腺癌患者治疗提供有力依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010 年3 月至2022 年3 月上海交通大学乳腺癌数据库中进行保留乳头乳晕的乳房重建手术的患者1 408例。按照重建手术方式将其分为一步法组（n= 876）和二步法组（n= 532）。一步法组患者年龄21 ～ 63岁，平均（42.63 ± 5.45）岁，BMI值19 ～ 27 kg/m2，平均（22.42 ± 6.34）kg/m2；糖尿病245 例；高血压261 例。二步法组患者年龄26 ～68 岁，平均（45.42 ± 5.34）岁，BMI 值20 ～ 29 kg/m2，平均（24.29 ± 4.82）kg/m2；糖尿病159 例；高血压143 例。两组上述基线资料数据对比差异无统计学意义（P＞ 0.05），可进行后续比较。

纳入标准：（1）符合乳腺癌诊断标准［7］；（2）均接受标准辅助干预；（3）乳腺癌均为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；（4）肿瘤直径均小于5 cm；（5）无癌细胞浸润；（6）资料完整对研究知情且签署同意书。排除标准：（1）身体基础状况较差，难以耐受重建手术者；（2）合并有其他严重并发症者，伴有严重心肺、肝肾功能不全者；（3）合并精神、意识障碍者；（4）有凝血功能障碍或出血倾向者；（5）伴有恶性肿瘤转移者；（6）中途退出治疗、更改术式者；（7）男性乳腺癌。本研究经医学伦理委员会批准（伦理批号：20100226）。

1.2 方法保留乳头乳晕的乳腺癌根治术：对肿块位置皮肤进行切开处理，切口选择梭形切口，对乳房皮瓣进行剥离，将皮下脂肪保留0.5 cm 左右，以保护皮瓣，避免出现缺血坏死，将乳腺腺体组织进行完整切除，切口边缘与肿瘤边缘约留2 cm 的距离，手术的同时还需要保证乳房的美观，皮下组织脂肪层至胸大肌浅筋膜表面的乳腺组织全部切除，继续将锁骨下缘、肋弓上、胸骨缘和背阔肌前缘的皮瓣进行游离，最后将整个乳腺和胸大肌筋膜完整切除；冰冻乳头、乳晕下的组织，若无可见癌细胞，保留乳头乳晕结合体，将乳头乳晕复合体下腺体采用锐刀完全切除。

一步法组患者行保留乳头乳晕的乳腺癌根治术并方式一重建术，二步法组患者行保留乳头乳晕的乳腺癌根治术并方式二重建术。

重建方式：其中假体组中可分为胸肌前假体置入或胸肌后假体置入，选择假体大小前需要对乳房基底的宽度及乳房高度进行测量，术中切除腺体的体积以排水法测量，参照健侧乳房大小，选择适合的乳房假体。

一步法组重建术：根据重建乳房内容物不同选取不同手术方式，分为背阔肌转移皮瓣、大网膜转移填充、腹直肌皮瓣转移填充、游离腹壁皮瓣填充、假体置入填充，其中假体置入分胸肌前假体置入和胸肌后假体置入。（1）胸肌后假体置入：将皮瓣从胸大肌外侧至胸大肌、胸小肌腔隙进行剥离，剥离距离为健侧乳房下皱壁下约2 cm，前锯肌沿肋骨面分离，形成前锯肌皮瓣，随后进行止血，将假体植入后缝合胸大肌外缘与前锯肌皮瓣，避免皮肤直接接触假体，将引流管插入胸壁及腋下引流。（2）胸肌前假体置入：沿胸大肌表面剥离胸大肌筋膜，外侧前锯肌表面剥离前锯肌筋膜并与腹直肌筋膜相连，在胸大肌与筋膜之间的腔隙间置入假体，根据筋膜范围大小决定是否添加ADM 生物补片，胸壁及腋下各置引流管引流。

二步法组重建术：一期保留乳头乳晕的乳腺癌根治术+扩张器置入，维持皮下全乳切除后间隙，根据后续治疗选择放疗半年后或病情稳定2 年后行二期扩张器取出+乳房重建，并且根据患者情况选择不同填充组织乳房重建。

1.3 观察指标及检验标准美观效果评价：优：重建乳房双侧对称、外形、体积基本相同，两乳头水平差距＜ 2 cm，手术瘢痕无挛缩，双侧手感无明显差异；良：乳房双侧对称、外观基本相同或略小于对侧，两乳头水平差距2 ～ 3 cm，手感与对侧差异不明显，皮肤颜色变浅后发亮；差：乳房双侧明显不对称，两乳头水平差距＞ 3 cm，手感与对侧存在明显差异，手感差、皮肤粗糙、呈橡皮样。

生存质量评价：采用生命质量测定量表（functional assessment of cancer therapy， FACT-B）［8］评估，该表由健康状况（7 项）、社会/家庭状况（7 项）、情感状况（6 项）、功能状况（7 项）以及附加关注（9 项）等5 个维度构成，共36 项。评分分为五个等级：根本不（0）、有一点（1）、有些（2）、相当（3）、非常（4），评分时正向条目直接计0 ～ 4 分；逆向条目则反向计分，比较领域得分和总量表得分的统计分析。

随访调查：随访乳腺癌患者术后6 个月复发情况及生存质量，进行书面调查或者电话随访，以确保调查结果的完整性与准确性。

1.4 统计学处理SPSS26.0 软件对研究数据行统计学处理，符合正态分布的计量资料，以（±s）表示，组间数据比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验；影响因素采用多因素logistic 回归分析，P＜ 0.05 则表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳房外观美容效果及满意度一步法组优良率及满意率明显优于二步法组（P＜ 0.05），差异有统计学意义，见表1。

2.2 比较两组患者的生存质量两组患者术前的FACT-B 各项评分及总分，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。术后6 个月后两组患者的各项FACTB 评分均高于术前（P＜ 0.05），且一步法组患者的生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注状况5 个维度得分和总得分生存质量各维度得分均高于二步法组（P＜ 0.05），见表2、表3。

表2 两组患者生存质量比较Tab.2 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

表2 两组患者生存质量比较Tab.2 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

注：与同组术前相比，*P ＜ 0.05

组别生理状况术前15.33 ± 4.06 15.19 ± 3.96 0.633 0.527术后6个月15.99 ± 4.83*14.21 ± 3.90*7.194＜ 0.001一步法组（n = 876）二步法组（n = 532）t值P值术后6个月17.75 ± 5.23*15.66 ± 4.83*7.481＜ 0.001社会家庭状况术前15.92 ± 4.93 15.47 ± 4.75 1.684 0.092术后6个月18.41 ± 5.96*16.08 ± 5.16*7.745＜ 0.001情感状况术前13.86 ± 3.40 13.58 ± 3.91 1.415 0.157

表3 两组患者生存质量比较Tab.3 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

表3 两组患者生存质量比较Tab.3 Comparison of quality of life between the two groups ±s，分

注：与同组术前相比，*P ＜ 0.05

组别总分功能状况术前15.63 ± 3.81 15.79 ± 3.99-0.750 0.453术后6个月94.29 ± 28.04*84.99 ± 29.22*5.983＜ 0.001一步法组（n = 876）二步法组（n = 532）t值P值术后6个月18.88 ± 6.11*17.35 ± 5.96*4.598＜ 0.001附加关注状况术前19.93 ± 5.16 20.65 ± 9.74-1.810 0.071术后6个月23.26 ± 5.91*21.89 ± 9.77*3.279 0.001术前80.67 ± 21.36 80.68 ± 26.35-0.008 0.994

2.3 比较两组患者术后并发症及复发率情况两组患者术后上肢水肿、皮下积液、切口感染、出血等发生率、总发生率及局部复发率差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症、局部复发率比较Tab.4 Comparison of postoperative complications and local recurrence rates between the two groups 例（%）

2.4 保留乳头乳晕的乳腺癌根治术患者应用不同重建手术预后的单因素分析根据复发情况分为复发组（n= 162）和非复发组（n= 1 246），发现复发组中年龄＞ 35 岁、浸润性非特殊型癌、未行内分泌治疗、未行放疗辅助治疗的比例明显高于非复发组（P＜ 0.05），见表5。

表5 影响保留乳头乳晕的乳腺癌根治术患者应用不同重建手术预后的单因素分析Tab.5 Univariate analysis of outcomes of different reconstructive surgeries in patients undergoing radical mastectomy with nipple areola preservation 例（%）

2.5 保留乳头乳晕的乳腺癌根治术患者应用不同重建手术预后的多因素logistic 回归分析以年龄、病理类型、内分泌治疗、放疗辅助治疗为自变量，以复发为因变量进行多因素logistic 回归分析，年龄＞ 35 岁、浸润性非特殊型癌、未行放疗辅助治疗是保留乳头乳晕的乳腺癌根治术患者复发的独立危险因素（P＜ 0.05），见表6、7。

表7 影响保留乳头乳晕的乳腺癌根治术患者术后复发的多因素Logistic 回归分析Tab.7 logistic regression analysis of factors influencing the prognosis of patients undergoing radical mastectomy with nipple and areola preservation

3 讨论

据不完全统计，中国女性乳腺癌的发病率在恶性肿瘤发病率中居于首位，且每年呈低龄化上升局势［9-10］。乳腺癌的发生机制尚不完全清楚，可能与生活方式、雌激素分泌等有关，严重威胁患者生命健康［11］。现阶段，在重视手术效果的同时，更注重微创化、美观的发展，避免切口瘢痕，减轻女性患者心理压力［12-13］。目前，自体组织和基于植入物等方式都是较为成熟的乳房重建方式，有学者研究显示［14-15］，乳房重建对乳腺癌术后患者幸福度、性健康程度具有积极影响，并且复发率较低，乳腺癌规范化治疗中乳房再造现已属于关键环节。

本研究得出相似结论，一步法组术后三个月乳房外观优良率及术后满意度均高于二步法组，一步法组并发症发生率及复发率低于二步法组，与李国明等学者［16］研究相符，其研究表明保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术并Ⅰ期假体重建术治疗早期乳腺癌有较好的安全性及美容效果。分析其机制可能为：乳房重建可以保证患者乳房完整，同时减轻患者心理压力，摆脱自卑心理，提高其自信心，有利于促进社交和家庭关系，提高患者生活质量，提示术后假体重建术一步法、二步法均有较好的安全性和可行性，从而两种重建术的疗效和满意度都相对较好，但是一步法是患者行乳腺癌手术时并行重建术，而二步法是患者行乳腺癌手术时，置入扩张器填充间隙，在放疗辅助治疗后行扩张器取出二期置换乳房再造，此期间患者经历乳房缺失的痛苦，易产生负性心理等不良情绪，并且行二步法患者分期较一步法患者群体总体比较较晚，淋巴结转移率高，因此一步法的美容效果及术后满意度高于二步法组、并发症发生率及复发率低于二步法组。此外，本研究中，一步法组患者的FACT-B 评分明显高于二步法组，与HANSON 等［17］学者结论：保留乳头乳晕的乳腺癌根治术合并重建术可有效提高患者的生存质量相符。其原因可能是，一步法的乳房外观的美容效果、术后满意度、术后并发及复发率情况均优于二步法组，减少了手术瘢痕，良好的体现患者的女性曲线美，达到良好的美容效果，增加患者自信，从而降低患者的负性心理，促进社交能力、夫妻关系、家庭关系和谐等，良好的心态同时可以利于康复，减少并发症和复发率，进而提高患者的生存质量。

本研究采用多因素logistic 回归模型分析发现，年龄＞ 35 岁、浸润性非特殊型癌、未行放疗辅助治疗是影响乳腺癌保留乳头乳晕的乳腺癌根治术患者应用重建手术复发的独立危险因素，其主要机制可能是，复发组＞ 35 岁患者仅有25%，样本量少，提示＞ 35 岁的乳腺癌患者的健康意识较差，且依从性差，不能及早就医治疗，使病情恶化复发；对于浸润性非特殊类型癌，直径越大、分期越晚，患者术后复发率与直径和分期具有显著相关性，直径越大、分期越高，复发率就越高，提示乳腺癌患者的组织学类型与患者预后有着密切关系，随着乳腺癌组织分化越差，复发的风险也随之增高；CHOU 等［18］对100 例行改良根治术的乳腺癌患者进行研究发现，扩张器取出前对患者试试放疗，可以缩小手术范围，降低根治性乳房切除术后局部或区域复发。而TOMASICCHIO 等［19］研究表明，患者年龄、肿瘤直径、肿瘤分期、淋巴结转移、分子分型存是影响乳腺癌患者术后复发的独立性危险因素。WU 等［20］指出，乳腺癌患者5 年生存率未存在显著差异可能与保乳术后放疗、化疗率存在差异有关。

综上所述，重建术一步法的疗效和满意度均高于二步法，同时一步法组患者的生存质量高于二步法组；年龄＞ 35 岁、浸润性非特殊型癌和未进行放疗辅助治疗是影响保留乳头乳晕的乳腺癌根治术患者应用重建手术后复发的独立危险因素。但本研究病例存在地域局限性，不能代表多数乳腺癌患者，后续还应增加其他区域乳腺癌患者，进一步完善研究方向，以探究保留乳头乳晕的乳腺癌根治术患者应用不同重建手术后复发的影响因素，为临床提供更有价值的参考。

【Author contributions】MENG Yao performed the experiments and wrote the article. LIU Zhao performed the experiments. ZHANG Jing revised the article. ZHAO Changxiao designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.