火针对膝关节骨关节炎血清白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子-α的影响及疗效观察

涂海涛 庄珣 庄礼兴 范正鹏 潘瑜

1广州中医药大学第一附属医院（广州 510405）；2重庆市中医院（重庆 400021）

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis， KOA）作为一种慢性、退行性、无菌性、炎性疾病，也被称为退行性膝关节病、增生性膝关节炎。本病的主要临床表现，以关节活动障碍、肿胀、肿痛，屈伸不利，甚至导致关节畸形，影响了日常活动，进而影响患者心理，明显降低了患者的生活质量和社会功能［1］。根据流行病学调查显示，在我国半数的KOA 主要发生在65 岁以上的人群，且年龄越大发病率越高，KOA严重困扰着中老年人的日常生活［2］，且本病的发病率随着老年人口的不断增加呈现越来越高的趋势［3］。本病的发生与遗传、外伤、过度劳累或年老退行性病变等有关［3］。目前临床对于KOA 的治疗多使用非甾体类消炎药、糖皮质激素类药物等，虽然有一定的缓解作用，但存在较多患者无法接受的不良反应。中医在治疗KOA 方面治法多样，多采用口服中药汤剂、针刺、推拿、艾灸等外治法，并取得不错的疗效。针灸目前已经在临床上被广泛运用，而火针结合了针与热两种疗法，其疏通经络、温经活血的作用更优，故临床上运用火针治疗KOA 时疗效很好。但目前大多数相关临床研究只采用疼痛评分量表（如VAS、WOMAC 等）来评估疗效，缺少客观的验证指标，缺乏客观性和可重复性。本研究旨在采用火针治疗KOA 并观察其临床疗效，同时采集患者血清以观察火针治疗对于KOA患者炎性细胞因子的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2021 年7 月至2022 年2 月就诊于广州中医药大学第一附属医院和重庆市中医院针灸科门诊的KOA 患者90 例，采用随机数字表法将90 例入选患者分为对照组45 例和观察组45 例。对照组45 例，其中男21 例、女24 例；年龄42 ～ 72 岁，病程2 ～ 22 个月。观察组45 例，其中男20 例、女25 例；年龄45 ～ 74 岁，病程3 ～ 24 个月。两组患者性别、年龄、病程、体质量指数（BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。研究经医院伦理委员会审核通过（批件号：K【2021】054，2021-Ky-24）。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of baseline data of two groups of cases ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of baseline data of two groups of cases ±s

组别例数女年龄（岁）病程（月）BMI（kg/m2）对照组观察组χ2/t值P值45 45性别（例）男21 20 0.045 0.832 24 25 62.45 ± 6.27 64.21 ± 3.21 1.676 0.017 14.78 ± 4.23 16.13 ± 2.42 1.858 0.066 24.52 ± 2.54 25.34 ± 3.32 1.316 0.192

1.2 诊断标准采用中华医学会风湿病学会发布的《骨关节炎诊断及治疗指南（2010 版）》中骨关节炎的诊断标准：（1）近1个月反复发作的膝关节疼痛；（2）年龄≥40 岁；（3）晨僵时间＜ 30 min；（4）有骨摩擦音；（5）X 线显示骨赘形成；（6）关节液检查符合关节炎。符合（1）（5）或（1）（3）（4）（6）或（1）（2）（3）（4）即可诊断KOA。

1.3 纳入标准（1）符合KOA 的上述诊断标准；（2）年龄＞ 40 岁且＜ 75 岁；（3）骨关节炎K-L 分级＜ Ⅲ级；（4）近1 周内未采取其他方法治疗本病；（5）视觉模拟评分（VAS）：2 ～ 6 分；（6）自愿配合本研究方案的实施。

1.4 排除标准（1）由其他炎症、结核、风湿性疾病引起的KOA；（2）膝关节存在严重畸形或患处无法进行火针治疗；（3）VAS 评分＞ 6 分，或疼痛剧烈需要使用非甾体消炎药、阿片类受体激动药及以上等级的镇痛药方能缓解者；（4）伴有严重的其他系统性疾病；（5）妊娠期或哺乳期妇女；（6）敏感体质或瘢痕体质；（7）患有精神性疾病无法进行正常交流。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗建议患者平时减少强度较大、姿势不正确的运动；减轻体质量，缓解体质量给膝关节带来的压力；注意膝部保暖。口服硫酸氨基葡萄糖（Rottapharm Ltd.，国药准字HJ20170108），每次2 粒，3 次/d，连续治疗4 周。

1.5.2 针刺治疗两组均选取阿是穴、梁丘、血海、足三里、内膝眼、犊鼻、阳陵泉作为治疗穴位。（1）观察组体位：患者取仰卧位，屈膝。用针：中粗火（0.8 mm × 50 mm）。操作：将火针放置于点燃的酒精灯火焰上，并将火针的前中段烧红后迅速刺入所选穴位中，并快速出针，出针后迅速用用消毒棉球按压针眼。进针深度：约0.5 ～ 1.5 cm，具体根据患者的体型来确定。嘱患者治疗后1 d 内尽量不洗澡，以免出现感染。若治疗后针孔有轻微的发红发痒，不需特殊处理。每周治疗3 次，隔日治疗1 次，治疗周期为4 周。（2）对照组体位：患者取仰卧位，屈膝。用针：一次性无菌针灸针（0.30 mm × 50 mm）。手法：运用平补平泻法，均匀提插捻转至得气即患者有酸胀感。时间：留针20 ～ 30 min，每周治疗3 次，隔日治疗1 次，治疗周期为4 周。为尽量确保治疗方案的一致性和安全性，本研究开始前进行专业培训。

1.6 疗效观察

1.6.1 观察指标（1）骨关节炎指数（WOMAC）量表［5］：患者的疼痛、僵硬等各方面的总得分越高表示病情越严重。（2）VAS 评分：量表分数最低为0 分最高为10 分，分数的高低与患者的疼痛成正比。（3）血清炎性细胞因子：清晨抽取患者空腹外周静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测两组样本中的TNF-α、IL-1β 的含量。以上指标分别于治疗前、治疗2 周后进行评定。

1.6.2 疗效评定标准参照《中国新药临床研究指导原则》：（1）有效率＞ 95%，症状消失，关节活动正常为痊愈；（2）70% ＜ 有效率 ＜ 95%，症状较前显著缓解，关节活动程度显著提高为显效；（3）30% ＜ 有效率 ＜ 70%，疼痛有所缓解，关节活动度轻度受限为有效；（4）有效率 ＜ 30%，临床症状无缓解为无效。

1.6.3 安全性评价在治疗期间记录两组患者针刺后是否出现过敏反应或晕针、弯针、断针或火针带来的烧烫伤、以及治疗后出现的出血、血肿、疼痛、感染等情况。

1.7 统计学方法将90 例患者的研究数据输入SPSS 22.0 软件进行统计分析。WOMAC 评分量表、VAS 量表采用独立样本t检验，用均数±标准差（±s）的格式描述；计数资料（临床疗效指标）用百分比（%）描述，选择χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 WOMAC 评分量表两组治疗前的WOMAC评分差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后两组的WOMAC 评分均明显降低（P＜ 0.01），且观察组评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后WOMAC 积分比较Tab.2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients before and after treatment ±s，分

表2 两组治疗前后WOMAC 积分比较Tab.2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients before and after treatment ±s，分

注：与观察组相比，aP ＜ 0.05；与治疗前相比，bP ＜ 0.01

组别例数t值P值对照组观察组t值P值45 45 WOMAC积分治疗前36.37 ± 4.18 38.03 ± 11.76 0.892 0.3747-4.599-6.806＜ 0.01＜ 0.01治疗后28.80 ± 10.22ab 24.45 ± 6.39b-2.421 0.0175

2.2 VAS 评分治疗前两组在VAS 评分上差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后两组的VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜ 0.01），且治疗后观察组VAS 评分较对照组降低，差异有统计学意义（P＜ 0.01），见表3。

表3 治疗前后对照组和观察组VAS 评分比较Tab.3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients before and after treatment ±s，分

表3 治疗前后对照组和观察组VAS 评分比较Tab.3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients before and after treatment ±s，分

注：与观察组相比，aP＜0.01；与治疗前相比，bP＜0.01

组别例数t值P值对照组观察组t值P值45 45 VAS评分治疗前5.40 ± 0.59 5.43 ± 0.52 0.256 0.798治疗后5.09 ± 0.47ab 3.55 ± 0.62b-13.278＜ 0.01-2.757-15.585＜ 0.01＜ 0.01

2.3 临床疗效两组的临床有效率，在治疗后观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组临床疗效情况的比较Tab.4 Comparison of clinical efficacy of two groups of patients例

2.4 血清炎性细胞因子两组患者血清TNF-α、IL-1β 水平比较，在治疗前差异均无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后两项指标在两组都较同组治疗前下调，差异有统计学意义（P＜ 0.01），而治疗后观察组的TNF-α、IL-1β 数值均低于对照组的TNF-α、IL-1β水平，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 治疗前后对照组和观察组血清炎性细胞因子含量比较Tab.5 Comparison of Serum inflammatory cytokine content between the two groups of patients before and after treatment ±s，pg/mL

表5 治疗前后对照组和观察组血清炎性细胞因子含量比较Tab.5 Comparison of Serum inflammatory cytokine content between the two groups of patients before and after treatment ±s，pg/mL

注：与观察组相比，aP ＜ 0.05；与治疗前相比，bP ＜ 0.01

组别例数对照组观察组t值P值45 45治疗前22.46 ± 2.25 22.38 ± 4.40-0.109 0.914 TNF-α治疗后17.57 ± 1.87ab 16.59 ± 2.21b-2.271 0.026 t值-11.212-7.888 P值＜ 0.01＜ 0.01治疗前48.84 ± 3.01 48.55 ± 5.07-0.330 0.742 IL-1β治疗后44.02 ± 6.52ab 41.64 ± 3.85b-2.109 0.038 t值-4.502-7.281 P值＜ 0.01＜ 0.01

2.5 安全性评价研究中，观察组和对照组所有患者，均未在治疗过程中出现断针、滞针、晕针等不良事件，反映本治疗安全性高。

3 讨论

KOA 的临床症状主要包括膝关节的酸痛、肿胀、僵硬，严重者会出现畸形。根据以上症状可归属于中医的“痹证”“膝痹”“骨痹”等范畴。该病的病理发病机制尚未明确，但有研究表明膝关节骨关节炎的发病可能与关节间隙狭窄、关节边缘骨质以及滑膜炎性增生等病理改变有关［6］。目前临床上多以非甾体抗炎药作为治疗膝关节骨关节炎的主要治疗方法，虽然非甾体抗炎药确有疗效，但长期服用此药可能具有肾脏毒性且易复发［7］，极大降低了患者的依从性和生活质量。《济生方》曰：“骨痹之为病……骨重不可举，不遂而痛且胀……”基于此，后世医家将KOA 的病理因素归为风、寒、湿邪，三邪阻遏肌肉气机运行，阻滞关节经脉血气流动，而发为骨痹。故治疗本病应以温经通络、活血散寒为主。

《黄帝内经》中首次有关于火针的记载，火针，又称为烧针、焠针，最初被用来治疗痹证，《灵柩·官针篇》中曾记载：“焠刺者，刺燔针则取痹也。”火针是针刺与热疗的结合，火针的热能通过针刺传递到穴位及周身从而发挥温经通络、活血散寒的作用。临床上在KOA 的治疗上已越来越多采用中医疗法包括火针在内。已有研究表明火针能够提高KOA 患者的关节功能并缓解肿胀、疼痛等临床症状，主要是通过火针刺激骨膜与周围组织毛细血管，提高病灶组织的局部温度，借助高温来促进组织液流动和循环吸收，减轻肿胀和局部炎症反应，达到活血化瘀的目［8-9］。治疗该病的取穴应遵循局部取穴为主、辨证取穴为辅的原则，主要包括梁丘、阿是穴、足三里、阳陵泉、内膝眼、血海、犊鼻。阿是穴为局部压痛点，一般随病而定，位于病灶局部，或压之出现酸、麻、重、胀、痛等感觉，或皮肤变化，或可触及条索、结节之处，可疏通局部瘀结的气血。梁丘穴为气血聚集之处，同时也是足阳明胃经的郄穴。脾胃互为表里，“肌痹不己，复感于邪，内舍于脾，”故梁丘穴对于胃经的气血具有疏通调节作用，且作为阳经的郄穴也可治疗急症疼痛。血海穴属于足太阴脾经，具有理血散风、化湿泻热的作用。足三里是众所周知的保健要穴，足阳明胃经的合穴，调理周边气血的同时可补益阳气、健运脾胃。犊鼻穴也称为外膝眼，为足阳明胃经腧穴，是治疗膝痛的主要穴位。由于犊鼻和内膝眼穴位于承受主要压力的髌韧带两侧，故两穴为选择频率最高的穴位。内膝眼为经外奇穴，火针点刺此穴具有通利关节、缓解疼痛的作用，临床经验表明针刺内膝眼时可透刺对侧膝眼。阳陵泉为足少阳胆经之合穴，八会穴之筋会，“痹在于骨则重……在于筋则屈不伸”，故此穴具有舒筋活络、缓解关节膝痛的作用。

越来越多关于KOA 的实验研究表明其发病与细胞因子有关，尤其是TNF-α、IL-1、IL-6 等与炎症相关的细胞因子，它们会诱导基质金属蛋白酶等破坏酶的产生，对软骨细胞造成严重的破坏作用，诱发或加剧KOA 的发生发展［10-13］。有实验表明火针治疗可通过显著降低血清中TNF-α、IL-1、IL-6 的含量进而减轻机体炎症反应，缓解疼痛等症状［14］。本研究结果显示，火针和普通针刺的治疗方式对于提高KOA 患者的WOMAC 评分、VAS评分和有效率都有明显效果，且火针各方面的治疗效果明显优于普通针刺，差异有统计学意义；两组血清TNF-α、IL-1β 指标经过治疗后都有所下降，且火针治疗效果更优，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。付渊博等［15］将WOMAC 量表作为主要疗效评价指标对比火针和毫针两种疗法对KOA 的治疗效果，结果显示火针缓解症状方面效果优于毫针，且两周后血清基质金属蛋白酶-3（MMP-3）、IL-1α含量升高。宋卫平［16］在应用毫火针治疗阳虚寒凝型KOA 时发现，火针组比对照组在WOMAC评分、VAS 评分方面治疗效果都显著更好。毫火针可补益阳气、增加循行经脉之气，对相应穴位进行物理（针刺）和化学（高温）双重刺激，可激活人体的免疫机能，改善血液和组织液循环流动，促进局部组织的修复和再生，对病灶产生良好的调节作用［17-18］。综上所述，火针对于缓解KOA 患者的疼痛症状，提高膝关节功能状态具有明显效果。通过对于血清炎性细胞因子观测结果表明与火针治疗KOA 关系密切。

有研究者对X 线平片、CT、MRI、高频超声以及新型检查手段如表面肌电图、激光多普勒血流成像、红外热成像、步态分析等在火针治疗KOA疗效观察方面的作用进行了综述［19］。本研究因经费有限，纳入的观察样本不足，观察周期较短等，且机制未明，故以后还需进一步大样本临床研究和更先进的辅助检查手段，以提供更为严谨的循证医学证据。还可通过进一步的基础研究，发现火针治疗KOA 的机制。

【Author contributions】ZHUANG Xun， ZHUANG Lixing and PAN Yu performed the case collection and acupuncture treatment operations； TU Haitao designed the study and wrote the manuscript； FAN Zhengpeng performed the ELISA specimen detection and statistical analysise. All authors read and approved the final manuscript as submitted.