心血管疾病老年共病患者出院准备服务的应用效果

王小霞 黄巧 彭闵 申铁梅

广东省老年医学研究所、南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院） 1老研所办公室，2综合一区，3综合三区，4护理部（广州 510080）

我国人口老龄化问题日趋严重，2021 年公布的第七次人口普查结果显示我国超过60 岁的老年人口已达2.64 亿，占全国总人口数的18.7%［1］。作为老年人最常见的一类型慢性疾病，心血管疾病的患病率也伴随人口老龄化程度的加深而不断升高［2-3］。研究表明，心血管疾病患者容易伴发其他慢性疾病进而出现共病状态，这类患者容易发生各种并发症，康复过程较慢，出院后仍存在各种的问题，因护理需求得不到满足易影响疾病的康复，甚至导致再次入院，给患者及家庭带来沉重的心理及经济负担，预后较差［4-5］。因此，关注心血管疾病老年共病患者，探究改善其院外照护及患者自我管理能力的新模式尤为迫切。出院准备服务作为一种新型照护模式在国外如美国、英国、日本等国家及我国台湾地区发展较为成熟且已被广泛应用［6-8］。近年来多项研究尝试将出院准备服务用于老年慢性病患者，收到良好的效果，保障老年患者顺利出院的同时提升了老年慢病患者的出院准备度和自我管理能力，有益于患者应对居家康复［9-11］。因此，我们将出院准备服务应用于我院老年医学研究所的心血管疾病老年共病患者，评价出院准备服务对改善患者家庭照护质量、提升患者自我管理能力的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用便利抽样的方法，于2022 年6-10 月，选择本院老年医学研究所住院的心血管疾病老年共病患者。心血管疾病的诊断均参照《中国心血管病预防指南》［12］中的标准，由2 名以上心血管内科医师结合患者的症状体征、既往史，以及心肌酶、肌钙蛋白、心电图、24 h 动态心电图、心电图运动负荷试验、超声心动图、冠脉造影等检查结果综合判断，涵盖了冠心病、心律失常、高血压等。本研究最终纳入97 例出院患者，其中观察组48 例，对照组49 例，总计97 例患者完整参与本研究；发放问卷97 份，回收97 份，有效回收率100%，研究经医院医学伦理委员会审批同意（伦理号：KY2023-126-01），入组患者均签署知情同意书。观察组中，男32 例，女16 例，中位年龄86 岁，对照组中，男30 例，女19 例，中位年龄85 岁。患者具体基本信息特征详见表1。两组间一般资料的差异无统计学意义（P＞ 0.05） 。

表1 队列患者基本信息特征Tab.1 Basic information characteristics of queue patients例

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组按照老年医学科常规护理和出院随访，包括：（1）入科宣教：介绍老年医学科住院相关制度、主管医师及责任护士，完成入院的初步评估；（2）专科常规护理：向患者讲解疾病相关的注意事项，观察患者病情变化，并对患者进行饮食、运动等指导；（3）出院指导：指导患者出院后饮食、作息、运动、药品使用方式、时间等及相关注意事项，告知患者复查时间；（4）出院后随访：出院后每月电访了解患者出院后生活状况及疾病转归情况，给予患者相关指导并提醒患者复查时间。

1.2.2 观察组观察组在对照组基础上，增加科室前期通过老年医学科出院准备服务循证方案构建小组构建的出院准备服务模式。老年医学科出院准备服务循证方案构建小组由科护士长、病区护长、老年医学科护士、老年医学科医师、心血管内科医师等16 人组成，其中老年专科护士6 名，高级职称医师2 名，中级职称医师3 名，项目小组成员均接受过系统的循证实践培训。通过召开专家论证会，根据JBI 的证据FAME 结构对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性分别进行评价，前期将现有的最佳证据整合到临床实践中构建老年医学科出院准备服务模式，具体内容如下。

1.2.2.1 组建老年MDT 团队团队成员包括老年医学科医师、心血管内科医师、老年医学专科护士，造口/伤口专科护士、糖尿病专科护士、静疗专科护士、ICU 专科护士、营养专科护士、精神心理专科护士、肿瘤专科护士、康复治疗师、营养师、药师等，团队成员职责明确，由老年医学科、心血管内科医师分析患者出院后可能存在的医疗问题后，由康复治疗师、营养师、药师针对患者出院后的饮食、作息、运动、用药等方面进行指导并制定计划，由各专科护士进行出院后疾病相关护理措施宣教并协助老年医学专科护士实施出院准备服务。

1.2.2.2 住院期间出院准备服务的实施（1）依据出院准备服务流程，在患者入院后对其进行初步评估，并筛查有延迟出院风险的患者或出院有持续照顾需求的患者，确定为出院准备服务的对象后由高级责任护士或专科护士在24 ～ 72 h 内进行更全面的评估，根据评估结果制定照护计划。（2）依据根据出院准备服务修订后的老年医学科护理指引，对患者包括意识状态、跌倒、听力及视力障碍、压疮、口腔问题、误吸、尿失禁、大便失禁、便秘、疼痛、睡眠障碍、营养、安全用药、活动、认知障碍、衰弱、谵妄等18 项护理问题对患者提供专业的护理和指导，对每天的护理内容、时间和频率等进行量化。（3）采用多种形式进行健康教育，一对一指导，根据患者的疾病情况派发不同病种的出院指引单张；制作宣教视频，生成二维码，患者及其照顾者可以通过床头宣教屏或用手机扫码观看。

1.2.2.3 出院后结构化随访参与项目的病区均根据自身专科特点制定结构化随访单。实行“三定”：定人：由责任护士负责患者出院后的电话随访；定时：出院后1 周内，出院后1 个月，出院后3个月进行电话随访；定内容：根据专科特点设置随访内容，包括自我管理情况、目前是否存在没被满足的需求、是否再次入院和入院原因等。

1.3 观察指标

1.3.1 出院准备度患者的出院准备度水平通过采用中国版出院准备度量表（Chinese version of Readiness for Hospital Discharge Scale， RHDS-C）进行评估［13］，量表涵盖了个人状态、适应能力和预期性支持共3 方面评价内容。

1.3.2 出院指导质量出院指导质量通过采用出院指导质量量表（Quality Of Discharge Teaching Scale，QDTS）进行评估［14］，量表涵盖了需要的内容、获得的内容、指导技巧及效果共3 方面评价内容。

1.3.3 自我管理能力出院后患者自我管理能力采用老年医学科自制的自我管理能力测评量表，量表内容涵盖了健康的生活方式、遵医嘱用药以及定期复查依从性共3 方面评价内容。得分越高提示患者自我管理能力越强。

1.3.4 出院后并发症率及非计划再住院率统计出院3 个月内，患者的并发症率。并发症率＝疾病相关并发症发生例数/总例数× 100%；以及患者的非计划再住院率。非计划再住院率＝非计划再住院例数/总例数× 100%。

1.4 统计学方法采用 SPSS 18.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心血管疾病老年共病患者出院准备度的比较分析观察组患者出院准备度各维度及总得分均较对照组升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 患者出院准备度得分比较Tab.2 Comparison of patients' discharge readiness scores ±s，分

表2 患者出院准备度得分比较Tab.2 Comparison of patients' discharge readiness scores ±s，分

组别观察组对照组t值P值例数48 49个人状态24.31 ± 7.41 18.18 ± 5.73 4.563＜ 0.001适应能力39.81 ± 15.19 34.26 ± 11.43 2.036 0.045预期性支持33.10 ± 10.82 27.89 ± 8.26 2.669 0.009总分97.22 ± 28.97 80.33 ± 22.93 3.187 0.008

2.2 两组心血管疾病老年共病患者出院指导质量的比较分析观察组患者出院指导质量各维度及总得分显著较高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 患者出院指导质量得分比较Tab.3 Comparison of patients' discharge guidance quality scores ±s，分

表3 患者出院指导质量得分比较Tab.3 Comparison of patients' discharge guidance quality scores ±s，分

组别观察组对照组t值P值例数48 49需要的内容51.10 ± 13.35 42.53 ± 11.49 3.391 0.001获得的内容50.06 ± 14.36 39.59 ± 12.54 3.827＜ 0.001指导技巧及效果101.29 ± 24.24 88.53 ± 21.48 2.745 0.007总分202.45 ± 40.85 170.65 ± 36.49 4.045＜0.001

2.3 两组心血管疾病老年共病患者出院后自我管理能力的比较分析观察组患者自我管理能力各维度及总得分对比对照组显著升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 患者自我管理能力得分比较Tab.3 Comparison of patients' self-management ability scores ±s，分

表4 患者自我管理能力得分比较Tab.3 Comparison of patients' self-management ability scores ±s，分

组别观察组对照组t值P值例数48 49生活方式42.63 ± 11.29 37.75 ± 9.02 2.354 0.021遵医嘱用药44.22 ± 13.62 37.37 ± 11.68 2.661 0.009复查依从性45.99 ± 14.25 40.12 ± 11.93 2.202 0.030总分132.84 ± 34.28 116.24 ± 29.43 2.561 0.012

2.4 两组心血管疾病老年共病患者出院后并发症率及非计划再住院率的比较分析观察组患者出院后疾病相关并发症发生率及非计划再住院率均较对照组降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

表5 患者出院后并发症率及非计划再住院率比较Tab.5 Comparison of the ratio of complication and unplanned readmission例（%）

3 讨论

随着人口老龄化的加剧，我国罹患心血管疾病的老年人数也在逐步提升［2，15］。心血管疾病老年患者共病状态的出现加重了其病情，增加了患者出现疾病相关并发症的风险，并延缓了患者康复过程［16-17］。更重要的是，在居家照护的过程中，由于患者及家属对疾病认知的缺乏以及共病状态下病情的复杂性，居家护理不当，非计划性再入院率显著升高［10，18］。因此，探寻有效可行的提升患者居家照护及自我管理能力的措施对于改善心血管疾病老年共病患者的生活质量尤为重要。在本研究中，我们针对住院的心血管疾病老年共病患者，采取出院准备服务模式理念，研究了出院准备服务的应用对于心血管疾病老年共病患者的效果。结果初步提示了针对性的出院准备服务实施有效提升了患者居家自我管理能力，降低疾病及相关并发症率及再住院率，为心血管疾病老年共病患者治疗依从性及生活质量改善提供了一种具有前景的护理模式。

本研究中，对心血管疾病老年共病患者采用不同的干预模式后，患者出院准备度及出院指导质量存在显著差异，采用针对性的出院准备服务模式对患者进行宣教及计划制定，显著提升了患者对自身状态及疾病的认识，并更好地适应了自身疾病状态，为患者提供了有效的心理准备，对出院后居家生活的信心有所提升［19-20］。此外，出院准备服务实施的模式对于其效果十分重要［21-22］，本研究中，我们通过构建多学科小组对患者的出院准备服务制定计划，这一方式可能是研究中出院准备服务取得预期效果的主要原因之一，然而其中各项措实施对于患者出院准备度及指导质量的影响以及进一步的改进措施尚需后续深入研究以提供更为充分的证据。

老年患者通常合并多种慢性疾病及老年综合征，且由于其文化程度参差不齐，自我护理能力差距较大，居家护理效果往往不佳［23-25］。本研究中，90 岁以上的老年患者占据比例超过40%，这一人群容易罹患认知障碍等精神疾病，因此以上问题更为突出。而在采取针对性的出院准备服务模式后，我们队列中患者自我管理能力的评分普遍提升，总得分较对照组显著提升，提示该措施的实行对于可能存在认知障碍的心血管疾病老年共病患者也能取得较好的效果。然而，该措施的实施是否对患者认知能力有所改善，有待进一步研究探明。

出院准备服务的开展对患者、医院、社会可实现三方共赢，对心血管疾病老年共病患者及家属可有效减少其出院前的焦虑与担心，出院后仍可得到持续性的照顾，减轻患者及家属经济与精神上的负担；对医院而言，可缩短患者的住院时间，增加医疗团队各专业人员间的合作，提升服务质量，提高患者及家属对医疗护理服务满意度；对社会而言，运用于患者的实质需求，使医疗及社会资源发挥最大的功效。因此，出院准备服务值得在心血管疾病老年共病患者中进行推广。

【Author contributions】WANG Xiaoxia conducted statistics and wrote the article. HUANG Qiao compiled the statistical results. PENG Min and HUANG Qiao evised the article.SHEN Tiemei designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.